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中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會 中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康復外科專業(yè)委員會 通信作者：江志偉 石漢平 楊樺
?《中華消化外科雜志》2019年10月第18卷第10期 897-902頁江蘇省中醫(yī)院普通外科，南京 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院胃腸外科 陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院普通外科，重慶 加速康復外科；圍術期；營養(yǎng)支持；共識 加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通過應用一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化圍術期處理措施，減少手術患者圍術期心理和生理的應激反應，從而達到快速康復的目的［1-5］。ERAS的核心機制之一是腸功能的快速恢復，其圍術期營養(yǎng)支持需圍繞減輕手術應激反應、緩解術后腸麻痹開展，以此促進手術患者術后快速康復［6］。營養(yǎng)不良是導致患者術后預后不良的獨立危險因素［7-8］。圍術期營養(yǎng)支持可以改善外科臨床結局，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。術后營養(yǎng)支持對維持術后處于分解代謝為主要階段患者的營養(yǎng)狀況至關重要。術后盡早足量的口服營養(yǎng)符合ERAS理念要求［9］。有研究結果顯示：在應用ERAS方案的結直腸腫瘤手術患者中，術后第1天恢復口服營養(yǎng)可能是術后5年生存率的獨立影響因素［10］。目前，我國尚缺少實施ERAS圍術期營養(yǎng)支持的規(guī)范，因此，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會與中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康復外科專業(yè)委員會共同組織營養(yǎng)學領域的專家，結合相關文獻、專家經(jīng)驗和ERAS在各醫(yī)療中心的臨床研究結果，深入論證，按照循證醫(yī)學原則制訂《加速康復外科圍術期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019版)》(以下簡稱共識)，旨在為我國ERAS圍術期營養(yǎng)支持的廣泛開展提供依據(jù)。本共識證據(jù)質量和推薦強度依據(jù)推薦與評價分級系統(tǒng)(the grading of recommendations， assessment， development， evaluation，GRADE)工作組提出的循證醫(yī)學證據(jù)分級標準，將證據(jù)質量分為“高級”“中級”“低級”“極低級”4個等級，推薦程度分為“強”和“弱”2個等級［11］。證據(jù)質量級別受試驗設計和樣本量偏倚影響。本共識提供的建議不僅基于證據(jù)質量，還取決于對臨床工作的指導意義和價值，低質量的證據(jù)可能值得強烈推薦，反之亦然。1 營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定 術前營養(yǎng)風險篩查可發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者，并使這些患者通過術前營養(yǎng)干預獲益。營養(yǎng)評估方法通常從人體測量學指標、實驗室指標和綜合性評價法3個方面評估患者的營養(yǎng)狀況。人體測量學指標包括 BMI、臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度和機體組成測定等。實驗室指標包括血清Alb、前Alb、轉鐵蛋白等。目前綜合評價法在臨床應用廣泛，國內臨床中常用的營養(yǎng)診斷工具包括營養(yǎng)風險篩查法(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、圍術期營養(yǎng)篩查工具(perioperative nutrition screen，PONS)、主觀全面營養(yǎng)評價法(subjective global assessment，SGA)等［12-16］。NRS 2002被歐洲國家推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具，美國和中國等多個學會也認同其作用。PONS是針對圍術期患者特定的營養(yǎng)風險篩查方法，簡單實用，易于操作，耗時<5 min。美國加速康復協(xié)會(ASER)推薦使用PONS進行臨床圍術期營養(yǎng)風險篩查［14］。SGA早期用于手術患者的術前營養(yǎng)篩查和術后感染可能性預測，現(xiàn)已廣泛應用于各類臨床患者，具有無創(chuàng)性、易操作性和可重復性等特點，且靈敏度和特異度均較高，美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)和歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦使用。