血脂異常與冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患病率和死亡率密切相關(guān)。及早發(fā)現(xiàn)血脂異常并及時(shí)干預(yù)能夠有效降低冠心病及其等危癥的發(fā)生率。血脂檢查常用的有四個(gè)項(xiàng)目，包括血漿總膽固醇 crc）、甘油三酯 crG）、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇。一般認(rèn)為，高脂血癥是指血漿中國(guó)臨床醫(yī)生 2012 年第 40 卷第 3 期憩 181）總膽固醇 crc），甘油三酯 crG）及低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C）的升高。但目前公認(rèn)高密度脂蛋白膽固醇的降低也是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一。故目前文獻(xiàn)多以血脂異常的概念取代高脂血癥。

1、高脂血癥的診斷

血脂異常主要通過(guò)臨床日常的檢查及常規(guī)健康體檢來(lái)發(fā)現(xiàn)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》建議 20 歲以上的成年人每 5 年測(cè)量 1 次空腹血脂，40 歲以上的男性和絕經(jīng)后婦女每年進(jìn)行血脂檢查，而對(duì)缺血性心血管病及高危人群，則每 3 -6 個(gè)月測(cè)定 1 次血脂。

血脂異常本身的臨床表現(xiàn)不多，主要是脂質(zhì)在真皮內(nèi)、眼部等位置沉積可引起黃色瘤、高脂血癥眼底改變、角膜環(huán)。這些可在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生率不高。明顯的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎。脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病和外周血管病等。

而多數(shù)高脂血癥患者可無(wú)任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)，常常是在進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)時(shí)被發(fā)現(xiàn)血脂異常。

血脂水平受人群的生活方式及飲食習(xí)慣影響較大，也與性別、年齡等有關(guān)。故目前不主張使用“正常值”的概念，而是根據(jù)血脂水平對(duì)心血管病的發(fā)生和發(fā)展的影響來(lái)提供一個(gè)合適的范圍 o《中國(guó)成人血脂異帝防治指南》提出的我國(guó)人群的血脂合適水平如下：

TC 合適范圍 <5.18mmol/L，TC 5.18 -6.19mmol/L 為邊緣升高，TC≥6.22mmol／L 為升高；TG 合適范圍 <1. 7mmol/L，TG l.70 -2.25mmol/L 為邊緣升高，TG≥2.26mmol/L 為升高；LDL-C 合適范圍 <3. 37mmol/L，LDL-C 3.37 -4.12mmol/L 為邊緣升高 LDL-C≥4. 14mmol/L 為升高；HDL-C 合適范圍≥1. 04mmol/L，HDL-C<1.04mmol/L 為降低。

為對(duì)不同人群確定不同的治療目標(biāo)《2007 中國(guó)成人血脂異常防治指南》提出了成人血脂異常的危險(xiǎn)分層（表 1）。

2、高脂血癥的治療目標(biāo)

調(diào)脂治療以降低 LDL-C 作為首要目標(biāo)。臨床上根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平?jīng)Q定治療措施及血脂調(diào)控的目標(biāo)水平。在決定藥物治療時(shí)需全面了解患者的伴隨危險(xiǎn)因素，對(duì)不同危險(xiǎn)人群，開(kāi)始治療時(shí)的

注：危險(xiǎn)因素包括：年齡，吸煙，低 HDL-C，肥胖和早發(fā)缺缸性心衄管病家族史

LDL-C 水平及需達(dá) LDL-C 的目標(biāo)值均不同。按照上述危險(xiǎn)分層方案，低?；颊咧委熌繕?biāo) TC<6.22mmol/L，LDL-C<4.14mmol/L，中?；颊咧委熌繕?biāo) TC<5.18mmol/L、LDL-C<3.37mmol/L，高危患者治療目標(biāo) TC<4.14mmol/L、LDL-C<2. 59mmol/L，極高?；颊咧委熌繕?biāo) TC<3.llmmol/L、LDL-C<2.07mmol/L。對(duì)重度高膽固醇血癥即空腹血 TC≥7.76mmol/L 或 LDL-C≥5.18mmol/L，無(wú)論患者是否有冠心病或危險(xiǎn)因素，都應(yīng)積極進(jìn)行治療。

