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圖*遼寧中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院院長 谷松教授 9月10日晚19:30，遼寧中醫(yī)藥大學谷松教授在華醫(yī)世界私塾班的大師課上為大家講授了《經方辨治婦科病》。 對于婦科病，谷松老師認為，廣義上可以理解成所有女性患的病。那么治療方面，是否一定要用婦科專用的方劑呢？臨床上，您遇到孕婦患者或者新產婦患者是不是會告訴她去婦科門診掛號呢？ 其實不然，辨清病機，經方一樣可以解決！ 是怎樣“不然呢”？ 帶著疑問，小師妹也有跟大家一起認真聽講哦~ 今天，小師妹就整理其中的一部分，供臨床中醫(yī)師們一同學習探討。   No.1 原文解讀  小建中湯在《傷寒論》、《金匱要略》中凡五見： 1.傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100） ——《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》 2. 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102） ——《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》 3. 虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。 ——《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》 4. 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。 ——《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》 5. 婦人腹中痛，小建中湯主之。 ——《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》   條文一 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100） ——《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》 條文解讀： 傷寒——脾陽虛弱，復感外邪。內經說“邪之所湊，其氣必虛”，虛人較容易外感，例如本次新冠病毒侵襲人體，為什么老年人易感？就是因為正氣虛，復感外邪。 陽脈澀，陰脈弦——脈搏浮取是澀滯不暢的，沉取是弦的。為傷寒少陽、少陰同病的先后治法?！秱摗分兄v六經病時，一定是有外邪的前提下。 法當腹中急痛——“急”即拘急，一般指的是“發(fā)緊”“抽筋”的感覺，有“急”的癥狀，一般來講，既有實證，又有虛證。  為什么要先予以小建中湯呢？ 這里涉及到“表里同病的治療原則”：
這里的表和里是相對概念，我們一般說的表是指太陽病，這里少陽和太陰同病的話，顯然少陽在表（實），太陰在里（虛），所以這里應當先治里，后解表。 所以這里應當先用小建中湯治里虛，解決腹中急痛（氣血不榮，不容則痛），若里證恢復了，還有腹中痛，則為肝膽氣瘀，氣機不暢，再用小柴胡湯解表實。 推而廣之，在臨床上，有許多疾病，都是有表有里，有急有緩，我們的治療一定要分清主次先后。 小建中湯與小柴胡湯的區(qū)別在哪呢？ 小建中湯與小柴胡湯都可治療腹中痛；
  條文二 小建中湯與小柴胡湯都可治療腹中痛，不同的是小建中湯偏于里、虛、陰陽兩虛、寒；小柴胡湯則里虛較輕，少陽肝膽?zhàn)鰷?，郁而化熱?/strong> 條文解讀： 心中悸而煩——心慌、害怕、煩躁；“煩”不僅僅指心煩，還指肢體無處安放，肢體感覺或疼痛、或煩躁、或驚悸、或心慌、或肢體麻脹等癥狀無法解除的狀態(tài)。 一般來說治療心悸、心煩可以使用治療心臟病的藥，例如桂枝甘草龍骨牡蠣湯或桂枝加龍骨牡蠣湯；而這里用了小建中湯，說明這個患者平素脾胃不足，感邪之后，脾胃更差，則氣血生化無源，偏于陽氣不足，畏寒，氣血均不足，氣血不能養(yǎng)心導致心悸而煩，因此仲景在這里治療心臟病卻用了一個治療脾胃病的方子。其實這里看來，屬于心脾兩虛證，由脾病，氣血生化無源，導致心失所養(yǎng)，心中悸而煩。 在《傷寒論》中，小建中湯用于治療脾胃不足，氣血生化無源，氣血兩虛。氣虛多責偏陽虛，血虛多責偏陰虛，所以氣血兩虧的患者陰陽都不足；上節(jié)課我們提到桂枝湯可以調和營衛(wèi)、調和脾胃、調和陰陽、調和氣血等，所以這里用到桂枝湯加味（小建中湯）治療氣血陰陽脾胃都不足的疾病。 心中悸而煩一般以心藥醫(yī)，這里為什么用了小建中湯？ 一般來說可以使用治療心臟病的藥，例如桂枝甘草龍骨牡蠣湯或桂枝加龍骨牡蠣湯；而這里用了小建中湯，說明這個患者平素脾胃不足，感邪之后，脾胃更差，則氣血生化無源，偏于陽氣不足，畏寒，氣血均不足，氣血不能養(yǎng)心導致心悸而煩，因此仲景在這里治療心臟病卻用了一個治療脾胃病的方子。其實這里看來，屬于心脾兩虛證，由脾病，氣血生化無源，導致心失所養(yǎng)，心中悸而煩。 小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖，倍芍藥加飴糖的用意何在？ 桂枝湯的中的五味藥中的四味都是溫性的，屬陽，陽者主動，主外、入氣、入衛(wèi)，而芍藥是酸苦微寒的，屬陰，陰者向里、向下、入血、入營。 因此，桂枝湯是調和偏于肌表的氣血陰陽虧虛，而此處病情則是偏于入里，需要藥物把調和陰陽、調和氣血、調和營衛(wèi)的作用往里收；加重芍藥的用量，意在用芍藥帶著其余藥物入里，解決偏于里的氣血陰陽失調的問題，解決腹中急痛的問題，解決心中悸而煩的問題。 