胡建昆教授

余佩武教授

李國新教授

梁寒教授

胃腫瘤；  手術(shù)操作；  質(zhì)量控制；  共識；  外科；  腹腔鏡檢查

一、背景

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率位均居所有惡性腫瘤第3位，嚴(yán)重威脅國民健康^［1］。胃癌治療是以手術(shù)為核心的綜合治療，其中手術(shù)是胃癌治療的基石，手術(shù)質(zhì)量決定患者預(yù)后^［2?3］。近年來，腹腔鏡技術(shù)在胃癌外科領(lǐng)域得到持續(xù)發(fā)展和更大范圍的普及與推廣，完全腹腔鏡手術(shù)比例也在逐漸增高。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)操作難度更大，學(xué)習(xí)曲線更長，技術(shù)要求更高，不同地區(qū)和醫(yī)師之間仍存在技術(shù)差距及淋巴結(jié)清掃程度的差異^［4］。為進(jìn)一步規(guī)范腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床實踐，提高腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性及規(guī)范化水平，使腹腔鏡胃癌手術(shù)的操作同質(zhì)化，由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國腹腔鏡胃腸外科研究組牽頭于2017年聯(lián)合發(fā)布《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）》^［5］。該共識對腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個關(guān)鍵點均給出相關(guān)建議和推薦，包括術(shù)前應(yīng)對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)分期、評估手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)指征；術(shù)中應(yīng)遵循腫瘤外科基本原則，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃及合理消化道重建；術(shù)后應(yīng)建立質(zhì)量監(jiān)控體系和強(qiáng)調(diào)隨訪數(shù)據(jù)以不斷反饋及改善臨床實踐等。該共識的發(fā)布在外科界引起較大反響，達(dá)到規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù)質(zhì)量的既定目的，成為國內(nèi)學(xué)者規(guī)范化開展腹腔鏡胃癌手術(shù)的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)。近5年來，隨著《日本胃癌治療指南》淋巴結(jié)清掃范圍的變化、食管胃結(jié)合部外科治療的進(jìn)展及腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)高質(zhì)量研究結(jié)果的發(fā)表，有必要對《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）》進(jìn)行更新。

二、方法

《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2022版）》（以下簡稱共識）由中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院、中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國腹腔鏡胃腸外科研究組共同牽頭，組建共識專家組，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，并形成草案。本共識中每項陳述和推薦均由≥3位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜铱偨Y(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)，并將結(jié)論提供給專家組；由60位專家組成專家組并形成共識草案。本共識按照Delphi方法進(jìn)行2輪匿名投票后產(chǎn)生推薦意見，并附專家組贊同率以及相應(yīng)評論說明理由和證據(jù)水平。在第1輪投票后進(jìn)行專家組全體成員討論，對共識內(nèi)容中存在分歧和爭議的部分提出討論及修訂，于2021年12月16日再進(jìn)行第2輪投票得出最終專家組贊同率，2022年3月完成專家組全體成員的最終通訊評審及認(rèn)可，形成終稿。

本共識參考文獻(xiàn)中回顧性臨床研究、前瞻性臨床研究及Meta分析均通過檢索PubMed數(shù)據(jù)庫獲得。此外，美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第8版腫瘤TNM分期^［6］、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌指南（2021版.V2）^［7］、日本胃癌治療指南（第4版、第5版、第6版）^［8?10］、《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》^［11］《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（20l7版）》^［5］《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》^［12］《胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識》^［13］《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識及手術(shù)操作指南（2018版）》^［14］《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）》^［15］《Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識（2019版）》^［16］《胃癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識（2020版）》^［17］等納入共識作為參考依據(jù)。證據(jù)級別和推薦強(qiáng)度分級采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）系統(tǒng)，將證據(jù)級別分為高質(zhì)量證據(jù)（進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度）；中質(zhì)量證據(jù)（進(jìn)一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果）；低質(zhì)量證據(jù)（進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變）；極低質(zhì)量證據(jù)（任何療效評估結(jié)果都很不確定）。將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦（明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利）和弱推薦（利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)）^［18?19］。

