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摘要：小建中湯系張仲景《傷寒論》中經方之一，既可溫中補虛，緩急止痛，又能甘溫除熱，調和陰陽，臨床常用于治療腹痛、虛熱、不寐、心悸等病癥。本文參閱近年來相關文獻，從小建中湯溫補脾胃治療腹痛; 甘溫除熱治療陰火; 調和陰陽治療不寐; 補益心脾治療失眠四個方面，淺析其臨床應用。 關鍵詞:小建中湯; 臨床應用 小建中湯是仲景的名方，方由飴糖一升，桂枝三兩，芍藥六兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，生姜三兩組成。全方陰陽雙調，使脾氣恢復，中氣自立，故名小建中湯[1]。張仲景在其著作中共有五條論述了小建中湯[2]: ①傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。（《傷寒論》第100 條） ②傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（《傷寒論》第102 條） ③虛勞，里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。(《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第13 條) ④男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。(《金匱要略》黃疸病脈證并治第22 條) ⑤婦人腹中痛，小建中湯主之。(《金匱要略》婦人雜病脈證并治第18 條) 。 該方既可溫中補虛、緩急止痛，又能調和陰陽、柔肝健脾。常用于治療中焦虛寒、氣血不足兼?zhèn)碜C，脾虛腹痛兼少陽邪郁證。通過“辛甘化陽、酸甘化陰”的方法，建立起中焦之氣，使補益之品達其病所起到溫補脾胃，甘溫除熱，補益心脾，調和陰陽的作用[3]。在現代臨床中，小建中湯不僅用于治療消化性潰瘍、小兒腸痙攣等消化系統(tǒng)疾病，還可治療失眠、室性早搏等。結合近年來，國內醫(yī)家對小建中湯方進行的臨床觀察和藥理實驗研究，現對其臨床應用總結四點如下。 1 溫補脾胃治療腹痛 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛[4]。其病機多由脾胃虛寒，中陽不振，脈絡凝滯所致。脾胃為倉廩之官，主受納腐熟及運化水谷。若素體脾胃虛弱，飲食不節(jié)等，導致脾胃運化失職，氣機不暢而引發(fā)腹痛; 或中陽不足，中焦虛寒失其溫養(yǎng)而出現腹痛。治當溫補脾胃，緩急止痛。小建中湯意在以甘平之飴糖溫中補虛，和里緩急;桂枝味辛性溫，有補中益氣之功，可和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中；又因其辛能散，溫能通，對慢性消化性潰瘍尤其久病入絡者猶為適宜[5]。酸苦微寒之白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛; 甘平之甘草補中益氣，調和諸藥，甘苦相須能緩攣急而止腹痛;辛溫之生姜與甘溫之大棗，可調和營衛(wèi)，加強溫中補虛，緩急止痛之功。諸藥合用，使中氣自立，營衛(wèi)調和，脾胃健運，氣血得充，臟腑得以溫養(yǎng)，脈絡氣血流暢，腹痛乃愈。現代藥理研究表明，白芍微寒、味酸，可以緩解因潰瘍而引發(fā)的疼痛（有研究顯示，白芍具有阻止腸道平滑肌收縮的功能）[6]; 生姜、桂枝可促進消化液分泌，增強消化和吸收功能; 飴糖具有強壯和緩解疼痛作用; 甘草對胃黏膜有保護作用[7]。