L-LDL高且HDL低的患者如何合理調(diào)脂？

對腦梗死患者L-LDL高且HDL低的患者如何合理調(diào)脂治療？

根據(jù)目前大部分的研究，個人首先要解決的是降低LDL。達標(biāo)后，可以使用一些升高HDL的藥物。

目前臨床上常用的調(diào)脂藥物，包括阿托伐他汀一般都可以降低LDL，同時可以不同程度的提高HDL。

也有很多朋友發(fā)現(xiàn)臨床上，阿托伐他汀不但可以降低LDL同時也可以降低HDL，不知道這種發(fā)現(xiàn)是不是正確。 

Lifestyle modification is always in the first postion!

Regular aerobic exercise increases the HDL cholesterol level by 3to 9 percent in healthy, sedentary persons. Greater increases in HDLcholesterol occurr with frequent, low-intensity exercise (e.g., five 30-minutesessions per week better than three 60-minute sessions).

After smoking cessation, HDL-C increases (by a mean of 4 mg/dL[0.10 mmol/L]), more so in women than

in men and in persons with elevated baseline HDL-C levels.

光是戒煙，就可以提升HDL-C達15-20％，幾乎可以達到目前最好的HDL-C提升藥物之效果。

體重減輕(例如測量腹圍減少)也可以提升HDL-C。

Consumption of 30 g(1 fluid oz) of alcohol per day increases HDL-C levels by a mean of 4 mg/dL,irrespective of the kind of alcohol consumed.

喝酒也可以提升HDL-C，但是要注意酒精可能帶來的其他負面效果。一般而言，平均晚餐配合2-6盎司的紅酒可以提供HDL-C升高的效果。

As for diet control, this is another long sotry.

Low-carbohydrate diets raise HDL-C levels by approximately 10%;soy protein with isoflavones raises HDL by 3% (strength of recommendation[SOR]: C,). The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet andmultivitamin supplementation raise HDL 21% to 33% (SOR: C)

多吃魚類、水果、蔬菜、全麥、橄欖油、豆類、少吃碳水化合物，也可以提高HDL-C。

DASH飲食是由1997年美國的一項大型高血壓防治計劃（Dietary Approaches to Stop Hypertension；DASH）發(fā)展出來的飲食，在這項計劃中發(fā)現(xiàn)，飲食中如果能攝食足夠的蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶，以維持足夠的鉀、鎂、鈣等離子的攝取，并盡量減少飲食中油脂量(特別是富含飽和脂肪酸的動物性油脂)，可以有效地降低血壓。

講到提高HDL，又講到阿托伐他汀，那一定要提提Pfizer公司的滑鐵盧事跡，發(fā)生在去年(2006)年底

Pfizer于12/2（周六）晚間宣布，該公司因安全顧慮，已停止所有torcetrapib/atorvastatin（Lipitor的新藥，簡稱torcetrapib）的臨床實驗。負責(zé)監(jiān)督第3階段臨床實驗的Dr. Phillip Barter對結(jié)果數(shù)據(jù)，深表失望及驚訝。

Pfizer公司生產(chǎn)的Liptor（學(xué)名為atorvastatin），系市場銷售最佳的降低膽固醇藥，2005年銷售額高達129億美元，堪稱Pfizer公司的“金雞母”，惟Liptor的專利權(quán)行將于2010年屆滿。

Pfizer公司因Liptor僅降低“壞”膽固醇（LDL），未能增加“好”膽固醇（HDL），為此，Pfizer公司進行研發(fā)可同時降低LDL及增加HDL的綜合新藥torcetrapib/atorvastatin，并已發(fā)展至第3階段的臨床實驗。最后的臨床試驗階段的計劃名稱叫Illuminate，自愿者總共有15000名病患，分別于美國、歐洲和澳洲實行。他們把試驗者分成兩組，各7500人，一組是新舊藥混合用，另一組只有用舊藥LipitorR。Pfizer 這么做是希望證明新舊藥混合用的效果會比只有用舊藥的效果更好，更能有效降低心臟病發(fā)和中風(fēng)的發(fā)生率，沒想到得到的結(jié)果卻是相反的。

每個月都會有臨床試驗的報告，檢討新藥試驗的結(jié)果，然后就在上個禮拜五(12.01)的月報告中，發(fā)現(xiàn)只單用舊藥的死了51人，但是新舊藥混合用的病患死亡率高達82人，比只用舊藥的多了31人。所以，即使他們再怎么看重這個新藥、這個新療法，現(xiàn)在也不得不放棄了。