三、術(shù)前質(zhì)量控制

（一）術(shù)前分期

推薦意見1：胃癌治療策略的制訂依賴于腫瘤TNM分期。因此，術(shù)前對腫瘤進(jìn)行精確的臨床分期有助于選擇正確治療手段及手術(shù)方式。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：100.0%）

胃癌治療策略制訂依賴于腫瘤TNM分期。因此，術(shù)前對腫瘤進(jìn)行精確臨床分期有助于選擇正確治療策略及手術(shù)方式。應(yīng)該結(jié)合病史詢問、體格檢查（包括營養(yǎng)狀況評估），胃鏡或超聲胃鏡、CT、MRI、診斷性腹腔鏡探查等檢查方法綜合判斷腫瘤位置、范圍、分期，制訂下一步手術(shù)、新輔助治療或姑息治療的方案。鑒于各類檢查的靈敏度及特異度、可獲得性及便利性等因素，推薦常規(guī)行腹盆腔增強(qiáng)低張CT檢查三維重建［術(shù)前需飲水約1 000 mL或服用產(chǎn)氣粉使胃擴(kuò)張以便對腫瘤浸潤深度的臨床分期（cT分期）進(jìn)行判斷］。超聲胃鏡檢查提倡在有實施條件的醫(yī)療單位開展，有助于判斷患者cT分期；尤其對于cT分期偏早（cT1期及cT2期）的患者，超聲胃鏡檢查對于浸潤深度判斷的靈敏度及特異度均較高^［20］。因此，對于擬行內(nèi)鏡治療的患者應(yīng)常規(guī)行超聲胃鏡檢查。超聲胃鏡檢查對臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期（cN分期）的判斷通常局限于胃周明顯腫大的淋巴結(jié)，其準(zhǔn)確性不如CT檢查。MRI及肝臟超聲造影檢查有助于鑒別肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)。對于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，定性困難或多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時可考慮選擇PET/CT檢查。腹腔鏡探查腫瘤分期是目前指南推薦的檢查之一^［7］。其對腹膜種植具有較高的靈敏度及特異度，推薦對于局部晚期患者，尤其對懷疑腹膜種植患者行腹腔鏡探查。

（二）腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

推薦意見2：對于早癌及局部進(jìn)展期癌，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效不劣于開腹手術(shù)。胃腫瘤浸潤深度≤cT4a期，并可達(dá)到根治性胃切除+D₂淋巴結(jié)清掃應(yīng)作為腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：96.2%）

隨著日本JCOG0912^［21］、韓國KLASS?1^［22］等高質(zhì)量研究證據(jù)的不斷充實，第4版日本胃癌治療指南已將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)作為術(shù)前臨床分期Ⅰ期胃癌患者的常規(guī)性治療手段之一^［8］。對于進(jìn)展期胃癌進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，中國CLASS?01^［23?24］及韓國KLASS?2^［25］研究結(jié)果證實對于遠(yuǎn)端胃惡性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的安全性和相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)遠(yuǎn)期預(yù)后。該研究成果也被NCCN胃癌指南（2021版.V2）采納^［7］。此外，中國CLASS?02^［26］、韓國KLASS?3^［27］及日本JCOG1401^［28］研究結(jié)果證實早期胃癌行腹腔鏡全胃切除術(shù)及腹腔鏡近端胃切除術(shù)的安全性和可行性。我國胃癌以進(jìn)展期為主，早期胃癌比例較低。結(jié)合我國目前腹腔鏡胃癌手術(shù)的國情及目前已獲得的研究結(jié)果，參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會在2016年發(fā)布的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》^［11］，以及《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）》^［5］中規(guī)定的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證，限定腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證：（1）胃癌腫瘤浸潤深度≤cT4a期，并可完成D₂淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）胃癌術(shù)前分期為cⅠ、cⅡ、cⅢ期。

基于RESOLVE研究的結(jié)果^［29］，圍手術(shù)期SOX方案化療較術(shù)后輔助化療可提高3年無病生存率。因此，2021年版的中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）胃癌診療指南針對適宜手術(shù)的Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0期）患者，將“新輔助化療+胃癌D₂根治術(shù)+輔助化療”從Ⅱ級推薦改為Ⅰ級推薦^［30］。直接進(jìn)行“腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)+輔助化療”為Ⅱ級推薦。至于新輔助化療后是否適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，尚需更多研究結(jié)果驗證。