上述3種方法各有局限性，目前尚無一種營養(yǎng)篩查方法能全面評估各類患者的營養(yǎng)情況。因此，對于有條件的單位，建議盡可能采取多個篩查方法對患者的營養(yǎng)狀況進行綜合評估。NRS 2002對營養(yǎng)受損狀況(包括BMI和術前1周食物攝入量)、疾病嚴重程度分別進行評分，各計0～3分；并對年齡進行評分(年齡<70 歲為0分，年齡≥70歲為1分)，最高分為7分。總評分≥3分者為存在營養(yǎng)風險，要求制訂營養(yǎng)支持計劃；總評分<3分者為無營養(yǎng)風險，暫不需進行臨床營養(yǎng)支持，但后續(xù)需定時進行營養(yǎng)篩查。PONS篩查指標包括a、b、c、d 4個項目，每項計1分。a為BMI指標：65歲及以下人群BMI<18.5 kg/m2，65歲以上人群BMI<20.0 kg/m2；b為近期體質量改變：近6個月內體質量下降>10%；c為近期飲食攝入：近1周進食量下降>50%；d為術前血清Alb水平：Alb<30 g/L。血清Alb水平的檢測簡單易行，是有效的外科風險及病死率預測因子［17-18］。只要符合上述4項指標中的1項，則認為存在營養(yǎng)風險。SGA對近期體質量、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度和足踝部水腫8個項目進行A、B、C分級。A級為營養(yǎng)良好，B級為輕、中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。上述8項中≥5項屬于C級定為重度營養(yǎng)不良，≥5項屬于B級定為輕、中度營養(yǎng)不良。推薦意見1：目前尚無一種營養(yǎng)篩查和評定方法可以全面評估各類患者的營養(yǎng)狀況，建議同時使用人體測量學指標、實驗室指標及綜合評價法來評估患者是否合并營養(yǎng)不良。(證據(jù)質量：高級，推薦強度：強) 2 術前營養(yǎng)支持策略 2.1 術前營養(yǎng)支持的蛋白質供給 當機體處于應激狀態(tài)時，蛋白質需要量顯著升高，用于肝臟急性期蛋白質合成。這些合成的蛋白質參與免疫調節(jié)和傷口愈合［19］。應激患者的蛋白質供給推薦口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)強化蛋白質攝入，2～3次/d，≥18 g蛋白質/次［14,20］。為達到18 g蛋白質/次，在標準整蛋白制劑基礎上額外添加蛋白粉。腫瘤患者也需要充足的蛋白質維持基礎的合成代謝。有研究結果表明：每餐中攝入25～35 g蛋白質可最大限度地刺激肌肉蛋白的合成［21］。因此，建議非腫瘤患者術前每餐保證≥18 g的蛋白質攝入，腫瘤患者術前每餐≥25 g的蛋白質攝入以達到每天蛋白質需要量［14］。推薦意見2：術前營養(yǎng)支持強調蛋白質補充，有利于術后恢復。建議非腫瘤患者術前每餐保證≥18 g的蛋白質攝入，腫瘤患者術前每餐≥25 g的蛋白質攝入以達到每天蛋白質需要量。(證據(jù)質量：中級，推薦強度：強) 2.2 術前營養(yǎng)支持選擇的途徑 對于低危營養(yǎng)風險的患者，推薦術前進食高蛋白質食物(如雞蛋、魚、瘦肉、奶制品)和含碳水化合物的飲食。攝入目標能量為25～30 kcal/(kg·d)和蛋白質量為1.5 g/(kg·d)［14,20,22］ 。對于高危營養(yǎng)風險的患者，由于這類患者本身可能存在厭食、進食量少或消化道不全梗阻等原因，蛋白質攝入目標量至少1.2 g/(kg·d)［14］。由于這類患者多數(shù)不能通過正常的食物獲得充分的營養(yǎng)補充，除高蛋白質食物以外，推薦術前使用高蛋白ONS或免疫營養(yǎng)，建議每日保證3頓ONS，且每日ONS的熱卡量至少400～600 kcal。當患者不能通過ONS的方式補充營養(yǎng)時，應放置腸內營養(yǎng)管，開始≥7 d的管飼腸內營養(yǎng)支持；如果ONS和腸內營養(yǎng)支持2種方式仍達不到蛋白質和(或)熱卡要求(<推薦攝入量的50%)，建議術前行腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況［14,23］。推薦意見3：術前營養(yǎng)支持首推口服高蛋白質食物和ONS，次選管飼腸內營養(yǎng)，如熱卡和蛋白質無法達到目標量，可考慮行腸外營養(yǎng)支持。(證據(jù)質量：高級，推薦強度：強) 2.3 術前營養(yǎng)支持的時間 存在營養(yǎng)不良的患者術前使用ONS應≥7 d［14］。關于術前腸外營養(yǎng)使用的時間，有研究結果表明：營養(yǎng)不良患者在接受胃腸手術前給予持續(xù)7～14 d腸外營養(yǎng)的益處最大［24-25］。為避免嚴重營養(yǎng)不良患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥，腸外營養(yǎng)能量應逐漸增加。對于重度營養(yǎng)不良患者，術前進行10～14 d的營養(yǎng)治療是有益的，部分患者可延長至4周［26］。營養(yǎng)不良的改善有利于減少手術風險［14］。推薦意見4：圍術期營養(yǎng)不良患者推薦使用ONS≥7 d。