諸藥合用可治療腹痛及減少腹痛復發(fā)率?，F代醫(yī)學中的消化性潰瘍、腸痙攣、急慢性胃炎、急慢性腸炎等，若出現虛寒腹痛癥狀者，均可參照該法進行辨證論治。 ~ 1 / 7 ~ 徐震[8]對脾胃虛寒型復發(fā)性消化性潰瘍患者予加味小建中湯:膠飴30 g,黨參15 g,桂枝10 g,芍藥20 g,生姜9 g,大棗10 g,炙甘草6 g，冷水煎,日1劑,早晚分2次口服。對照組采用奧美拉唑膠囊20 mg/d，螺桿菌陽性者加服阿莫西林膠囊0.5g/d。治療4周后,治療組有效率達93.33%，高于對照組。而且1年復發(fā)率也明顯低于對照組, 是治療消化性潰瘍的有效方劑。萬毓華[9]等給予阿莫西林膠囊、克拉霉素分散片、奧美拉唑抑制胃酸、消炎、抗Hp治療治療基礎上給予小建中湯辯證加減治療，泛酸者可去飴糖，加黃連、烏賊骨、炒吳茱萸；胃脘冷痛，里寒較甚者可加理中丸；腹脹明顯者可加陳皮、砂仁。治療4 周后，復查胃鏡，觀察兩組患者的臨床療效。半年后隨訪，觀察患者治療結束半年后的疾病復發(fā)率。梁超[10]用黃芪建中湯加味治療胃潰瘍。處方: 黃芪60g，黨參30g，桂枝15g，白芍藥30g，白術20g，干姜10g，茯苓15g，枳殼20g，紫蘇葉15g，法半夏15g，檳榔15g，大棗20g，炙甘草10g。胃潰瘍屬于中醫(yī)學“胃脘痛”范疇。多由外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志不暢和脾胃素虛等引起，本例乃因脾胃虛寒所致?！秲冉洝分^: “虛則補之?！惫手我詼刂醒a虛，投以黃芪建中湯，助脾胃之陽，補虛緩中。 2 甘溫除熱治療陰火 陰火是指內傷氣虛在先而復感邪氣在后的發(fā)熱，屬于內傷發(fā)熱的范疇[4]。以起病緩慢，病情較長，熱勢輕重不一，低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫不高為特征。其病機多由勞倦內傷，中氣虛弱，臟腑功能失調所致。甘溫除熱，即“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，是指以甘溫之劑治療發(fā)熱屬于氣虛或陽虛的一種治法?！督饏T要略·血痹虛勞病》篇以小建中湯治療“手足煩熱”，可視為甘溫除熱的先聲。本法源于《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”理論，實踐于張仲景的小建中湯等方，完善于李東垣的脾胃學說。脾胃居于中焦，為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，營養(yǎng)人體五臟六腑，調節(jié)全身氣機升降出入，若飲食不節(jié)、勞倦過度等損傷脾胃，致脾胃氣虛，健運失職，升降失調，氣血生化匱乏，水谷精氣不充以致中氣不足，陰火內生或脾虛不能化生陰血，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調而引起發(fā)熱。治當益氣健脾，甘溫除熱。小建中湯中飴糖甘溫建中，補益虛勞; 芍藥甘酸，養(yǎng)血斂陰; 桂枝辛甘溫通; 炙甘草、生姜、大棗甘溫益氣健脾，諸藥配伍，以其甘溫之性益氣健脾，調和陰陽，從根本消除“陰火”之源?，F代醫(yī)學中的功能性發(fā)熱、腫瘤及部分感染性疾病引起的發(fā)熱，若出現上述病癥者，均可參照本法進行辨證論治。 ~ 2 / 7 ~ 胡英[11]對小兒腸系膜淋巴結炎病人進行了觀察，該病以發(fā)熱、咳嗽、咽痛、痰白質粘、食欲不振為主要臨床表現，全部病例隨機分為治療組80 例，對照組40 例。