3、高脂血癥的治療方法

3.1  飲食治療和改善生活方式  針對(duì)己明確的可改變的危險(xiǎn)因素如飲食、缺乏體力活動(dòng)和肥胖，采取積極的生活方式進(jìn)行改善，是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。

3.1.1 飲食治療無(wú)論哪一型的高脂血癥，飲食治療是首要的治療基本措施，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。合理的膳食結(jié)構(gòu)是維持脂質(zhì)代謝平衡的重要措施，基本原則是低膽固醇、低脂、低熱量、低糖、高纖維素。限制總熱量，60 歲以上老年人、輕體力勞動(dòng)者每天總熱量應(yīng)限制在 6699 - 8374kJ 為宜。脂肪占總熱量 20% 為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動(dòng)物脂肪不應(yīng)超過(guò)總脂量的 1/3。膽固醇攝入量每日控制在 300 mg 以下為宜，避免食用高膽固醇貪品。增加膳食纖維可與膽汁酸結(jié)合，增加糞便中膽鹽的排泄，有降低血清膽固醇濃度的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是雜糧、米糠、麥麩、干豆類(lèi)、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量 35 -45 9 為宜。

3.1.2 增加運(yùn)動(dòng)  規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能夠增加能量消耗，降低血漿中膽固醇和 TG 的水平，提高高密度脂蛋白的水平，防止和減緩膽固醇在動(dòng)脈管壁的沉積?？蛇x擇慢跑、快走、游泳、爬山等有氧運(yùn)動(dòng)。

3.1.3 戒煙、限酒  煙草中的多種化合物，主要是尼古丁和一氧化碳能影響脂類(lèi)代謝，長(zhǎng)期酗酒也可干擾血脂代謝，使膽固醇、甘油三酯上升，高密度脂蛋白下降。

3.1.4 減輕體重  除了能使 LDL-C 水平降低和提高 HDL-C 水平外，還能降低高血壓及糖尿病發(fā)生的機(jī)會(huì)，后兩者也是冠心病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

飲食與非調(diào)脂藥物治療 3 -6 個(gè)月后，應(yīng)復(fù)查血脂水平，若達(dá)標(biāo)，可繼續(xù)飲食和非藥物治療，每 6 個(gè)月至 1 年復(fù)查 1 次。如不達(dá)標(biāo)，可根據(jù)血脂水平進(jìn)行藥物治療。

3.2  藥物治療  臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。

3. 2.1 他汀類(lèi)這類(lèi)藥物是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶即 HMG-CoA 還原酶的抑制劑，降脂作用的機(jī)制目前認(rèn)為是由于該類(lèi)藥物能抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即 HMG -CoA 還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過(guò)反饋性上調(diào)細(xì)胞表面 LDL 受體的表達(dá)，因而使細(xì)胞 LDL 受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)血液中 VLDL 殘粒喊 IDL）和 LDL 的清除。臨床能夠顯著降低總膽固醇 crc）、LDL-C．也降低總甘油三酯 crG) 水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇 q-IDL-C）。此外，他汀類(lèi)還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能，減少平滑肌細(xì)胞增生和遷移、降低組織因子的釋放、穩(wěn)定斑塊等作用，從而降低冠心病、腦血管疾病等危險(xiǎn)事件的發(fā)生率，故是當(dāng)前防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。對(duì)于 LDL-C 水平增高的患者宜首選他汀類(lèi)藥物治療。目前常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀。