加飴糖則是為了補虛，調和脾胃之用處。 芍藥&飴糖 條文三 虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。 ——《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》 條文解讀： 虛勞病，陽損及陰，遂致陰陽兩虛，營衛(wèi)不和，乃生寒熱之證，證見腹部不適發(fā)緊，心悸、衄血，腹中痛，男子夢中滑精，四肢酸痛，手足心熱（陰液不足），咽干口燥等。 這里虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥等癥狀可對應于更年期綜合征。所以臨床治療更年期綜合征的患者不可執(zhí)著于小柴胡湯。
條文四 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。 ——《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》 條文解讀： “黃”就怕是黃疸，但是黃疸一定是小便不利。 因為黃疸無論是濕熱還是寒濕，都一定有濕，若要形成黃疸則一定是濕出無門，小便不利，水濕內停；若患者小便正常，則不會出現水濕內停，最多是痰濕偏盛，水濕內停，郁而化熱，或者寒濕內停，導致脾胃的消化功能偏弱，進而導致肝膽疏瀉功能失調，則形成黃疸。 因此，此處的“黃”不是黃疸，而是萎黃。這個萎黃是因勞倦、失血、脾胃虛弱、房勞傷腎，以致營衛(wèi)氣血不足，不能營于身面，而見枯萎不容之萎黃。 條文五 婦人腹中痛，小建中湯主之。 ——《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》 條文解讀： 此處的腹中痛，應當是中焦陽虛，氣血不足，營衛(wèi)不和而致之腹痛拘急。 No.2 白話小建中湯 功效：補虛緩急，溫中健運，調陰陽，和營衛(wèi)。 主治：陰陽兩虛，寒熱錯雜諸證；里虛腹痛，萎黃，心中悸煩；虛勞里急，手足煩熱，夢遺失精等。 后世醫(yī)家治療：外感中虛，脾胃虛寒，或土虛木乘之腹痛證。 現代中醫(yī)應用：慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍，白塞氏病，更年期綜合征，心律失常，腹痛，虛熱，虛性眩暈等。 怎么理解“土虛木乘”與“肝郁乘脾”？ 土虛木乘——脾胃先虛，肝膽乘之，肝膽之氣橫逆，導致腹中痛。此時，患者亦可表現為心情抑郁，但是疏肝解郁之治法療效較差，治療當溫補脾胃，方用小建中湯。 肝郁乘脾——四逆散、逍遙散等；由肝郁導致的脾虛，心情抑郁日久出現食欲差，納差等此時單純的治療消化系統(tǒng)疾病則收效較差，而應先疏肝解郁，然后再調補脾胃，則事半功倍。 桂枝三兩（去皮）、甘草（二兩）、大棗十二枚（擘）、芍藥六兩、生姜三兩（切）、膠飴一升 【原方折算】 桂枝45g、炙甘草30g、大棗30g、芍藥90g、生姜45g、膠飴273g 【臨床參考】 桂枝9g、炙甘草6g、大棗6g、芍藥18g、生姜9g、膠飴55g 小建中湯取飴糖配桂枝辛甘化陽，芍藥配甘草酸甘化陰。 六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾，益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰入陽，陽入陰，陰陽復合，二氣融合，陰陽氣血生化有源。 小建中湯有引陽入陰，引陰入陽之意。 引陽入陰就是桂枝湯倍芍藥之意，取芍藥能夠引陽藥入于陰之功用。 這里需要注意方中姜棗配伍比例?。?/strong> 方中生姜：大棗=3:2，不是1:1。 若生姜：大棗=1:1，則是調和肝脾的作用。 因為桂枝湯的作用偏于向外發(fā)散，所以生姜的用量應當大于大棗。 臨床或者生活中，
飴糖較難獲得，應當怎么解決？
No.3 病案舉隅 醫(yī)案1——劉渡舟先生醫(yī)案 患者，女，38歲。 癥狀：產后失血過多，又加天氣嚴寒，而腹中疼痛，痛時自覺肚皮向里抽動。此時，必須用熱物溫暖，方能緩解。脈弦細，舌淡嫩，苔薄。 辨證：血虛而不養(yǎng)肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。 處方：
此方3劑，而腹痛不發(fā)。轉方用雙和飲氣血雙補收功。 按：本案為典型的虛寒腹痛，由血虛不能養(yǎng)肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜溫喜按，脈弦而細為特征。小建中湯在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，用于本案正中其機。據劉老經驗，治療脾氣虛弱，肝膽氣急腹痛，可先服小建中湯，然后在用小柴胡湯去黃芩加芍藥，效果更佳。 病案2 患者，女，17歲 癥狀：面色淡黃心悸，月經量少色淡，40余天來潮1次，經行腹痛綿綿。四肢酸痛，手足煩熱，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形體消瘦，四肢乏力，呼吸氣弱，大便稀，小便清長，脈弱無力，舌質淡紅無苔。 辨證：脾土虛弱，生化無權，以致血虛虧損。 治法：補中強脾，脾旺則生血。 方劑：小建中湯加減 處方：
服2劑，諸癥痊愈。 按：脾虛不運，精微不化氣血，氣血虧少，則月經后期，量少，色淡。用小建中湯甘溫益氣，酸甘化陰，補胃健脾。待后天化源充盛，則月經自調。 |
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來自： ZHENGNS331 > 《名醫(yī)經驗》