治療組給予小建中湯加減( 飴糖30g，芍藥9g，桂枝6g，柴胡6g，枳殼6g，連翹10g，金銀花10g，生甘草3g，生姜3 片，大棗3 枚) 治療，水煎服，日1 劑，分兩次溫服; 對照組給予頭孢噻肟鈉類藥物，7天為1 療程，服用2 個療程后觀察療效。結果顯示: 治療組總有效率78%; 對照組總有效率34%。李玉清[12]認為白芍與甘草能快速有效緩解疼痛，白芍輕用補血，重用活血，破血、破瘀，從而消除腫大的淋巴結；小建中湯是恢復胃陽脾臟功能的藥，恢復食欲，增強后天之本。對小兒腸系膜淋巴結炎在補液治療基礎上給予小建中湯口服治療，治愈率明顯高于單純用西藥治療，且復發(fā)率明顯降低。鹿秀嶺等[13]認為甘溫之小建中湯不僅治寒，而重在“建中”，建中就是建后天之本，甘溫祛寒, 辛溫宣通, 甘酸緩急化陰, 甘溫除熱, 為治療氣虛發(fā)熱之祖方。茲以虛勞低熱（粟粒性肺結核）病案為例說明之，患者午后低燒，久治不愈，面白，體瘦，食少，精神萎靡，大便干，日一行，脈象沉細無力，舌質淡，苔正常，診為虛勞。處方：小建中湯加黨參、黃芪、當歸。2 劑后，熱退神增，精神轉佳。7天后復診，仍有低燒，依方繼服14 劑鞏固療效。 3 調和陰陽治療不寐 不寐，是指以經常性不能獲得正常睡眠為特征的一種病證[4]?！额愖C治裁》: “陽氣自動而之靜，則寐; 陰氣自靜而之動，則寤; 不寐者，病在陽不交陰也”。說明失眠乃陰陽不和所致。其病機為精血不足，陰陽失調，神不安舍。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血為人之陰陽的基礎。若虛勞日久，精血不足，陰陽失調，而致陰虛及陽或陽虛及陰，陰虛不受陽納，陽盛不得入于陰而致陰陽不和，夜難入寐; 又若思慮過度，勞傷心脾，脾氣虛弱，生化乏源，陰陽不相維系，形成失眠。治當調和陰陽，益氣健脾，養(yǎng)心安神。若脾胃之氣得以復調，中焦陽氣得以四運，陰陽之氣得以調和，則不寐自除。《心典》謂: “欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。小建中湯的精妙之處在于: 辛甘化陽之中又具酸甘斂陰之用，方中芍藥酸甘斂陰，陰收則陽附也; 飴糖甘溫建中，中土潤則萬物生也; 兩藥合用酸甘化陰，調和陰陽; 桂枝辛溫通陽，與飴糖合用，辛甘化陽; 生姜、大棗辛甘相和，健脾益胃，調和營衛(wèi);炙甘草益氣健脾。諸藥配伍，溫中補虛之中，蘊有重建脾胃，益陰和陽之意，用之可使中氣強健，氣血生化有源，陰陽協(xié)調，則不寐自愈?，F代醫(yī)學中的神經官能癥、更年期綜合征等，若出現陰陽失和所致不寐者，均可參照本法進行辨證論治。 ~ 3 / 7 ~ 王偉[14]用建中湯加減治療失眠：黃芪45g，桂枝15g，赤芍25g，炙甘草10g，生姜3片，大棗3枚，飴糖1塊。3劑。后期處小柴胡湯加減調理6劑，諸癥均消，痊愈，隨訪半月未復發(fā)。戴基海等[15]治療失眠少寐，舌紅苔薄或少苔者用建中湯加酸棗仁，遠志養(yǎng)陰清熱，寧心安神，或合酸棗仁湯(酸棗仁、知母、茯苓、川芎、甘草)，如少寐多夢，舌淡或淡紅苔薄者，說明血虛，加何首烏，當歸，遠志，以養(yǎng)血安神。呂沛宛[16]予以桂枝15g,芍藥30g,生姜10g,炙甘草10g,大棗4枚,黃芪15g,黨參10g,柴胡8g,黃芩3g,清半夏8g,夜交藤30g,7劑,日1劑水煎,早晚兩次溫服,服藥兩劑后,訴寐可,氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不瞑,今用桂枝芍藥益陰和陽,調補營衛(wèi),柴胡黃芩疏通三焦氣道,黨參黃芪帥血運行,半夏夜交藤導盛陽之氣以交于陰分,養(yǎng)心通絡,陰陽和得,而失眠之證愈也。 