·論著·

彩色多普勒超聲檢測對腦卒中患者頸動脈斑塊的診斷價值*

岳虹1 周華勇2 尹立雪3 劉學彬1 楊姣1 何興華1

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院 1.超聲科，2.神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充637000；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學研究所，四川 成都 610072)

【摘要】目的 探討彩色多普勒超聲對缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊的診斷價值。方法 選取112例缺血性腦卒中患者(腦卒中組)采用彩色超聲診斷儀觀察頸動脈管腔直徑、斑塊數(shù)量、形態(tài)及血流參數(shù)；選取同期72例健康者作對照(對照組)。結果 缺血性腦卒中組頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚檢出率為38.4%，明顯高于對照組的22.9%(P<>2=37.707，P<>2=12.145，P<>P<0.05)，而阻力指數(shù)(ri)高于對照組(t=3.718,>P<0.05)。結論>

【關鍵詞】彩色多普勒超聲；頸動脈；斑塊；缺血性腦卒中

缺血性腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科的多發(fā)疾病，頸動脈硬化是引起腦梗塞的主要原因之一。頸動脈是連接心腦兩個重要器官的主要動脈，且位置表淺，超聲穿透性好[1]。采用彩色多普勒超聲顯像技術觀察頸動脈的病變特征和主要部位血流受阻的程度，能及早發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化情況，有助于病因治療，改善患者的預后[2]。本文通過比較腦梗死患者與正常人群頸動脈斑塊檢出率、發(fā)生部位、頸動脈血流動力學參數(shù)的變化，探討彩色多普勒超聲診斷缺血性腦梗死患者動脈粥樣硬化中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象 隨機選擇2014年3月～2015年10月南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的112例急性腦卒中患者，男58例，女54例；年齡50～76歲，平均(62.91±7.48)歲。 按照Adamas[3] 分型標準進行分組：①大面積梗死組：梗死灶直徑≥3 cm，累及 2 個腦解剖部位。②小面積梗死組：梗死灶直徑在 1.5～3.0 cm。③腔隙性梗死組：梗死灶直徑≤1.5 cm。其中大面積腦梗死患者32例，小面積腦梗死患者46例，腔隙性腦梗死患者34例。選取同期72例健康體檢中心體檢、既往無心腦血管病史及心腦血管高危因素(包括家族史及吸煙史)者作對照組，其中男40例，女32例；年齡49～77歲，平均年齡(62.34±6.53)歲。梗死者與對照組的性別、年齡比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 彩色多普勒超聲檢查方法 彩超檢查時囑受檢對象放松，用軟枕墊高檢查側肩背，將頭偏向對側，以便將整個頸部拉直并充分暴露。采用Philips 公司IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，使用寬頻變頻探頭，探頭頻率2-3MHz。超聲探頭涂耦合劑后依次掃查頸總動脈、頸總動脈分叉部、頸動脈球部(頸內(nèi)動脈起始的膨大處)、頸內(nèi)動脈遠段[3](選擇所能探測的最遠部位, 一般位于分叉水平以上 4.0 ～ 6.0 cm)。超聲觀察頸動脈內(nèi)中膜厚度( IMT) 、動脈血管狹窄情況,斑塊的性質(zhì)、大小、組成,纖維帽厚度,脂質(zhì)核的大小,斑塊破裂與否及血栓的形成情況等[4-5]。

1.3 頸動脈粥樣硬化斑塊的類型判斷 參照周永昌等主編的《超聲醫(yī)學》中相關標準[6]，根據(jù)斑塊超聲聲像學特征分為：①等回聲斑：超聲顯示頸動脈內(nèi)膜增厚、局部隆起，內(nèi)膜表面光滑, 回聲等于或超過胸鎖乳突肌回聲。②強回聲斑：超聲顯示強回聲，斑塊明顯凸起，斑塊表面不光滑，纖維帽完整,后方存在明顯聲影。③混合回聲斑，也稱為不均質(zhì)回聲斑塊：超聲回聲強弱不一，斑塊內(nèi)部>20%面積回聲強度不同于斑塊其他部分的回聲，但纖維帽完整，見圖1。④潰瘍斑[7]：超聲顯示低回聲(回聲低于胸鎖乳突肌)，斑塊頂部纖維帽缺損，表面凹陷呈 “火山口”樣，見圖2。根據(jù)中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范[5]的超聲診斷標準：①頸動脈內(nèi)膜增厚：局限性IMT增厚≥1.0mm。②斑塊數(shù)量分為無、有[單發(fā)或多發(fā)( ≥2 個/例) ]斑塊形成：IMT≥1.5mm或者局限性增厚超過周圍內(nèi)膜厚度的50%。

