在所有癌癥中，食管癌患者體重減輕得最為明顯，而減輕程度與總體生存率高度相關。營養(yǎng)不良在食管癌患者中非常普遍，可能會影響高達80％的患者，因此與其他手術相比，食管癌患者術前營養(yǎng)評估和支持顯得尤為重要。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會建議對具備以下3項條件的患者進行營養(yǎng)支持：術前6個月體重丟失＞10%～15%；體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2；血清白蛋白＜30 g/L［5］。術前這些患者應根據(jù)風險程度分別給予飲食建議、蛋白質(zhì)和管飼喂養(yǎng)。此外藥物營養(yǎng)或免疫營養(yǎng)亦是食管癌患者圍手術期營養(yǎng)干預的重要措施。

患者宣教已成為ERAS計劃的組成部分，其主要目標是增加患者對手術方案的了解，從而促進術前準備和減少焦慮。經(jīng)常吸煙會增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生的風險，主要是傷口和肺部并發(fā)癥；同樣，酒精濫用者的術后并發(fā)癥會增加2～3倍，出血、傷口和心肺并發(fā)癥也會增加。術前4周應戒煙戒酒，以減少術后并發(fā)癥。

與其他手術相比，食管癌手術需要對切除的食管進行重建。當考慮使用結腸進行重建時，外科醫(yī)師通常會進行MBP，然而MBP可能會引起一些不良的生理影響，包括液體流失、電解質(zhì)失衡和脫水；此外，MBP還與結腸術后患者長期麻痹性腸梗阻有關。Meta分析表明，在接受MBP的患者和未接受MBP的患者之間，吻合口漏、傷口感染率和術后死亡率并無差異［6］。故無需對結腸重建的食管切除術進行MBP。

研究表明在食管切除術患者的術前心肺評估中，常規(guī)檢查如超聲心動圖、肺功能、平板試驗可能會識別一些高?；颊撸荒苡行Ы档托g后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。心肺運動測試提供了一種無創(chuàng)、動態(tài)、安全評估身體所有系統(tǒng)的方法，可根據(jù)最大和次最大峰值運動對壓力的反應診斷運動耐受能力。

術前長時間（6 h）禁食的有害影響很多，包括增加患者不適感、胰島素抵抗和術后應激反應。相反，術前2 h內(nèi)攝入含高復合碳水化合物飲料可降低胰島素抵抗，可能縮短腹部大手術后的住院時間［8］。全麻術前應避免長時間禁食，預防術后惡心嘔吐應在術前或術中使用兩種或兩種以上止吐藥物，5-HT拮抗劑與氟哌啶醇或地塞米松聯(lián)合應用可取得很好的效果。

新輔助治療主要是指在術前所進行的一系列治療，主要目的是使腫瘤縮小、降低腫瘤相關分期，從而達到提高癌癥根治率、延長生存時間、同時提高患者生存質(zhì)量的目的。在指南推薦的時間內(nèi)手術，新輔助治療的不良反應可以預期減少，同時能相對避免間隔時間太長導致的腫瘤病理完全緩解的可能，以減少手術風險。

與其他手術相同，食管切除術亦日趨微創(chuàng)化、可視化。一項隨機對照研究比較了微創(chuàng)食管切除術（MIE）和開放食管切除術（OE）術后的早期預后［9］，MIE通過右胸腔鏡聯(lián)合上腹腹腔鏡和頸部切口進行，而OE包括右側開胸和腹正中切口手術，有或無頸部切口。但最近的評估表明，微創(chuàng)入路的食管切除術是可行且安全的，例如圍手術期失血較少、肺部感染率降低以及住院時間縮短，而無特別顯著的缺點。因此基于大量的臨床研究，筆者認為相比傳統(tǒng)的開放入路，新式微創(chuàng)入路對符合手術指征的患者來說收益更大，可顯著加速圍手術期快速康復。

食管手術不同于胃腸手術，切除食管后最常用的替代器官是胃，其次是結腸和空腸。且胃與結腸、空腸用于替代食管時各有優(yōu)缺點。

因此筆者認為，如何選擇替代食管的器官需要基于對每種替代器官的可能性、局限性以及短/長期優(yōu)缺點的認識，目前結合臨床研究來看，胃是較好的選擇。許多外科醫(yī)生通常進行幽門成形術，但這存在影響胃排空的潛在缺點。對此有學者提出了改善食管切除術后胃排空的方法，如幽門擴張、幽門肉毒桿菌毒素注射、圓形吻合器和幽門肌切開術。但關于幽門成形術和其他幽門引流術的可行性目前證據(jù)尚不十分充分。

食管癌的預后與淋巴結轉移率有關，淋巴結轉移率隨組織學亞型的不同而不同，鱗狀細胞癌等轉移率較高。根據(jù)既往研究，淋巴結的切除范圍亦存在爭議，一些外科醫(yī)生比較激進，另一些則比較保守。上、中段Ⅲ期鱗狀細胞癌主張切除上腹部、上下縱隔和頸部淋巴結。