4 補益心脾治療心悸 心悸，指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的病證[2]。其病機多由心脾兩虛，氣血不足，心失所養(yǎng)所致。心中悸而煩是本癥的特點, 然悸與煩證, 又有虛實之分, 本證即非水氣凌心之心悸, 亦非熱擾胸膈之煩,更不是少陽膽火熾盛之煩悸證, 此乃里虛邪擾, 氣血不足, 心無所主則悸, 神志不寧則煩。正脾為后天之本，氣血生化之源，臟腑、四肢百骸皆賴其輸化精微以滋養(yǎng)。心神賴心血滋養(yǎng)，心血源于脾氣，若心脾虛弱，主軸不運，氣血生化不足，氣虛血虧，不能濡養(yǎng)心神，心失所養(yǎng)，加之氣虛不能運血，心氣虛不能與邪相抗，則心中悸動不安。治當補益心脾，益氣養(yǎng)血。小建中湯中，桂枝辛甘溫通，溫助心陽，通利血脈; 白芍斂陰緩急，行血宣痹; 飴糖甘溫質潤，溫補心脾; 炙甘草益氣養(yǎng)心復脈，專補心脾之氣。諸藥配伍，共奏溫陽通脈，補益心脾之功，中氣充則化源足，五臟皆可得養(yǎng); 氣血足則邪自除，心室趨于安寧?，F代醫(yī)學中各種原因引起的心律失常，如心動過速、期前收縮、心房顫動等，凡屬心脾兩虛所致心悸者，均可參照本法進行辨證論治。 ~ 4 / 7 ~ 羅陸一[17]對病毒性心肌炎癥見胸悶、脘痞滿、困倦肢軟、乏力、氣短、心悸, 少氣懶言, 神疲, 舌淡紅, 苔薄白, 脈弱。辯證：心悸。表證仍在, 但正氣不足, 脾氣虛弱, 邪氣內傳, 陰火上炎而致，故用小建中治之。傷寒論謂: 傷寒二三日, 心中悸而煩者, 小建中湯主之。方用小建中湯: 桂枝15g, 白芍20g, 黃芪30g, 大棗15g, 炙甘草15g, 飴糖30g, 生姜5 片。服上方半日后氣短胸痛減輕, 3月后癥狀基本緩解。鄭小偉等[18]認為小建中湯加黃芪側重于甘溫益氣，可治療心悸系中焦虛寒, 肝脾失調所致, 倍白芍其意在清泄肝木, 緩急止痛,滋陰益血。用此方治療心悸有陰虛陽浮之假熱,下有陽虛生內寒之真寒, 五臟皆虛, 氣血陰陽俱不足, 治宜甘溫建中, 調和陰陽。藥用:炙黃芪、飴糖(烊)各30g ,桂枝、炙甘草各12g , 炒白芍24g , 生姜3 片, 紅棗12 枚。7 劑。每日1 劑, 水煎溫服?；颊咴V服藥3劑,即覺心悸、腹痛好轉,精力亦較前轉佳,惡寒自汗減輕,然仍手足心熱,咽干,舌紅、苔薄黃,脈弱虛。熱明顯,于前方加炙鱉甲24g,滋陰清熱。繼上方服14 劑后, 諸癥悉除。 5 小結 小建中湯既是溫中補虛、緩急止痛之劑，又是調和陰陽、柔肝理脾之方。其組方嚴謹，用藥精當，配伍靈活，使藥物性能在隨證理法中得到了充分的發(fā)揮，堪稱理法方藥的楷?！，F代醫(yī)家多集中于治療消化系統(tǒng)疾病，然其魅力不僅局限于消化科，其在婦科、兒科等內傷雜病的臨床應用也甚為廣泛，正所謂: “有是證，用此方”。小建中湯在不同疾病中的廣泛應用，體現了中醫(yī)異病同治的思想，值得我們大力去發(fā)掘和研究，以期更好的指導臨床。 參考文獻 [1]陳庭明.小建中湯的臨床應用體會[J].成都中醫(yī)藥大學學報,2015,38(02):82-83+87. [2]劉芳.《傷寒論》“方后注”文獻研究[D].北京中醫(yī)藥大學,2014. |
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