手術(shù)禁忌證：（1）不能耐受氣腹或無法建立氣腹。（2）腹腔內(nèi)廣泛粘連難以在腹腔鏡下顯露操作。（3）腫瘤廣泛浸潤周圍組織或有腫大融合淋巴結(jié)。（4）胃癌急診手術(shù)（如上消化道大出血）。（5）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)。（6）凝血功能障礙。（7）妊娠期。

（三）腹腔鏡胃癌手術(shù)類型

推薦意見3：根據(jù)患者腫瘤位置及臨床分期，術(shù)者及團(tuán)隊技術(shù)水平、手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)習(xí)慣及醫(yī)院條件綜合選擇手術(shù)方式。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：100.0%）

目前腹腔鏡胃癌手術(shù)類型包括：（1）全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（包括遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃和保留幽門胃切除術(shù)）。（2）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（腹腔鏡完成游離后小切口輔助完成消化道重建）。（3）手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的情況（包括全身情況和腫瘤情況），術(shù)者習(xí)慣、經(jīng)驗和醫(yī)院實施條件決定。

（四）術(shù)前風(fēng)險評估

推薦意見4：術(shù)前風(fēng)險評估包括對手術(shù)耐受性評估及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)判，以制訂合適的治療策略及手術(shù)方案，提醒術(shù)者在術(shù)中遵循損傷控制原則。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：98.1%）

目前對腹腔鏡胃癌手術(shù)并沒有統(tǒng)一的風(fēng)險評估工具或模型，各醫(yī)療單位可結(jié)合自身實際條件，制訂適合區(qū)域人群的風(fēng)險評估體系；其中對年齡≥80歲、BMI≥25 kg/m²、第1秒用力呼出量（forced expira?tory volume in one second，F(xiàn)EV1）/預(yù)計值≤50%或FEV1占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）≤60%、心臟射血分?jǐn)?shù)≤50%、具有高血栓風(fēng)險等患者的風(fēng)險評估應(yīng)特別重視^［31?33］。多項研究結(jié)果顯示：高齡、BMI≥25 kg/m²、有合并疾病、肌少癥、術(shù)前分期為cⅢ期是影響腹腔鏡胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素^［33?35］。Charlson指數(shù)、E?PASS評分系統(tǒng)及老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)在預(yù)測胃腫瘤術(shù)后并發(fā)癥方面有一定參考價值^［35?37］。同時，應(yīng)給予患者停止吸煙的建議及圍手術(shù)期用藥指導(dǎo)。

（五）人員資質(zhì)評估

推薦意見5：建議擔(dān)任腹腔鏡胃癌手術(shù)的主刀醫(yī)師應(yīng)具備50例開腹胃癌手術(shù)主刀及50例腹腔鏡胃癌手術(shù)一助的經(jīng)歷。（證據(jù)等級：中，推薦級別：弱推薦，專家贊同率：65.4%）

腹腔鏡胃癌手術(shù)需要較高的操作技巧，鑒于腹腔鏡胃癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，50例才能達(dá)到較熟練程度^［38］。作為腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量控制的一環(huán)，建議擔(dān)任腹腔鏡胃癌手術(shù)的主刀醫(yī)師應(yīng)具備50例開腹胃癌手術(shù)主刀及50例腹腔鏡胃癌手術(shù)第一助手的經(jīng)歷。

四、術(shù)中質(zhì)量控制

術(shù)中質(zhì)量控制重點在于進(jìn)行規(guī)范化手術(shù)。腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅應(yīng)遵循腫瘤外科無瘤原則，包括氣腹壓控制，Trocar port種植的預(yù)防（控制氣腹壓力、氣腹完全解除后再拔除Trocar），無瘤原則，en bloc切除（整體切除），腹腔脫落腫瘤細(xì)胞的消滅等；亦應(yīng)遵循胃癌手術(shù)原則：合理切除原發(fā)灶及淋巴結(jié)清掃，關(guān)注消化道重建的安全性、合理性。