而其實在禮拜六(12.02)的新聞發(fā)布之前，就有專家對torcetrapib 的效用產(chǎn)生懷疑，因為很多病人的血壓升高了，這是很嚴(yán)重重的副作用，但是Pfizer 認為這不是問題，提高好膽固醇的效用會蓋過血壓升高的問題。

包括Pfizer 另外兩個和Roche 的一個，還在初步臨床階段的藥，并沒有產(chǎn)生病患血壓升高的問題。不過，當(dāng)然現(xiàn)在最重要的就是要找出問題出在哪里，并且確認提高好膽固醇這個方法到底可不可行。

根據(jù)CNN 說，其實niacin -- 也被稱為維他命B3，就有類似torcetrapib 的功能，而且五十年來也一直以維他命的形式販?zhǔn)?，之后?990年代末，Kos Pharmaceuticals 這家公司利用niacin 制造了NiaspanR，一樣是用來提高好膽固醇，且沒有嚴(yán)重的危險性。 

談?wù)勀壳笆忻嫔系乃幬镏?，對于升高HDL所扮演的角色。

其中可以發(fā)現(xiàn)Niacin (Vit B3)的效果最好，可以增加HDL 20-35%，副作用也最少，偶而可以見到皮膚潮紅、食欲不佳或是血糖及尿酸增加。

第二種是Fibrate類藥物，可以增加HDL10-25%，Gemfibrozil (1200 mg daily)是當(dāng)中唯一在腦中風(fēng)當(dāng)中研究證實可以降低發(fā)生率的(decrease 24%)。Fenofibrate的大型研究還在進行當(dāng)中。

Statins除了可以降低LDL，可以升高HDL 2-15%。一個大型研究比較maximum dose simvastatin80 mg 和 atorvastatin 40 mg (不同劑量是因為兩者降LDL的程度差不多)，發(fā)現(xiàn)simvastatin上升HDL的數(shù)值有意義的較高(9% vs.7% P<>

低高密度脂蛋白血癥 單純低HDL-C應(yīng)首先采用改善生活方式措施。對低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀類藥物后HDL-C仍低者,給煙酸類或貝特類治療。對低HDL-C且屬高危者,宜用他汀類藥物合并煙酸或貝特類。

混合型血脂異常 高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者,LDL-C達標(biāo)是首要的治療目標(biāo),然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者,LDL-C仍為達標(biāo)的首要目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變?yōu)橹?必要時合用可升高HDL-C的貝特類或煙酸類,特別是存在代謝綜合征時。

降脂治療在冠心病一級預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

     飲食治療試驗

     1. 洛杉磯退伍軍人研究(LAVS):納入846例高血脂患者,結(jié)論為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能降低血清膽固醇水平,并有助于預(yù)防冠心病。

     2. 奧斯陸一級預(yù)防試驗:對男性高膽固醇血癥患者,通過減少食物中飽和脂肪酸與膽固醇攝入,增加多不飽和脂肪酸攝入,能降低血漿膽固醇,并可明顯降低心血管病的死亡率。

     3. 多危險因素干預(yù)試驗(MRFIT):對有高膽固醇血癥、高血壓與吸煙等3項危險因素的男性高血脂患者,通過生活方式的改善,可明顯降低冠心病死亡率。

     4. WHO歐洲協(xié)作研究:結(jié)論為通過生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率降低。

     藥物降脂臨床試驗

     1. 血脂研究臨床中心與冠心病一級預(yù)防試驗(LRCCPPT):長期使用考來烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯降低冠心病危險。研究證實血總膽固醇(TC)水平下降10%,冠心病危險降低20%,從而確定了降低血TC后可使冠心病危險相應(yīng)降低的“1∶2規(guī)律”。

     2. 赫爾辛基心臟研究(HHS):對于連續(xù)2次檢查證實血漿非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≥5.18 mmol/L男性患者,吉非貝齊治療能使總甘油三酯(TG)、TC、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低,HDL-C升高,總心血管事件以及致命性和非致命性心肌梗死發(fā)生率降低,但不影響總死亡率。

     3. 西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS):在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中,普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡危險。

     4. 空軍/德州冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFCAPS/TexCAPS):對于血漿LDL-C和TG水平正常或輕度升高的無冠心病患者,洛伐他汀治療5.2年可降低急性冠狀動脈事件發(fā)生危險。

     5. 日本成人高膽固醇處理一級預(yù)防研究(MEGA):輕中度血TC增高人群用小劑量普伐他汀能安全有效降低冠心病危險。

降脂治療在冠心病二級預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

     對穩(wěn)定性冠心病的試驗

     1. 北歐辛伐他汀生存研究(4S):對冠心病患者,應(yīng)用辛伐他汀治療,能有效降低TC和LDL-C,并顯著減少冠心病的死亡率和致殘率,且不增加包括癌癥、自殺等非心血管疾病危險。