1.4 觀察指標 觀察兩組對象頸動脈斑塊的檢出類型及檢出率，比較兩組頸總動脈血流參數(shù)，包括頸動脈收縮期的最大血流速度(Peak systolic velocity, PSV)、舒張期最小血流速度(end diastolic velocity, EDV)和頸動脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

1.5 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行處理。正態(tài)分布資料的組間比較采用t 檢驗，率的比較用2 檢驗，P<>

2 結果

2.1 斑塊的超聲聲像圖表現(xiàn)特征 不均質(zhì)回聲斑(見圖1)：斑塊內(nèi)以等回聲為主且面積>20%，夾雜少許強回聲斑塊，斑塊表面光滑，纖維帽完整。頸動脈潰瘍斑塊：斑塊纖維帽不完整，表面可見火山口樣凹陷；等回聲斑塊：回聲強度與胸鎖乳突肌回聲相當，表面光滑，纖維帽完整，見圖2。

圖1 頸總動脈壁上回聲斑塊不均質(zhì)

Figure 1 CCA A heterogeneous plaque

圖2 頸總動脈分叉前壁潰瘍斑，后壁等回聲斑

Figure 2 CCA Bifurcation ulcer plaque,posterior wall echoplaque

2.2 腦卒中組與對照組IMT增厚檢出率比較 腦卒中組頸動脈IMT增厚檢出率為38.4%，明顯高于對照組的22.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<>

表1 腦卒中組與對照組IMT增厚檢出率比較[n(×10-2)]

Table 1 Comparison of the IMT and the detection rate of the stroke group and the control group

組別增厚無增厚腦卒中組43(38.4)69(61.6)對照組16(22.9)56(77.1)x29.0678.951P0.0120.008

2.3 腦卒中組與對照組斑塊檢出率比較 腦卒中組頸動脈粥樣斑塊檢出80例，其中43例為單發(fā)斑塊，37例為多發(fā)斑塊。對照組檢出26例，腦卒中組頸動脈斑塊出率為71.4 %，明顯高于對照組的36.2%(P<>

表2 腦卒中組與對照組斑塊檢出率比較[n(×10-2)]

Table 2 Comparison of detection rate of plaque in stroke group and control group

組別頸動脈無斑塊單側頸動脈斑塊雙側頸動脈斑塊腦卒中組32(28.6)43(38.4)37(33.0)對照組20(27.9)13(18.1)13(18.1)x24.46711.5829.812P0.0140.0000.005

2.4 頸動脈粥樣斑塊的檢出類型及檢出率 腦卒中組大面積梗死32例，檢出斑塊27例(93.75%)；小面積腦梗死46例，檢出斑塊38例(82.60%)；腔隙性腦梗死34例，檢出27例(79.41%)，見表3。與對照組比較，不同梗死面積腦卒中組的強回聲斑塊、等回聲斑塊及潰瘍斑塊檢出率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但不均質(zhì)回聲斑檢出率隨腦卒中面積增大而增多，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<>

表3 腦卒中患者與對照組頸動脈斑塊的檢出類型及檢出率[n(×10-2)]

Table 3 Detection types and detection rate of carotid plaque in patients with cerebral infarction and control group

樣本(n)強回聲斑等回聲斑不均質(zhì)回聲斑潰瘍斑大面積梗死(32)10(33.33)6(20.00)11(36.67)3(10.00)小面積梗死(46)11(28.95)16(42.11)8(17.39)3(7.89)腔隙性梗死(34)11(40,74)9(33.33)6(16.22)1(3.70)對照組(72)10(13.89)12(16.67)4(5.56)0(0.00)x210.242.7342.0525.042P0.7960.8010.0340.902

2.5 斑塊分布及特點 頸動脈球部斑塊最多見，約占40.0%，其次是頸總動脈分叉處(18.95%)，見表4。

表4 腦卒中組中斑塊不同部位及性質(zhì)的發(fā)生率[n(×10-2)]