（一）患者體位、氣腹壓力和Trocar位置

推薦意見6：適時調(diào)整體位，控制合適氣腹壓，Trocar放置位置和大小根據(jù)患者體型、腫瘤位置和術(shù)者操作習(xí)慣決定。（證據(jù)等級：中，推薦級別：弱推薦，專家贊同率：86.5%）

取頭高足低兩腿分開位，CO₂氣腹壓力為12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣腹流量≥20 L/min，通常采用5孔法，主刀醫(yī)師站位可依習(xí)慣及患者體型、手術(shù)類型等決定。

（二）中轉(zhuǎn)開腹指征

推薦意見7：是否中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況決定。（證據(jù)等級：中，推薦級別：弱推薦，專家贊同率：94.2%）

中轉(zhuǎn)開腹的指征：（1）出血難以控制。（2）侵犯鄰近器官或血管致手術(shù)困難。（3）術(shù)中難以耐受氣腹。（4）術(shù)中誤傷其他器官，處理困難。（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重。（6）主刀醫(yī)師遇到不可預(yù)測的問題認(rèn)為有必要中轉(zhuǎn)開腹。

（三）腹腔鏡探查及脫落細(xì)胞學(xué)檢查

推薦意見8：術(shù)中應(yīng)充分探查腹腔內(nèi)有無種植結(jié)節(jié)及腹水，建議常規(guī)行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：65.4%）

應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)有無腹水，膈頂、結(jié)腸旁溝、壁腹膜、盆底、網(wǎng)膜、腸系膜等表面有無種植結(jié)節(jié)，如有結(jié)節(jié)需行快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查。探查肝臟表面、雙側(cè)卵巢（女性）有無轉(zhuǎn)移灶；評估原發(fā)腫瘤情況及周圍淋巴結(jié)腫大情況。必要時可調(diào)整體位以便徹底探查。

建議常規(guī)行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查。對于腹水≥200 mL者可于盆底直接收集腹水行脫落細(xì)胞學(xué)檢查；對于無腹水或腹水<200 mL者則以500 mL溫?zé)?.9%氯化鈉溶液依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)膜和盆底進(jìn)行腹腔灌洗（盡量避免直接沖洗原發(fā)病灶），然后于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下和盆底收集≥100 mL灌洗液行細(xì)胞學(xué)檢查^［39］。

（四）合理切除原發(fā)灶

推薦意見9：以根治為目的的手術(shù)，應(yīng)保證切緣安全，并以此來選擇胃切除的范圍。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：100.0%）

合理切除原發(fā)灶主要涉及切緣距腫瘤的距離及胃切除范圍選擇。以根治為目的的手術(shù)，應(yīng)保證切緣安全。推薦在離斷胃以前，采用術(shù)中胃鏡檢查以確定切緣距離，尤其擬行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)而腫瘤漿膜面未受累，腫瘤定位不確切時。對于cT1期及cT2期的腫瘤可考慮保留大網(wǎng)膜，距離胃網(wǎng)膜弓外3 cm離斷胃結(jié)腸韌帶即可，但需注意其血供，避免留存大片壞死組織；對于cT3期及cT4期的腫瘤，目前尚沒有明確數(shù)據(jù)證明保留大網(wǎng)膜的非劣效性，建議切除大網(wǎng)膜^［9］。關(guān)于網(wǎng)膜囊切除的問題，日本JCOG1001研究結(jié)果顯示：網(wǎng)膜囊切除并不能提高患者的遠(yuǎn)期生存，故目前不應(yīng)該常規(guī)開展^［40］。

1.切緣距腫瘤的距離

T1期腫瘤：切緣距腫瘤距離≥2 cm；對于腫瘤邊界不清楚的患者，術(shù)前胃鏡下采用內(nèi)鏡夾或納米炭、吲哚菁綠等標(biāo)記，或聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查有助于確定切緣距離。