大多數(shù)人對(duì)他汀類(lèi)藥物的耐受性良好。他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要有轉(zhuǎn)氨酶升高和肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶 (CK)，并在治療期間定期監(jiān)測(cè)，以求安全。不宜為片面追求提高療效而過(guò)度增大劑量。3.2.2 貝特類(lèi)  貝特類(lèi)能增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，加速 VLDL 分解代謝，并能抑制肝臟中 VLDL 的合成和分泌。適用于高甘油三酯血癥或以 TG 升高為主的混合型高脂血癥和低 HDL-C 血癥。臨床上可供選擇的貝特類(lèi)藥物有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。此類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等，也可引起肝酶升高和肌病。3.2.3 煙酸及其衍生物  煙酸及其衍生物屬 B 族維生素，當(dāng)用量超過(guò)作為維生素怍用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL) 合成和分泌有關(guān)。此外，煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降 TG 的作用明顯。適用于高甘油三酯血癥，低 HDL-C 血癥或以 TG 升高為主的混合型高脂血癥。臨床常用的如阿昔莫司。常見(jiàn)不良反應(yīng)有顏面潮紅、皮膚瘙癢和消化道癥狀。

3.2.4 膽酸螯合劑  這類(lèi)藥物主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。同時(shí)伴有肝內(nèi)膽酸合成增加，引起肝細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇含量減少，反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面 LDL 受體表達(dá)，加速血漿 LDL 分解代謝，使血漿膽固醇和 LDL-C 濃度降低。本類(lèi)藥物可使血漿 TC、LDL-C 水平降低，但對(duì) TG 無(wú)降低作用，故僅適應(yīng)于單純高膽固醇血癥，或與其他降脂藥物合用治療混合型高脂血癥。

3.2.5 其他降脂藥物①普羅布考：本品吸收入體內(nèi)后，可滲入到 LDL 顆粒核心中，因而有可能改變 LDL 的結(jié)構(gòu)，使 LDL 易通過(guò)非受體途徑被清除。此外，該藥可能還具有使肝細(xì)胞 LDL 受體活性增如和抑制小腸吸收膽固醇的作用。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、消化不良等，亦可引起嗜酸細(xì)胞增多，血漿尿酸濃度增高，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起 QT 間期延長(zhǎng)。有室性心律失?；?QT 間期延長(zhǎng)者禁用。②魚(yú)油制劑：主要含二十碳戊烯酸 EPA) 和二十二碳乙烯酸 OHA)。其降低血脂的作用機(jī)制尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成 VLDL 有關(guān)。魚(yú)油制劑僅有輕度降低 TG 和稍升高 HDL-C 的作用，對(duì) TC 和 LDL-C 無(wú)影響。主要用于高甘油三酯血癥。

3.2.6 降脂藥物的選擇應(yīng)根據(jù)其血脂異常的類(lèi)型及其冠心病等危險(xiǎn)因素的高低而選擇合適的降脂藥物。

TC 升高為主可選用他汀類(lèi)、普魯布考、煙酸，其中以他汀類(lèi)為最佳選擇。以 TG 升高為主可選用貝特類(lèi)、煙酸及其衍生物、魚(yú)油制劑。對(duì)于家族性高膽固醇血癥患者，能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對(duì)于嚴(yán)重的高脂血癥患者，單用一種調(diào)脂藥，可能難以達(dá)到理想的調(diào)脂效果，這時(shí)可考慮采用聯(lián)合用藥，需注意不良反應(yīng)增強(qiáng)的可能。

一般認(rèn)為合適的降脂藥物應(yīng)用常規(guī)劑量在 4-6 周內(nèi)能使 TC 降低 20%、LDL-C 降低 25% 以上，并具有降低 TG 和升高 HDL-C 的作用，病人耐受性好，不良反應(yīng)少見(jiàn)，不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。

血脂異常的治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，服藥期間應(yīng)定期隨診，在開(kāi)始藥物治療后 4 -6 周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查各項(xiàng)血脂指標(biāo)，根據(jù)血脂改變而調(diào)整用藥。如果血脂未能降至正常，則應(yīng)增加藥物的劑量或改用其他降脂藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。若經(jīng)治療后血脂己降至正常或己達(dá)到目標(biāo)值，則繼續(xù)按同等劑量用藥，除非血脂己降至很低時(shí)，一般不要減少藥物的劑量。長(zhǎng)期連續(xù)用藥時(shí)，應(yīng)每 3 -6 個(gè)月復(fù)查血脂，并同時(shí)復(fù)查肝腎功能和肌酸激酶。