Table 4 Incidence of different part and properties of plaques in stroke group

斑塊部位強回聲斑等回聲斑不均質(zhì)回聲斑潰瘍斑斑塊總數(shù)右鎖骨下動脈起始4(12.50)7(22.58)3(12.00)0(0)14(14.74)頸總動脈中段6(18.75)6(19.35)4(16.00)1(14.29)17(17.89)頸動脈球部14(43.75)9(29.03)12(48.00)3(42.86)38(40.00)頸總動脈分叉處7(21.88)5(16.13)4(16.00)2(28.57)18(18.95)頸外動脈起始處1(3,13)4(12.90)2(8.00)1(14.29)8(8.42)斑塊總計32(33.68)31(32.63)25(26.32)7(7.37)95(84.82)x21.9102.5464,2103.2575.834P0.8890.4550.8210.6070.540

2.6頸動脈平均血流參數(shù)比較 兩組頸動脈收縮期的最大血流速度(PSV)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腦卒中組頸動脈舒張期最小血流速度(EDV)明顯低于對照組(P<>P<>

圖3 腦卒中組(左)與對照組(右)血流頻譜

Figure 3 Blood flow spectrum in stroke group (left)and control group (right)

表5 腦卒中患者與對照組頸動脈平均血流參數(shù)比較±s)

Table 5 Comparison of mean blood flow parameters of carotid artery in patients with cerebral infarction and control group

組別例數(shù)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI腦卒中組8068.21±3.0516.47±1.500.77±0.19對照組7267.17±2.4623.18±1.020.63±0.04t1.57321.1813.718P0.2120.0000.018

2.7 頸動脈粥樣斑塊形成的危險因素 吸煙、高血壓、高血糖比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<>P>0．05)，見表6。

表6 頸動脈粥樣斑塊形成的危險因素分析[n(×10-2)]

Table 6 Analysis of risk factors for carotid atherosclerotic plaque formation

高危因素斑塊組(112例)對照組(72例)P吸煙 23(21.5)11(13.7)0.019高血壓病56(49.8)21(29.3)0.000糖尿病 13(11.8)5(6.0)0.021血脂異常25(21.9)15(20.5)0.698

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)高血壓患者頸動脈斑塊的發(fā)生率最高，其次是吸煙、血脂異常及糖尿病患者，但還需進一步擴大樣本量進行研究。血脂代謝異常[8]，引起動脈彈性減退，血流速度減慢，發(fā)生動脈粥樣硬化。高同型半胱氨酸可損害血管[9]，促進動脈粥樣硬化斑塊形成。頸動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂脫落后形成血栓，血栓隨血流進入大腦，栓塞局部腦組織，導致腦梗塞。頸動脈顱外段狹窄≥50%是造成腦皮質(zhì)梗死的原因，而顱內(nèi)動脈狹窄≥50%是引起腔隙性腦梗死的原因[10-11]。

短暫性缺血性腦梗死患者[12]局部神經(jīng)功能會很快恢復，但大面積腦梗塞患者可因缺血缺氧、局部腦組織水腫、壞死引起神經(jīng)功能缺損，甚至危及患者生命安全。因此，早期診斷、早期干預頸動脈粥樣硬化斑塊是改善腦梗死患者預后的關鍵[13]。

本研究顯示頸動脈 IMT>1.0 mm 的患者與頸動脈 IMT 未增厚者相比，卒中發(fā)生率增加；腦卒中組頸動脈斑塊檢出率(71.4%)明顯高于健康對照組(36.1%)。且腦梗死面積越大，頸動脈粥樣斑塊檢出率越高，混合回聲斑檢出率明顯高于對照組，提示腦梗死和頸動脈粥樣硬化之間存在較大的相關性[14,15]。