T2期以上腫瘤：術(shù)中要確保局限性腫瘤（Borrmann Ⅰ型及Ⅱ型）遠(yuǎn)近端切緣≥3 cm、非局限性腫瘤（Borrmann Ⅲ型及Ⅳ型）遠(yuǎn)近端切緣≥5 cm。

切緣距離不滿足上述要求時：要對腫瘤側(cè)斷端全層行快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查確認(rèn)是否腫瘤殘留。

食管及十二指腸受累的患者：對于十二指腸切緣距離不作硬性規(guī)定，食管切緣距離建議≥2 cm，原則上應(yīng)保證切緣快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查結(jié)果陰性。

2.胃切除范圍的選擇

日本胃癌治療指南規(guī)定對于臨床分期T2~T4a期或淋巴結(jié)陽性的患者，遠(yuǎn)端胃大部切除及全胃切除是標(biāo)準(zhǔn)胃癌外科手術(shù)方式^［9］。

遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：凡能滿足上述近切緣要求的胃中下部腫瘤，均可考慮行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

全胃切除術(shù)：（1）胃上部或食管胃結(jié)合部癌（Siewert Ⅲ型及部分Ⅱ型）。（2）胃體癌，行近端胃切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)均無法達(dá)到安全切緣。（3）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可切除原發(fā)腫瘤，但已明確第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃大彎胃體部T2期及以上腫瘤需行全胃切除+脾切除術(shù)或保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。（4）因胰腺浸潤而行胰腺聯(lián)合切除術(shù)的胃體腫瘤需行全胃切除術(shù)。

近端胃大部切除術(shù)：（1）胃上部早期癌且保留>1/2胃。（2）食管胃結(jié)合部口側(cè)的腫瘤（Siewert Ⅰ型及部分Ⅱ型），可考慮行食管下段切除及近端胃大部切除術(shù)。

保留幽門的胃切除術(shù)：胃中部cT1N0期腫瘤，遠(yuǎn)側(cè)邊緣距離幽門>4 cm。

局部切除及胃段切除術(shù)：前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)中或可采用，但仍屬研究性治療手段。

（五）淋巴結(jié)規(guī)范清掃

推薦意見10：需按腫瘤位置及手術(shù)切除范圍行淋巴結(jié)清掃術(shù)。D₂淋巴結(jié)清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)重要操作，淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)≥15枚，最好≥30枚；對符合條件的早期胃癌，可適當(dāng)縮小淋巴結(jié)清掃范圍。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：96.2%）

1.淋巴結(jié)清掃范圍

淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)胃切除范圍而定，目前推薦進(jìn)行保留血管鞘的脈絡(luò)化清掃，無需打開血管鞘進(jìn)行鞘內(nèi)清掃。

全胃切除：（1）D₁淋巴結(jié)清掃包括第1~7組淋巴結(jié)；如食管受累包括第110組淋巴結(jié)。（2）D₁₊淋巴結(jié)清掃包括D₁₊第8a、9、11p組淋巴結(jié)；如食管受累包括第110組淋巴結(jié)。（3）D₂淋巴結(jié)清掃包括D₁₊第8a、9、11p、11d、12a、±10組淋巴結(jié)；如食管受累包括第19、20、110及111組淋巴結(jié)。

遠(yuǎn)端胃切除：（1）D₁淋巴結(jié)清掃包括第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋巴結(jié)。（2）D₁₊淋巴結(jié)清掃包括D₁₊第8a、9組淋巴結(jié)。（3）D₂淋巴結(jié)清掃包括D₁+第8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。

近端胃切除：（1）D₁淋巴結(jié)清掃包括第1、2、3、4sa、4sb、7組淋巴結(jié)。（2）D₁₊淋巴結(jié)清掃包括D₁+第8a、9、11p組淋巴結(jié)；如食管受累包括第110組淋巴結(jié)。