     2. 膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(CARE):對TC<6.22 mmol/l(240="">

     3. 普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(yù)(LIPID):在膽固醇水平差異很大的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者中,普伐他汀降膽固醇治療可使各種冠心病相關(guān)事件明顯減少。

     4. 心臟保護研究(HPS):對TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危人群,長期辛伐他汀降低膽固醇治療可獲顯著臨床益處。

     5. 美國退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(VA-HIT):吉非貝齊治療低HDL-C水平男性冠心病患者,能降低TG,升高HDL-C ,降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危險。

     6. 阿托伐他汀與血管重建術(shù)比較研究(AVERT):對穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防心臟缺血性事件發(fā)生,積極的降脂治療(阿托伐他汀80mg/d)至少與介入治療同樣有效。

     7. 治療達新目標(biāo)試驗(TNT):對于穩(wěn)定性冠心病患者,與一般劑量(10 mg/d)治療相比,80mg/d阿托伐他汀能進一步降低心腦血管事件危險。

     8. 積極降脂減少終點事件(IDEAL):心肌梗死患者隨機接受阿托伐他汀80mg/d強化治療或辛伐他汀20~40 mg/d標(biāo)準(zhǔn)治療,4.8年后強化組和標(biāo)準(zhǔn)組主要冠狀動脈事件發(fā)生率分別為9.3%和10.4% (P<><>

     9. 中國冠心病二級預(yù)防研究(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心病死亡率與非致死性心肌梗死發(fā)生率、各種原因總死亡率和腫瘤死亡率,使PCI和(或)CABG的需求減少,不良事件未見增加。老年患者、合并糖尿病或高血壓的患者治療后獲益更顯著。

總結(jié)：

血脂異常的治療原則

     應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素,結(jié)合血脂水平進行全面評價,以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。

     飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的綜合累積效果可達20%~30%。根據(jù)血脂異常的類型及治療目的,選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。臨床上在決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定目標(biāo)值時,需要考慮患者是否同時并存其他冠心病主要危險因素。不同危險人群需開始藥物治療的LDL-C水平以及需達到的LDL-C目標(biāo)值有很大不同(表1)。

表1 血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

     危險等級 TLC開始藥物治療開始 治療目標(biāo)值

    低危:10年危險<5% tc≥6.22="" mmol/l(240="" mg/dl)="" tc≥6.99="" mmol/l(270="" mg/dl)=""><6.22 mmol/l(240="">

     LDL-C ≥4.14mmol/L(160 mg/dl) LDL-C ≥4.92 mmol/L(190 mg/dl) LDL-C<4.14 mmol/l(160="">

    中危:10年危險5%~10% TC≥5.18 mmol/L(200 mg/dl) TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC<5.18 mmol/l(200="">

     LDL-C ≥3.37mmol/L(130 mg/dl) LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C<3.37 mmol/l(130="">

    高危:CHD或CHD等危癥, TC≥4.14mmol/L(160 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<4.14mmol (160="">

    或10年危險10%~15% LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C <2.59 mmol/l(100="">

    極高危:急性冠脈綜合征或 TC≥3.11 mmol/L(120 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<3.11 mmol/l(120="">

    缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C <2.07 mmol/l(80="">

治療性生活方式改變(TLC)

     主要內(nèi)容 ①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;②選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維);③減輕體重;④增加有規(guī)律的體力活動;⑤采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。

     健康生活方式評價 飲食治療的前3個月優(yōu)先考慮降低LDL-C。因此,在首診時醫(yī)生應(yīng)通過詢問和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問題:①是否進食過多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少體力活動;④如肥胖或缺少體力活動,是否有代謝綜合征。

     TLC實施方案 首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時,除了進行健康生活方式評價外,應(yīng)立即開始必要的TLC。

     首診開始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇,也鼓勵開始輕、中度體力活動。TLC進行約6~8周后,應(yīng)監(jiān)測患者血脂水平,如已達標(biāo)或有明顯改善,應(yīng)繼續(xù)進行TLC,否則可進行強化降脂:對膳食治療再強化;選用能降低LDL-C的植物固醇;選擇全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類等食物增加膳食纖維攝入。TLC再進行約6~8周后,應(yīng)再次監(jiān)測患者血脂水平。如已達標(biāo),繼續(xù)保持強化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善,仍應(yīng)繼續(xù)TLC,不應(yīng)啟動藥物治療。如檢測結(jié)果表明不可能僅靠TLC達標(biāo),應(yīng)考慮加用藥物治療。