研究表明，上1/3和中1/3鱗狀細胞癌的三面切除整體存活率更好［10］；對于食道中、下1/3處的T1b～T3/T4腺癌，建議采用雙野淋巴結切除術，同時避免切除喉返神經(jīng)淋巴結；上段Ⅲ期鱗狀細胞癌建議采用三野淋巴結切除術。

食管切除術中的吻合口周圍引流管根據(jù)手術切口分為頸段和胸段。因為引流管常在吻合口漏出現(xiàn)之前被移除，故引流不能提供有關滲漏的臨床信息，且在引流量為100～150 ml時常規(guī)拔除引流管尚缺乏證據(jù)。大多數(shù)醫(yī)院在食管切除術后常規(guī)放置胸腔引流，但這與術后疼痛增加和活動能力下降有關，應盡量減少胸腔引流的使用。

傳統(tǒng)上，外科醫(yī)生在開胸術后使用了頂部和底部兩根引流管，但研究表明，在肺葉切除術后，一根引流管與兩根引流管同樣有效，且可減輕術后疼痛，減少住院時間［11］。

與其他腹部切除術相比，食管切除術后胃管減壓更為重要，主要包括減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、惡心和嘔吐的發(fā)生率，避免胃代食管擴張等風險［12］。

食管切除術后喂養(yǎng)可以是腸內(nèi)或腸外，筆者更傾向于腸內(nèi)途徑，因為腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少手術壓力并減少包括吻合口漏等術后并發(fā)癥，且在食管切除術后第3～6天達到熱量需求目標［13］。

食管切除術后，過量的圍手術期補液可能導致組織水腫、胃腸功能恢復延遲、傷口愈合緩慢、肺水腫和心肺功能衰竭風險增加。預防液體過量可使主要并發(fā)癥發(fā)生率降低2/3，同時縮短住院時間。容量管理評估多采用限制性液體治療或目標導向液體治療。

與胸科其他手術不同，食管切除術的容量管理具有分段特殊性，食管切除術中建議在腹部手術期間優(yōu)化每搏輸出量，在胸部手術期間監(jiān)測每搏輸出量，并應避免過量的液體治療，重點為平衡液體治療而非自由或限制性方案［14］。

在食管切除術患者中，推薦的目標是平均動脈壓為70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），液體攝入量限制在30 ml/kg以下［14］，公認的最低尿量標準為0.5 ml/（kg·h）。

與平衡晶體相比，過量的0.9％生理鹽水會增加電解質(zhì)紊亂風險，且膠體不會比晶體提供更好的臨床結局［15］。

總之在食管切除術圍手術期容量管理中，最佳液體平衡是所有干預因素中的重點，應避免補液導致體重增加＞2 kg/d，對于高風險患者，目標導向的液體治療可能是有益的，同時推薦使用平衡晶體代替膠體補液。

食管切除術患者的術中呼吸管理目標包括：

（1）盡量減少與術后并發(fā)癥相關的局部（肺）和全身炎癥性反應；

（2）促進早期拔管，減少術后肺部并發(fā)癥，并使患者能夠盡早活動。肺保護性通氣策略可減少局部和全身炎癥，促進早期拔管，并降低隨后的有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣可能性。雙肺通氣（TLV）比單肺通氣（OLV）策略更為有效。

對于TLV，在腹平面手術期間常規(guī)使用低潮氣量（VT）（6～8 ml/kg）、高呼氣末正壓（PEEP）（＞2 cm H₂O）和肺復張手法的益處尚不清楚，部分原因是高PEEP和肺復張手法主要作為低VT的輔助手段，而非獨立進行，且在無潛在肺損傷的患者中，是否使用肺保護通氣策略預后并無明顯差異［16-18］。

與TLV類似，OLV需要確保系統(tǒng)充分的氣體交換，保護通氣側肺免受呼吸機相關的肺損傷和潛在的炎癥反應，并優(yōu)化雙肺灌注，盡量減少循環(huán)分流。

為此，應采取措施減少OLV的持續(xù)時間，避免高氧血癥并調(diào)整呼吸頻率，允許輕度高碳酸血癥的發(fā)生。在開始使用OLV之前使用純氧來補充氧氣，保持血氧飽和度＞92%。

對通氣肺采用VT=5 ml/kg和PEEP=5 cm H₂O的OLV策略，可降低炎癥系統(tǒng)反應，促進早期拔管［19］；在非通氣性肺中給予持續(xù)氣道正壓5 cm H₂O可暫時降低局部免疫反應，而不會影響腹腔鏡食管切除術后的不良反應或改變臨床結局，但偶爾會影響手術視野［20］。持續(xù)性血氧飽和度低于90%時，可通過增加PEEP和每30 min對通氣肺進行一次復張手法來糾正。既往研究表明TLV期間支持肺保護策略的臨床證據(jù)很強，但在OLV期間研究較少。

食管切除術不同于其他手術，需要胸腔和腹腔引流，故疼痛情況更加復雜。

ERAS鎮(zhèn)痛方法的基本原理是采用多模式鎮(zhèn)痛結合區(qū)域阻滯和局部麻醉技術，使患者的阿片類藥物消耗最小化，盡可能減少鎮(zhèn)靜劑的使用，降低惡心、嘔吐、譫妄和腸道功能障礙的發(fā)生率。