與第4版日本胃癌治療指南比較，第5版日本胃癌治療指南規(guī)定全胃切除D₂淋巴結(jié)清掃不再包括脾門淋巴結(jié)清掃^［8?9］。NCCN胃癌指南（2021版.V2）也從D₂淋巴結(jié)清掃范圍中移除脾門淋巴結(jié)^［7］。上述指南變動主要基于日本JCOG0110研究結(jié)果。該研究比較聯(lián)合脾臟切除與否對進(jìn)展期小彎側(cè)胃上部癌全胃切除患者生存的影響，結(jié)果顯示保脾組與切脾組患者生存比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義^［41］。由于該項研究中保脾組為選擇性的脾門淋巴結(jié)清掃，而切脾組均清掃脾門淋巴結(jié)，兩組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，日本學(xué)者認(rèn)為對于腫瘤位于胃小彎側(cè)的胃上部癌可以不清掃脾門淋巴結(jié)。但日本胃癌分期偏早，該研究納入T1期和T2期的患者比例>1/2。我國以進(jìn)展期胃癌為主，脾門淋巴結(jié)在中上1/3胃癌中具有較高的轉(zhuǎn)移率。同時，回顧性病例匹配研究結(jié)果顯示：脾門淋巴結(jié)清掃能給患者帶來生存獲益^［42］。因此，雖然清掃脾門淋巴結(jié)證據(jù)級別較低，但結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)，仍建議在更高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)表以前針對分期較晚的患者，在腹腔鏡胃手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位進(jìn)行全胃切除時開展保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃。對于胃大彎側(cè)腫瘤，應(yīng)行保留脾臟或切除脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍

cT1aN0期的患者或腫瘤長徑≤1.5 cm、分化型cT1bN0期患者可行D₁淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于其他cT1bN0期患者應(yīng)行D₁+第8a、9組淋巴結(jié)清掃術(shù)（如為全胃尚需清掃第11p組淋巴結(jié)）；對于cT1N+M0期及cT2~4N0/+M0期患者應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)D₂淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3.食管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)清掃

根據(jù)《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）》^［15］、《Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識（2019版）》^［16］，胸腹腔鏡聯(lián)合入路可在Siewert Ⅰ、Ⅱ型中選擇性開展。腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌切除術(shù)目前缺少高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支持，以在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位基于臨床研究開展為宜。關(guān)于手術(shù)入路及胃切除范圍的推薦具體可參照上述2項共識^［15?16］。

多項關(guān)于食管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究結(jié)果顯示：腫瘤侵犯食管長度直接影響縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移^［43］。當(dāng)食管浸潤長度>4 cm時，中、上縱隔淋巴結(jié)受累及明顯增加。因此，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，Siewert Ⅰ型以及食管浸潤長度>4 cm的Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌須行上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；食管浸潤長度為2.1~4.0 cm的Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌由于下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加須行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（至少需清掃第110組淋巴結(jié)）；食管浸潤長度為≤2.0 cm的Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，可以不行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)^［10］。食管胃結(jié)合部癌根據(jù)食管浸潤長度的淋巴結(jié)清掃范圍見圖1。清掃下縱隔淋巴結(jié)時建議清掃下縱隔食管旁淋巴結(jié)（第110組），選擇性清掃膈肌上淋巴結(jié)（第111組）和后縱隔淋巴結(jié)（第112組）。第19組及20組建議常規(guī)清掃。除清掃胸部淋巴結(jié)以外，還應(yīng)徹底清掃腹區(qū)淋巴結(jié)。Siewert Ⅰ型應(yīng)徹底清掃賁門旁淋巴結(jié)、胃左動脈淋巴結(jié)、肝總動脈淋巴結(jié)、脾動脈淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)；Siewert Ⅱ型行近端胃大部切除術(shù)時需聯(lián)合行D₁/D₁₊淋巴結(jié)清掃術(shù)；Siewert Ⅱ、Ⅲ型行全胃切除術(shù)時需聯(lián)合行D₂淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4.各組淋巴結(jié)的界限及清掃標(biāo)準(zhǔn)

各組淋巴結(jié)界限及清掃標(biāo)準(zhǔn)詳見表1，圖2^［44?46］。

（六）消化道重建

推薦意見11：應(yīng)結(jié)合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的范圍、手術(shù)硬件條件、患者經(jīng)濟(jì)水平及手術(shù)團(tuán)隊操作技術(shù)水平與習(xí)慣等，選擇合理的消化道重建方式。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：96.2%）