     經(jīng)過上述2個TLC療程后,如果患者有代謝綜合征,應(yīng)開始針對代謝綜合征的TLC,主要是減肥和增加體力活動。在TLC第1年,約每4~6個月應(yīng)隨診1次,以后每6~12個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者,更應(yīng)經(jīng)常隨訪。 

血脂異常的他汀類藥物治療

     臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為他汀類(statins)、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。他汀類能顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C和載脂蛋白B(apoB),也降低總甘油三酯(TG)水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。此外,他汀類還可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用,可能與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來臨床研究顯示,他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。

     降脂療效 他汀類藥物能使LDL-C降低18%~55%,HDL-C升高5%~15%,TG降低7%~30%。當(dāng)前認為,使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%~40%,要達到此幅度所需各他汀類藥物劑量 (標(biāo)準(zhǔn)劑量)分別為阿托伐他汀10mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d。另外,國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用劑量為0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。

     臨床應(yīng)用注意事項及安全性評價 大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好。有0.5%~2.0%病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高,且呈劑量依賴性。減少他汀類藥物劑量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶回落。膽汁郁積和活動性肝病被列為他汀類藥物禁忌證。

     他汀類藥物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。為了預(yù)防他汀類藥物相關(guān)性肌病,應(yīng)十分注意相關(guān)危險因素:①高齡(尤其大于80歲)患者(女性多見);②瘦小、虛弱;③多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全);④合用多種藥物;⑤圍手術(shù)期;⑥合用特殊藥物或飲食,如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨立易患因素);⑦劑量過大。

     在啟用他汀類藥物時,要檢測肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶(CK),治療期間定期監(jiān)測復(fù)查。建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時應(yīng)及時報告,并進一步檢測CK。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀類藥物治療。

     療效與安全性總評價 他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕跔顒用}事件、冠狀動脈手術(shù)和卒中的發(fā)生率方面所起的作用十分肯定。目前,這些作用尚未得到充分發(fā)揮,許多高?；颊呶唇邮苓@些藥物的治療。因此,應(yīng)該積極在臨床上推廣使用他汀類藥物。他汀類藥物隨劑量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反應(yīng)也會增多。因此,不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的同時,需要按規(guī)定進行嚴(yán)格監(jiān)測,謹慎使用以達到安全。

     臨床應(yīng)用具體建議 根據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要降脂治療,如需用藥,先判定治療的目標(biāo)值。根據(jù)患者血LDL-C或TC水平與目標(biāo)值間的差距,考慮單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類藥物是否可以達到治療要求,如可以,按不同他汀類藥物的特點(作用強度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。如血LDL-C或TC水平甚高,估計單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類藥物不足以達到治療要求,可以選擇他汀類藥物與其他降脂藥合并治療。如用他汀類藥物后發(fā)生明顯的不良反應(yīng),例如肌痛,CK或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)超越安全限度,則停用他汀類藥物,改用其他降脂藥。 

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用

     為了提高血脂達標(biāo)率,同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率,不同類別調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。

     他汀類與依折麥布 10 mg/d依折麥布與10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀聯(lián)合應(yīng)用,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用與80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相當(dāng),降脂達標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%。

     他汀類與貝特類藥物 此種聯(lián)合治療適用于混合型高脂血癥患者,適合治療有致動脈粥樣硬化危險的血脂異常,尤其是糖尿病和代謝綜合征伴有的血脂異常。合用時應(yīng)高度重視安全性,密切監(jiān)測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。

     他汀類與煙酸類藥物 聯(lián)合治療可顯著升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于煙酸增加他汀類藥物的生物利用度,可能有增加肌病的危險,同樣需監(jiān)測ALT、AST和CK。同時應(yīng)加強血糖監(jiān)測。

     他汀類與膽酸螯合劑 兩藥合用有協(xié)同降低血清LDL-C水平作用。由于膽酸螯合劑服用不便,此方案僅用于其他治療無效或不能耐受者。

     他汀類與n-3脂肪酸可用于治療混合型高脂血癥。服用較大劑量的n-3多不飽和脂肪酸增加出血危險和熱卡攝入,不利于長期應(yīng)用。

特殊人群血脂異常治療

     糖尿病

     糖尿病血脂異常的特征是總甘油三酯(TG)升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高,即致粥樣硬化血脂異常。

     非藥物治療 包括飲食和其他治療性生活方式調(diào)節(jié)(TLC)?？刹捎玫姆绞接?控制攝入總熱卡量,特別強調(diào)減低脂肪,尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量;適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例;減少飲酒或戒烈性酒;運動鍛煉和戒煙。

