曹偉新 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 減少圍手術(shù)期患者空腹期和給予合理的營養(yǎng)干預(yù),可優(yōu)化患者的代謝狀態(tài),使手術(shù)和臨床效益最大化;包括在麻醉過程中保持最佳代謝狀態(tài),改善胰島素敏感性和減少肌肉的分解代謝,最終降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間。圍手術(shù)期管理,包括針對性分析、評估和處理圍手術(shù)期風(fēng)險、營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥,正確把握手術(shù)適應(yīng)證和時機(jī)【1,2】。對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)干預(yù)的研究和應(yīng)用處于不斷發(fā)展?fàn)顟B(tài)。因此,無論醫(yī)師、護(hù)士和營養(yǎng)師都需要拓寬知識面,融合多學(xué)科知識。多學(xué)科合作將有助于促進(jìn)圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)的臨床實(shí)施。 1 圍手術(shù)期影響營養(yǎng)狀況的三個環(huán)節(jié) 圍手術(shù)期是圍繞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全過程,從決定實(shí)施手術(shù)治療開始,直至與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期患者主要面臨三個可能導(dǎo)致營養(yǎng)和代謝改變的因素:疾病、饑餓和手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)前以疾病和饑餓為主,手術(shù)后則以手術(shù)創(chuàng)傷和饑餓為主。圍手術(shù)期處理恰當(dāng)與否與臨床結(jié)局密切相關(guān)。 普通外科和胸外科患者中以消化系統(tǒng)疾病和圍手術(shù)期處理與營養(yǎng)關(guān)系最為密切。第一個環(huán)節(jié)是疾病影響營養(yǎng)。消化系統(tǒng)疾病,尤其腫瘤,可對局部和全身產(chǎn)生不良影響。局部影響主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀,包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹,甚至消化系統(tǒng)出血或梗阻;導(dǎo)致食欲減退,攝入減少或進(jìn)食障礙,消化吸收功能不良。全身性影響主要是疾病相關(guān)的代謝異常。無論是腫瘤還是感染性疾病都會導(dǎo)致不同程度的炎癥反應(yīng),該過程持續(xù)越久,反應(yīng)程度越強(qiáng)烈,對機(jī)體的影響越大,自身組織的消耗越嚴(yán)重。若不積極處理,疾病對局部和全身的影響可致營養(yǎng)不良而惡化臨床結(jié)局。第二個環(huán)節(jié)是饑餓影響營養(yǎng)。如前所述,消化系統(tǒng)疾病常影響食欲、攝入和消化吸收。術(shù)前是與疾病相關(guān)的饑餓為主,但至圍手術(shù)期經(jīng)歷的術(shù)前和術(shù)后禁食屬醫(yī)源性饑餓,禁食時間的長短又因疾病等因素有很大差異。傳統(tǒng)意義的圍手術(shù)期禁食是指在術(shù)前1d的午夜起停止經(jīng)口飲食直至術(shù)后腸功能恢復(fù)。但在臨床,為方便和安全起見,術(shù)前實(shí)際禁食時間已提前至晚飯后,次日又可能是接臺手術(shù),意味著術(shù)前禁食時間延長。術(shù)后禁食時間也長達(dá)3~4d。盡管越來越多的證據(jù)揭示,過度禁食會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇延遲和負(fù)面臨床結(jié)局【3】,但在臨床,某些不合時宜的傳統(tǒng)做法和觀念依然根深蒂固。第三個環(huán)節(jié)是手術(shù)創(chuàng)傷影響營養(yǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增加、胰島素抵抗、負(fù)氮平衡和急性期反應(yīng)蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)。手術(shù)期間的麻醉及相關(guān)的低體溫都可能影響機(jī)體的免疫力并增加術(shù)后內(nèi)源性蛋白質(zhì)的消耗。雖然機(jī)體產(chǎn)生這些反應(yīng)屬于自我保護(hù),以使內(nèi)源性蛋白質(zhì)用于切口愈合;而急性期蛋白質(zhì)合成增加有助于清除異物及壞死組織、抗感染、抗損傷和組織修復(fù)等。但若該過程持續(xù)太久或過強(qiáng),就可能導(dǎo)致機(jī)體組織逐步耗竭而發(fā)生營養(yǎng)不良和不利結(jié)局。如果患者同時處于饑餓狀態(tài)或術(shù)前已存在營養(yǎng)不良和瘦組織群的消耗,又未及時通過外源性供給的方法補(bǔ)償營養(yǎng)物質(zhì),饑餓的負(fù)面影響和消耗的嚴(yán)重程度顯然將被放大,導(dǎo)致代謝紊亂和免疫功能下降;營養(yǎng)不良成為術(shù)后并發(fā)癥,如感染、吻合口漏和切口裂開等的重要危險因素【4】。 2 圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)狀況和干預(yù)現(xiàn)狀 基于圍手術(shù)期患者的臨床代謝特點(diǎn)與影響營養(yǎng)的三個環(huán)節(jié),部分圍手術(shù)期患者在術(shù)前或術(shù)后可能已存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良(不足),若未能早期識別和及時處理,將導(dǎo)致手術(shù)治療效果事倍功半。國內(nèi)蔣朱明等【5】對中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良(不足)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn),普通外科和胸外科患者術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險者分別達(dá)33.9和35.2%,營養(yǎng)不足者分別占11.7%和12.3%,而其中接受圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的僅為41.2%和29.5%,有半數(shù)以上的患者未得到營養(yǎng)支持治療。筆者所屬團(tuán)隊(duì)也曾采用主觀全面評定法(SGA)評價工具對住院外科消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者(626例)的術(shù)前營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價,發(fā)現(xiàn)48.40%的患者存在營養(yǎng)不良(不足),嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高,達(dá)35%。除了明確的營養(yǎng)不良外,低蛋白血癥在臨床也不少見。67.25%的該組患者發(fā)生不同程度的體重下降,31.47%有不同程度的攝入減少【6,7】,而一些無癥狀營養(yǎng)不良者更容易被忽視。