胃切除術(shù)后消化道重建手術(shù)方式及其改良手術(shù)方式眾多。然而到目前為止并沒有完美的重建手術(shù)方式，尚未形成共識，但無論何種吻合，均應(yīng)遵循“上要空、下要通、口要正、無張力、血運(yùn)豐”的原則。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后常用Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、Roux?en?Y吻合、Billroth Ⅱ式+Braun吻合及Uncut Roux?en?Y吻合；全胃切除術(shù)后常用食管?空腸Roux?en?Y吻合或食管?空腸儲袋Roux?en?Y吻合；近端胃大部切除術(shù)后常用雙通道重建（間置空腸）和食管?殘胃吻合（管胃、雙肌瓣及SOFY法等）2大類。具體操作時應(yīng)結(jié)合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的范圍、手術(shù)硬件條件、患者經(jīng)濟(jì)水平及手術(shù)團(tuán)隊操作技術(shù)水平與習(xí)慣等，可參考《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》^［12］、《胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識》^［13］及《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識及手術(shù)操作指南（2018版）》^［14］選擇合理消化道重建方式。腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建與開腹手術(shù)比較有其自身的特點，在吻合時需注意：

1.腹腔鏡輔助手術(shù)及手輔助腹腔鏡手術(shù)

（1）對于選擇不同重建方式時，切口的高低略有差異，若為Billroth Ⅰ式吻合則輔助小切口可相對偏劍突側(cè)，若為Roux?en?Y吻合則可向相對偏肚臍側(cè)調(diào)整。（2）在切開腹膜前需經(jīng)Trocar排氣。（3）輔助小切口導(dǎo)致技術(shù)靈活性受到限制，需要在腹腔鏡下充分完成游離和清掃。（4）輔助小切口對結(jié)腸下區(qū)的顯露存在缺陷，因此，在Billroth Ⅱ式、Roux?en?Y吻合及其改良手術(shù)方式的吻合中應(yīng)特別注意空腸系膜方向和近遠(yuǎn)端關(guān)系。（5）盡管視野狹小、操作空間有限，但依然要求消化道重建在直視下完成，避免盲目操作帶來的誤損傷或者釘合不確切。

2.全腹腔鏡手術(shù)

（1）由于全腹腔鏡手術(shù)完全缺乏觸覺反饋，因此對切緣距離的判定有時較困難，必要時需結(jié)合術(shù)前內(nèi)鏡夾或染料標(biāo)記，術(shù)中X線片或術(shù)中胃鏡等檢查手段確定滿意切緣。（2）由于觸覺缺失，對吻合口間的張力判斷有時會產(chǎn)生偏差，造成術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，尤其在Billroth Ⅰ式吻合與食管-空腸吻合時需特別注意。（3）如采用腔內(nèi)吻合器關(guān)閉共同開口，如組織釘合過多可能導(dǎo)致消化道狹窄；此外在用腔內(nèi)吻合器關(guān)閉食管-空腸吻合后的共同開口時（尤其注意吻合平面偏高時），限于吻合器的角度問題，易出現(xiàn)操作困難^［47］。（4）在選擇吻合部位時，需充分考慮切緣血供和吻合張力；含小腸的吻合口應(yīng)避免將腸系膜釘入吻合口中。（5）由于直線型腔內(nèi)吻合器需要保留較長的食管下段以便于吻合，因此，對于食管受累平面較高患者，應(yīng)注意選擇合適的吻合器械。

五、術(shù)后質(zhì)量控制

（一）切除標(biāo)本的大體評估及淋巴結(jié)分組送檢

推薦意見12：切除的大體標(biāo)本應(yīng)遵循《日本胃癌處理規(guī)約》進(jìn)行肉眼評估及分型，并且對離體標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)的分組剔撿及送檢。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：88.5%）