     LDL-C作為首要治療目標(biāo) 糖尿病伴心血管病為極高危狀態(tài),對此類患者不論基線LDL-C水平如何,均提倡采用他汀類治療,將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下或較基線降低30%~40%。大多數(shù)糖尿病患者即使無明確冠心病,也應(yīng)視為高危狀態(tài),治療目標(biāo)為LDL-C<2.59mmol (100=""><2.59mmol (100="">

     高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo) 血清TG水平臨界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)時,治療措施是非藥物治療。如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)時,可應(yīng)用貝特類藥物。

     低高密度脂蛋白血癥作為治療目標(biāo) 低HDL-C與胰島素抵抗密切相關(guān),因此能改善機體胰島素敏感性的TLC(如減肥和增加體力活動)和藥物(如胰島素增敏劑)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04mmol/L(40 mg/dl)應(yīng)作為已有心血管疾病或尚無心血管疾病但已是高危患者的治療目標(biāo)。TLC未能達標(biāo)時加用藥物治療,選用貝特類或煙酸類。 

特殊人群血脂異常治療

代謝綜合征

     代謝綜合征的血脂異常表現(xiàn)為TG升高、HDL-C降低、sLDL增多。代謝綜合征調(diào)脂目標(biāo)為TG<1.70 mmol/l(150="" mg/dl)、hdl-c≥1.04="" mmol/l(40="">

     基本危險因素治療 使體重在1年內(nèi)減輕7%~10%,爭取達到體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍正?；Ｍ扑]規(guī)律的中等強度體力活動。控制飲食。

     血脂異常治療 按危險程度和血脂異常的類型決定治療目標(biāo)和措施。①低度危險:治療目標(biāo)為LDL-C<4.14 mmol/l(160=""><3.37 mmol/l(130="" mg/dl)?；€ldl-c≥3.37="" mmol/l(130="" mg/dl)者給予tlc,必要時加用藥物治療;如ldl-c≥4.14mmol/l(160="" mg/dl),tlc同時加用藥物治療;基線ldl-c="" 2.59~3.34="" mmol/l(100~129=""><2.59 mmol/l(100=""><2.07 mmol/l(80="" mg/dl)?；€ldl-c≥2.59="" mmol/l(100="" mg/dl)者即用降脂藥物,已治療而ldl-c仍≥2.59mmol/l(100="" mg/dl)者,加強降ldl-c治療。="" ④非hdl-c升高者:加用貝特類(非諾貝特優(yōu)先)或煙酸,如tg≥5.65="">

     高血壓治療 非糖尿病患者血壓應(yīng)達到140/90mmHg以下,糖尿病患者血壓應(yīng)達到130/80 mmHg以下。在降壓治療的同時要強調(diào)TLC的重要性。

     高血糖治療 對血糖調(diào)節(jié)異常者,可采取飲食控制、增加體力活動、減低體重,使血糖恢復(fù)正常。對已有糖尿病者,在生活方式干預(yù)下,加用降糖藥物,使糖化血紅蛋白(HbAlc)<6.5%。可以考慮合理應(yīng)用胰島素增敏劑和利于調(diào)脂的藥物如噻唑烷二酮類藥、二甲雙胍。 >

特殊人群血脂異常治療

其他

     急性冠狀動脈綜合征 無論患者基線總膽固醇(TC)和LDL-C是多少,都應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療,劑量可以較大,如無安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07 mmol/l(80="">

     重度高膽固醇血癥 對單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)患者首推普羅布考。對嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者,也可考慮聯(lián)合用藥措施。

     中度以上高甘油三酯血癥 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者,主要采取非藥物治療措施,減輕體重,增加體力活動。TG2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者,需加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)時,治療選用貝特類或煙酸類。

     低高密度脂蛋白血癥 單純低HDL-C應(yīng)首先采用改善生活方式措施。對低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀類藥物后HDL-C仍低者,給煙酸類或貝特類治療。對低HDL-C且屬高危者,宜用他汀類藥物合并煙酸或貝特類。

     混合型血脂異常 高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者,LDL-C達標(biāo)是首要的治療目標(biāo),然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者,LDL-C仍為達標(biāo)的首要目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變?yōu)橹?必要時合用可升高HDL-C的貝特類或煙酸類,特別是存在代謝綜合征時。

     老年人血脂異常 老年心血管危險人群同樣應(yīng)進行積極的調(diào)脂治療,降脂藥物劑量的選擇需個體化,起始劑量不宜太大,在監(jiān)測肝腎功能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量。