這些數(shù)字足以警示臨床醫(yī)師,必須重視患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)干預(yù)和管理。為讓更多患者受益,近二三十年來,通過各種形式普及和強(qiáng)化臨床營養(yǎng)的基本概念和知識;相關(guān)指南也在不斷完善和更新。但在臨床,實(shí)施有限;各種主、客觀因素在某些程度上阻礙理論與實(shí)踐的結(jié)合。表現(xiàn)出的問題是:對營養(yǎng)不良可明顯增加感染性并發(fā)癥的事實(shí)重視不夠【3,8,9】;即使發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良,更習(xí)慣用人體白蛋白替代營養(yǎng)支持;對圍手術(shù)期患者的飲食常不分個體地按照傳統(tǒng)給予,至于患者實(shí)際攝入量距離目標(biāo)需要量還差多少,關(guān)注甚少,甚至患者出院后還是長期半流質(zhì)飲食。這些都可能導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院天數(shù)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。要改變這些與現(xiàn)代外科的精準(zhǔn)、快速康復(fù)理念不相符的現(xiàn)象,除了要不斷更新管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者的觀念,還需要相關(guān)政策支持和各種合適的方便可用的營養(yǎng)產(chǎn)品。 3 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品對圍手術(shù)期患者的意義 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(FSMP)對國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師而言是個陌生的名稱,可謂“新鮮事物”。其實(shí),當(dāng)國內(nèi)還在糾結(jié)圍手術(shù)期患者是喝雞湯、魚湯或流質(zhì)飲食時,F(xiàn)SMP早已在國外臨床廣泛應(yīng)用,只是名稱和歸類不同。美國和加拿大稱為“醫(yī)用食品”,日本稱為“患者用食品”,歐盟稱為FSMP,我國臺灣稱為“特殊營養(yǎng)食品”;但都屬于腸內(nèi)營養(yǎng)的范疇,歸為“食品”管理和應(yīng)用。雖然早在20世紀(jì)70年代國內(nèi)已開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),但由于缺乏針對該類產(chǎn)品的國家標(biāo)準(zhǔn),一直將其作為藥品注冊并管理,導(dǎo)致產(chǎn)品價格高,評審時間長,限制了產(chǎn)品的發(fā)展和應(yīng)用?,F(xiàn)今,醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)的關(guān)系及其重要性越來越受到重視,營養(yǎng)在疾病綜合治療中的作用也越來越凸顯。圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷的代謝反應(yīng),減輕骨骼肌蛋白質(zhì)流失,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。循證醫(yī)學(xué)研究證明的腸內(nèi)營養(yǎng)較之腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢顯而易見。“只要胃腸道有功能,首選腸內(nèi)營養(yǎng)”已成為共識。為滿足部分臨床患者和不同人群的需求,國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2013年第11號公告公布了GB29922-2013《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》,指出FSMP是為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要,專門加工配制而成的配方食品。該類產(chǎn)品必須在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下,單獨(dú)食用或與其他食品配合食用【10】。 FSMP包括全營養(yǎng)配方食品、特定全營養(yǎng)配方食品和非全營養(yǎng)配方食品三大類。其中,全營養(yǎng)配方食品可作為單一營養(yǎng)來源,適用于多數(shù)營養(yǎng)不良和攝入不足的患者。特定全營養(yǎng)配方食品不僅可作為單一營養(yǎng)來源,且能滿足由于某種疾病和醫(yī)學(xué)狀況而產(chǎn)生的對某些營養(yǎng)素或日常膳食的特殊要求,如經(jīng)調(diào)整配方中的膳食纖維、脂肪和蛋白質(zhì)比例,添加某些營養(yǎng)素(谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或ω-3多不飽和脂肪酸等),以適用于糖尿病、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、胃腸道吸收障礙、胰腺炎等患者。非全營養(yǎng)配方食品僅能滿足目標(biāo)人群的部分營養(yǎng)需要,必須與其他食品配合食用。上述已面市或即將面市的配方食品將給予臨床更多的選擇,有助于圍手術(shù)期禁食時間的最小化,從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化患者代謝狀態(tài)和臨床結(jié)局的目標(biāo)。 規(guī)范的圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)和管理包括4個方面。①營養(yǎng)風(fēng)險篩查和綜合評估,根據(jù)評估結(jié)果制定和實(shí)施個體化營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,并加以監(jiān)測。②縮短禁食時間,對于部分選擇性手術(shù)患者,麻醉前2d口服糖類飲料(清流質(zhì)),有助減少術(shù)后胰島素抵抗,增加幸福感和舒適感【11,12】。③術(shù)前營養(yǎng)支持,對術(shù)前雖無明顯營養(yǎng)不良的患者,但經(jīng)口攝入不可行或較長時間攝入不足時,即已具有圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的指征。對于已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良和高營養(yǎng)風(fēng)險的患者,術(shù)前應(yīng)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充或管飼腸內(nèi)營養(yǎng),只有在不能滿足需求時才考慮補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)【13,14】。④術(shù)后早期營養(yǎng),術(shù)后24~48h開始口服或早期腸內(nèi)營養(yǎng),安全、可耐受并有益于術(shù)后恢復(fù)【15,16】。 參考文獻(xiàn)
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