建議根據(jù)日本胃癌規(guī)約對切除的大體標(biāo)本進(jìn)行肉眼評估及分型^［45］。標(biāo)本離體后首先進(jìn)行標(biāo)本測量，推薦對離體標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)的分組剔撿及送檢，并標(biāo)明淋巴結(jié)分檢的個數(shù)，建議由外科醫(yī)師完成此部分工作。詳情可參照《胃癌根治術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化外科處理中國專家共識（2021版）》對切除的大體標(biāo)本及淋巴結(jié)進(jìn)行處理^［48］。推薦對每例患者的標(biāo)本信息及淋巴結(jié)分檢情況進(jìn)行收集、整理，以便于定期分析平均清掃淋巴結(jié)的數(shù)目達(dá)到促進(jìn)淋巴結(jié)清掃、分檢及手術(shù)質(zhì)量的目的。

（二）并發(fā)癥的評估

推薦意見13：術(shù)后應(yīng)如實記錄并分析圍手術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥及原因、并發(fā)癥的分級、處理及轉(zhuǎn)歸等，不定期總結(jié)及反饋，持續(xù)提高腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：98.1%）

并發(fā)癥是腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量控制的另一核心。術(shù)后應(yīng)如實記錄并分析圍手術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥及其原因、并發(fā)癥的分級（可參考Clavien?Dindo并發(fā)癥分級）^［49］、處理及轉(zhuǎn)歸等，不定期總結(jié)及反饋，持續(xù)提高腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。推薦遵循《中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家共識（2018版）》對并發(fā)癥進(jìn)行登記^［50］。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，目前腹腔鏡胃癌手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約為20%，外科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，病死率<1%^{［23，51?52］}。

（三）手術(shù)質(zhì)量的監(jiān)控

推薦意見14：建議常規(guī)留存手術(shù)錄像及術(shù)中圖片并及時復(fù)習(xí)，推薦根據(jù)日本胃癌處理規(guī)約及AJCC胃癌TNM分期的要求來規(guī)范術(shù)后的病理學(xué)檢查報告，并以此來評估手術(shù)質(zhì)量。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：94.2%）

建議常規(guī)留存手術(shù)錄像及術(shù)中圖片并及時復(fù)習(xí)，圖片應(yīng)包括胃網(wǎng)膜左血管離斷處、幽門上/下區(qū)域（顯露門靜脈）胰腺上緣右側(cè)、胰腺上緣左側(cè)、賁門左/右側(cè)（包括胃小彎及裂孔區(qū)域），必要時包括胰尾及脾門區(qū)域，以評估腹腔鏡胃癌手術(shù)的規(guī)范性及根治性，方便查找問題及時改進(jìn)。

應(yīng)根據(jù)日本胃癌處理規(guī)約及AJCC胃癌TNM分期的要求來規(guī)范術(shù)后組織病理學(xué)檢查報告，并以此評估手術(shù)質(zhì)量。NCCN胃癌指南（2021版.V2）推薦送檢>15枚淋巴結(jié)^［7］，第8版AJCC胃癌TNM分期推薦送檢>30枚^［6］。

（四）術(shù)后隨訪

推薦意見15：術(shù)后應(yīng)規(guī)律定期隨訪，從而用于手術(shù)質(zhì)量的遠(yuǎn)期效果反饋，促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量的改進(jìn)，最終達(dá)到提高患者生命質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的目的。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強(qiáng)推薦，專家贊同率：96.2%）

規(guī)律、高質(zhì)量定期隨訪有助于收集并分析真實生存結(jié)果，從而用于手術(shù)質(zhì)量的遠(yuǎn)期效果反饋，促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)，最終達(dá)到提高患者生命質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的目的。隨訪項目包括：問診、體格檢查、體質(zhì)量、腫瘤標(biāo)志物、胸部X線片檢查、腹盆腔增強(qiáng)CT檢查、胃鏡檢查、血清鐵、維生素B12、葉酸、尿素呼氣試驗等。胃癌患者術(shù)后隨訪策略見表2。

六、結(jié)語

建立并完善腹腔鏡胃癌根治術(shù)的質(zhì)量控制體系及標(biāo)準(zhǔn)，有助于改善患者的預(yù)后，促進(jìn)腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展，最終提高我國胃癌外科的治療水平。然而，建立腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)質(zhì)量控制體系并非一蹴而就，仍需在今后工作中不斷修訂及完善。

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