術前需腸外營養(yǎng)支持的患者推薦營養(yǎng)支持時間為7～14 d，部分重度營養(yǎng)不良患者，可酌情延長至4周。(證據(jù)質量：低級；推薦強度：強) 2.4 營養(yǎng)制劑配方選擇及免疫營養(yǎng) 對于胃腸道功能基本正常的患者，建議使用整蛋白型腸內營養(yǎng)。對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用水解蛋白配方(氨基酸型和短肽型)的腸內營養(yǎng)；如腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分腸外營養(yǎng)，待胃腸道功能逐漸恢復后，過渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)。對于腫瘤患者，推薦在圍術期應用免疫營養(yǎng)，即在標準營養(yǎng)配方中加入免疫營養(yǎng)物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸等進行營養(yǎng)支持。已有的循證醫(yī)學研究結果表明：免疫營養(yǎng)可以改善消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，有利于提高機體免疫力、控制急性炎性反應、保護腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率［27］。關于免疫營養(yǎng)使用的時間，建議術前給予。因為免疫營養(yǎng)物使用5 d后才進入機體，發(fā)揮調節(jié)免疫及炎癥反應的作用［28］。推薦意見5：對于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸內營養(yǎng)；對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用氨基酸型或短肽型的腸內營養(yǎng)；對于腫瘤患者，可使用免疫營養(yǎng)。(證據(jù)質量：低級；推薦強度：弱) 2.5 術前進食推薦 現(xiàn)有的證據(jù)表明：縮短術前禁食時間和術前口服碳水化合物飲品并不能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀況，其更重要的意義在于術前的代謝準備［29-30］?？s短術前禁食時間可減輕手術應激反應，緩解胰島素抵抗，減少蛋白質損失和禁食對胃腸功能的損害。此外，術前禁食增加了患者的不適感受，包括口渴、饑餓、頭痛和焦慮等，縮短術前禁食時間有助于緩解患者術前的不適感受，減輕應激反應。對于術前不存在胃腸梗阻及胃癱的患者，多數(shù)情況無須術前隔夜禁食。在麻醉誘導前2 h口服≤500 mL透明液體不僅不會導致胃潴留和誤吸，反而可以促進胃排空［29-32］。推薦在術前10 h口服12.5%碳水化合物飲品800 mL，術前2 h口服12.5%碳水化合物飲品400 mL。推薦意見6：不建議術前隔夜禁食。推薦在術前10 h和2 h分別口服12.5%碳水化合物飲品800 mL和400 mL。在麻醉誘導前2 h口服≤500 mL透明液體是安全的。(證據(jù)質量：中級，推薦強度：強) 3 術后營養(yǎng)支持策略 3.1 術后早期恢復口服營養(yǎng)及補充蛋白質 術后早期恢復經(jīng)口進食是安全的，且對術后恢復至關重要［33-34］。術后早期經(jīng)口進食能夠減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用［35］。對于胃腸道等手術，術后24 h內恢復腸內營養(yǎng)能夠減少術后病死率，并且不增加術后吻合口瘺和惡心、嘔吐發(fā)生率［36-37］。術后早期蛋白質攝入應足量。蛋白質攝入量不足將會導致瘦組織群的丟失，阻礙機體功能的恢復。對于≥65歲的患者，無論是否給予足量的熱卡，只要給予蛋白質就能幫助維持機體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風險。因此，除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數(shù)患者都推薦在手術當天通過餐食或ONS攝入高蛋白質營養(yǎng)。推薦應用成品營養(yǎng)制劑，傳統(tǒng)的“清流質”和“全流質”不能夠提供充足的營養(yǎng)和蛋白質，不推薦常規(guī)應用。另外，術后足量的蛋白質攝入比足量的熱卡攝入更重要。推薦意見7：術后早期恢復經(jīng)口進食是安全的，且對術后恢復至關重要，推薦應用成品營養(yǎng)制劑以保證蛋白質攝入。(證據(jù)質量：中級，推薦強度：強) 3.2 術后營養(yǎng)支持途徑的選擇 患者在術后接受營養(yǎng)支持時，攝入熱卡的目標量為25～30 kcal/(kg·d)、攝入蛋白質的目標量是1.5～2.0 g/(kg·d)［23,38-40］。當患者口服營養(yǎng)能夠攝入>50%的營養(yǎng)目標量時，首選ONS和蛋白粉營養(yǎng)輔助(2～3次/d)，以此滿足蛋白質及能量需要量；當經(jīng)口攝入<50%營養(yǎng)目標量時，需要通過管飼腸內營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持；如果口服和管飼腸內營養(yǎng)仍無法達到50%的蛋白質或熱卡的需要量>7 d時，則應啟動腸外營養(yǎng)［26,38-41］。