治療目標(biāo)

在美國膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組2001年正式發(fā)表的第三次報(bào)告指南(ATP III)中，明確指出降脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL－C水平。

1、血脂水平分類

20歲以上的成年人，每５年均應(yīng)進(jìn)行一次空腹脂蛋白譜包括總膽固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG測定。

2、影響降低LDL-C目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素

（1）吸煙

（2）高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療）

（3）低HDL-C(40mg/dL)

（4）早發(fā)冠心病家族史

（5）年齡（男性≧45歲；女性≧55歲）

（6）糖尿病已視為冠心病等危證

（7）HDL-C≥60mg/dL，可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素

3、明確有無冠心病的主要危險(xiǎn)因素

雖然明確將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標(biāo)，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)合并存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素。有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素者降低LDL-C的目標(biāo)值＜2.6mmol/L。

4、明確冠心病等危證

在ATP III的報(bào)告中，除再次明確規(guī)定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L以下，還提出應(yīng)將具有冠心病等危證個(gè)體的血漿LDL-C也應(yīng)降至2.6mmol/L。

治療原則

1、一級預(yù)防

臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級預(yù)防。

重點(diǎn)是改善生活方式。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。

2、二級預(yù)防

已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。

3、降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值

依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值。

降脂藥物

1、羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)

這類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有"statin"，故常簡稱為他汀類。

臨床常用的有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿妥伐他汀，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起橫紋肌溶解的副作用目前已退出國際市場。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對LDL-C的降低作用最強(qiáng)，TC次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：

①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。

②但目前已經(jīng)明確在某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。

他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。

2、苯氧芳酸類或稱貝特類

常用藥物有吉非貝齊，非諾貝特，苯扎貝特，環(huán)丙貝特

（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。

（3）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

3、膽酸螯合劑

包括考來烯胺、考來替泊和考來維侖。

（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。

（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對純合子家族性高膽固醇血癥無效。對Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4、煙酸及其衍生物

該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。