一些食管切除術研究顯示，胸椎硬膜外麻醉（TEA）可在開胸和腹部手術中提供最佳鎮(zhèn)痛效果［21］。TEA可減少呼吸并發(fā)癥、應激反應和開胸術后慢性疼痛的發(fā)展。在食管切除術后，TEA應被視為術后鎮(zhèn)痛的第一道途徑。在使用TEA前判斷患者有無低血容量非常重要，必要時需用血管活性藥來維持平均動脈壓，以維持內(nèi)臟灌注。由于TEA流動性差并可引起低血壓，椎旁阻滯（PVB）在一些外科手術中獲得了廣泛應用。PVB在開胸手術中與TEA同樣有效，但并發(fā)癥更少，尤其是在腹腔鏡下進行食管切除術的腹部部分使用PVB是很好的TEA替代方法［22-24］。

對乙酰氨基酚具有止痛、抗炎和解熱活性，食管切除術后應考慮常規(guī)使用對乙酰氨基酚，但24 h內(nèi)劑量不應超過4 g；

其次可口服、靜脈注射和直腸注射非甾體抗炎藥，但在有較高腎功能不全風險的患者中，應合理延遲至術后確認患者腎功能未受損后再給藥；

此外，氯胺酮［25］、加巴噴丁、鎂離子、利多卡因等用于食管切除術后鎮(zhèn)痛的作用尚不完全肯定，均需進一步研究。

考慮到局麻藥的全身毒性，接受TEA和PVB的患者不應靜脈使用利多卡因。

在食管切除術中，輕度低體溫很常見。一項回顧性研究表明，術中低體溫（定義為膀胱溫度低于35 ℃或95 ℉）是術后早期并發(fā)癥的獨立危險因素［26］。一項隨機對照試驗比較了胸腔鏡食管切除術中從麻醉前30 min注入生理鹽水和氨基酸到手術結束的體溫，證明使用氨基酸可使核心體溫顯著升高［27］。術中低體溫與傷口感染、心臟病、出血、寒戰(zhàn)及住院時間延長相關。體溫降至36 ℃或96.8 ℉以下時更明顯，應采取如升溫毯、保暖床墊、靜脈輸液加溫儀或循環(huán)水服系統(tǒng)等措施維持體溫正常；此外，為了保持核心溫度高于36 ℃或96.8 ℉，需要進行體溫監(jiān)測。

在大多數(shù)醫(yī)院，對于低風險患者來說，階梯式護理病房可能更適用于食管切除術患者，從而避免常規(guī)入住ICU。術后早期下床活動有助于保持肌肉功能，防止與長期臥床休息相關的并發(fā)癥。對于留置硬膜外導管的食管切除術患者（尤其是男性），在拔除硬膜外導管之前拔除尿管會帶來更高的更換尿管的風險，且術后48 h內(nèi)拔除尿管有較高的尿潴留和需要再次插管的風險，故食管切除術早期拔除尿管值得商榷，需要采用嚴格的方案來評估患者是否存在重新插尿管的風險；如果導尿時間超過4 d，采用恥骨上造瘺可降低尿路感染率。

β受體阻滯劑在降低術后心臟病發(fā)病率中的作用已被證實，但尚無專門針對食管切除術的研究。非心臟手術預防性使用β受體阻滯劑可降低術后心肌梗死和室上性心律失常的發(fā)生率，但可能增加卒中、低血壓、心動過緩甚至死亡的風險，有益結局僅見于中、高心臟病風險患者［28］。

長期服用β受體阻滯劑的食管切除術患者，在圍手術期應繼續(xù)服用β受體阻滯劑，冠狀動脈疾病高危患者在接受手術時應使用β受體阻滯劑。國際多中心數(shù)據(jù)顯示，需要干預的術后房性心律失常的發(fā)生率為14.5%，圍手術期接受靜脈胺碘酮預防治療可以降低患者房顫發(fā)生率，但目前的證據(jù)不支持胺碘酮能減少食管切除術患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率。

低分子肝素相比普通肝素而言預防血栓形成同樣有效，且出血風險降低，依從性更好，故食管切除術患者推薦術前2～12 h和術后4周繼續(xù)采用低分子肝素治療，并采取機械措施（如彈力襪）降低靜脈血栓栓塞癥的風險。硬膜外導管應在末次低分子肝素注射后12 h置入，在硬膜外導管取出后至少4 h后才可給予低分子肝素。

糖尿病患者更易受到術后和其他醫(yī)院獲得性感染的影響。此外，胰島素抵抗與胃腸道大手術后的并發(fā)癥和死亡率有關。建議采用多模式方法減少食管切除術患者代謝壓力，以降低胰島素抵抗和高血糖，如術前采用碳水化合物治療、硬膜外麻醉、微創(chuàng)手術技術和早期腸內(nèi)營養(yǎng)等。血糖水平超過10 mmol/L時應進行治療。