當術后5～7 d內經(jīng)口服和(或)腸內無法滿足能量需求時，預計營養(yǎng)治療持續(xù)時間>7 d才應啟動腸外營養(yǎng)［20］。該原則對于營養(yǎng)狀況良好的患者同樣適用。若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(如惡心嘔吐、腹脹腹痛、肛門排氣排便明顯減少、鼻胃管引流量明顯增多、胃殘余量>500 mL、腹部影像學異常等)表現(xiàn)，則需要考慮終止或減少導管喂養(yǎng)［20］。對于營養(yǎng)不良的患者，術后營養(yǎng)支持應當持續(xù)實施4周或更長時間，具體持續(xù)時間應根據(jù)手術情況和患者營養(yǎng)不良的程度決定［14］。推薦意見8：術后口服營養(yǎng)能滿足多數(shù)患者的需要，包括消化道手術患者。如口服攝入無法達到目標營養(yǎng)量時，可依次考慮管飼腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，不推薦術后早期應用腸外營養(yǎng)。(證據(jù)質量：中級，推薦強度：強) 4 出院后營養(yǎng)支持策略 4.1 出院后營養(yǎng)支持與隨訪 多數(shù)胃腸手術患者術后經(jīng)口攝入量都不充足，該問題在出院后更加凸顯。一項觀察性研究結果顯示：ICU患者出院后平均每天僅能攝入700 kcal的能量，而對于處于康復期的患者，攝入1.2～1.5倍的靜息能量消耗量才能保證良好的合成代謝［42］。這類患者的攝入量嚴重不足，因此，應當密切關注術后患者的食物攝入。對于術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，出院后體質量會繼續(xù)丟失，存在營養(yǎng)狀況進一步惡化的風險。這類患者出院后需要繼續(xù)進行營養(yǎng)隨訪。4.2 出院后營養(yǎng)支持的時間 如果患者術后體質量明顯減輕，建議增加熱卡和蛋白質的攝入量以滿足康復需要。對于多數(shù)手術患者，出院后應長期重視營養(yǎng)支持，從而保證患者恢復［43-44］。食欲減退、持續(xù)惡心、阿片類藥物引起的便秘以及缺乏飲食恢復指導是手術患者術后恢復的障礙，老年患者尤其明顯。既往的研究結果顯示：使用ONS可縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用［45-47］。ONS強化蛋白質補充應當作為手術患者出院后飲食計劃的主要內容。推薦所有接受4級手術的患者術后應用ONS≥4～8周。對于嚴重營養(yǎng)不良的患者以及術后住院時間長或ICU住院時間較長的患者，術后應用ONS 3～6個月。推薦意見9：多數(shù)患者出院后營養(yǎng)攝入量不足，采用ERAS圍術期策略，更應重視出院后的隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測。對于行4級手術或有嚴重營養(yǎng)不良風險的患者，均應給予較長時間的ONS。(證據(jù)質量：中級，推薦強度：強) 5 結語 ERAS圍術期營養(yǎng)支持的實施貫穿于術前、術后及出院后，強調口服優(yōu)先、蛋白質優(yōu)先、足量供給，提倡建立有外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師、心理專家共同組成的營養(yǎng)管理團隊。制訂的營養(yǎng)策略既要遵循循證醫(yī)學證據(jù)，也要尊重患者的實際情況。個性化的營養(yǎng)支持方案，可以促進患者快速康復。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 參考文獻略
中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康復外科專業(yè)委員會.加速康復外科圍術期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019版)［J］.中華消化外科雜志,2019,18(10):897-902. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.10.001.
Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition, Enhanced Recovery After Surgery Committee of China Medicine Education Association. Chinese expert consensus on perioperative nutritional support in enhanced recovery after surgery (2019 edition)［J］. Chin J Dig Surg,2019,18(10):897-902. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.10.001. (收稿日期：2019-09-30)
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