本研究還顯示，腦卒中組頸動脈舒張期最小血流速度(EDV)低于對照組，頸動脈阻力指數(shù)(RI)高于對照組。提示腦梗塞患者表現(xiàn)為以頸動脈舒張期最小血流速度減慢、頸動脈阻力指數(shù)(RI)升高為主要特征，這對于早期診斷與治療具有積極的意義[16]。頸動脈的位置比較表淺，彩超易于檢測[17]，利用頸動脈超聲能充分觀察腦梗塞[18]患者頸總動脈、頸動脈球部及頸內(nèi)動脈遠段，脈沖血流參數(shù)能為診斷腦梗塞頸動脈粥樣硬化提供更進一步的參考依據(jù)。急性心腦血管事件的發(fā)生不僅取決于動脈管腔的狹窄程度,更重要的因素是動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)的形成及發(fā)展[18]。動脈硬化(Ather osderosis, AS)斑塊不穩(wěn)定性導致的斑塊破裂[19]、血栓形成和血管阻塞是引起急性心腦血管事件發(fā)生的主要原因[20]。不穩(wěn)定斑塊[21-22] (又稱易損斑塊)是指有破裂傾向的、容易形成血栓的斑塊,目前國際上對不穩(wěn)定斑塊病理學特征的識別已達成共識,它的特點是有活躍的炎癥狀態(tài)、膠原含量減少,平滑肌細胞密度降低,廣泛的炎癥細胞浸潤(如巨噬細胞、T淋巴細胞肥大細胞等)和一層薄的偏心性纖維帽、大的脂質(zhì)核心、斑塊裂損、鈣化結節(jié)、血管外膜可見新生血管、斑塊內(nèi)出血、管腔狹窄大于90%等。易損斑塊發(fā)生的突然破裂、血小板激活、血栓形成等,是引起血管結構及血流動力學異常而導致缺血性腦血管病的重要發(fā)病機制[23]。明確易損斑塊的發(fā)生機制對于預防急性心腦血管事件的發(fā)生具有十分重要的理論及臨床意義，故頸動脈彩超對腦梗塞患者頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷價值巨大，可為臨床醫(yī)生提供一級預防治療的客觀依據(jù)，在腦梗死預防中可廣泛開展[24-25]。

頸動脈位置表淺、容易觀察，是全身動脈粥樣硬化的“窗口”。頸動脈超聲是觀察和評估大血管病變的有效手段之一。斑塊多發(fā)于頸動脈膨大處及頸內(nèi)動脈起始部，主要因為該處血流速度較慢，形成剪切應力血流的漩渦區(qū)，增加內(nèi)膜上的斑塊形成或使內(nèi)膜上易形成附壁血栓，這說明周向應力、血流剪切力、湍流所產(chǎn)生的壓力以及動脈局部痙攣對斑塊的擠壓力等均是斑塊易損的重要原因。急性腦梗死患者血管狹窄或閉塞發(fā)生部位中，以頸動脈球部、椎動脈顱內(nèi)段和ICA海綿竇段最多見。

4 結論與建議

彩色多普勒超聲檢查具有簡單、方便、無創(chuàng)性等特點,彩色多普勒超聲影像可以評價頸動脈狹窄程度及狹窄處斑塊的結構和回聲特征，能診斷腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊的類型及發(fā)生部位，建議將彩色多普勒超聲檢查作為腦梗塞頸動脈粥樣硬化斑塊的首選檢查方法。

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Diagnositc value of Doppler ultrasound in carotid athrosclerotic patients cerebral infraction

YUE Hong1,ZHOU Huayong2,YIN Lixue3,LIU Xuebin2,YANG Jiao1,HE Xinghua1

(1.Department of Ultrasound, Nanchong Central Hospital·The second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China; 2. Department of Neurology, Nanchong Central Hospital·The second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China; 3. Institute of Ultrasound, Sichuan Academy of Medical Science, Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

【Abstract】Objective To explore the value of color Doppler ultrasound in diagnosis of cerebral ischemic stroke in patients with carotid artery plaque.Methods 112 cerebral infaction patients were selected as the research object. The carotid artery lumen diamenter, number of atherosclerotic plaques, morphology and blood flow parameters were observed with color ultrasound diagnostic instrument. 72 health people were selected as control.Results The carotid artery atheromatous plaque detection rate of cerebral infarction group (82.80%) was significantly higher than that of the control group (36.11%) (P<0.05). the="" carotid="" artery="" diasstolic="" minimun="" blood="" flow="" velocity="" (edv)="" of="" cerebral="" infarction="" group="" was="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="">P<0.05). the="" carotid="" artery="" resistance="" index="" (ri)="" of="" cerebral="" infarction="" group="" was="" higher="" than="" that="" of="" the="" control="" group="" (="">P<0.05). conclusion="" the="" rate="" of="" plaque="" in="" patients="" with="" ischemic="" stroke="" is="" higher="" than="" that="" in="" control="" group.="" the="" blood="" flow="" parameters="" of="" carotid="" artery="" ultrasound="" can="" help="" to="" improve="" the="" accuracy="" of="" diagnosis="" in="" patients="" with="" ischemic="">

【Keywords】Color Doppler ultrasound; Carotid artery; Atherosclerotic plaque; Ischemic cerebral stroke

基金項目：國家自然科學基金(81271317)；四川省科技廳課題(2012JY0043)

通訊作者：尹立雪，教授，本刊編委， Email:yinlixue@yahoo.com

【中圖分類號】R445.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.010

(收稿日期：2016-10-24;

修回日期：2016-12-20；編輯：何興華)