北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科 李劍鋒

微創(chuàng)食管切除術(shù)應(yīng)用于食管癌已有20余年的探索歷史，近5年在中國(guó)大陸得到重視并取得迅猛發(fā)展，手術(shù)例數(shù)和質(zhì)量均躍居世界前列，是當(dāng)前胸外科發(fā)展的熱點(diǎn)之一。由于東西方食管癌組織學(xué)類型的差異導(dǎo)致發(fā)生部位的不同，以及術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)方面的考量等因素，食管切除術(shù)的入路相比于肺切除更加多樣化。筆者曾現(xiàn)場(chǎng)觀摩美國(guó)兩家和國(guó)內(nèi)五家知名醫(yī)院有代表性的各種食管入路手術(shù)，參閱了有關(guān)文獻(xiàn)、專著，結(jié)合本單位的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，將目前常見(jiàn)的幾種入路的特點(diǎn)進(jìn)行較系統(tǒng)的梳理，以期給讀者一個(gè)較為完整、客觀的評(píng)述。

傳統(tǒng)的開(kāi)放食管癌切除術(shù)的入路主要有4種：上腹、右胸兩切口（Ivor-Lewis）手術(shù)，頸、右胸、上腹三切口（McKeown）手術(shù)，經(jīng)膈肌裂孔（Trans hiatal）手術(shù)，以及經(jīng)左胸切口（Sweet）手術(shù)。其中前兩種由于更符合腫瘤學(xué)要求而占據(jù)主流。經(jīng)左胸入路在西方臨床實(shí)踐中僅用于少部分胃食管交界部（GE Junction）腫瘤，而在國(guó)內(nèi)仍占據(jù)一半以上。巨大的切口創(chuàng)傷和較高的手術(shù)并發(fā)癥一直是困擾胸外科醫(yī)生的主要難題。食管癌手術(shù)引入微創(chuàng)技術(shù)的主要目的是通過(guò)現(xiàn)代胸腔鏡或/和腹腔鏡技術(shù)，減少手術(shù)切口創(chuàng)傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，這已被大多數(shù)文獻(xiàn)所證實(shí)并寫(xiě)入臨床指南。20年來(lái)微創(chuàng)食管切除技術(shù)的探索和改良主要集中在前兩種術(shù)式，與開(kāi)放手術(shù)相似，經(jīng)右胸的兩切口和三切口入路仍是主流。

文獻(xiàn)中最早的微創(chuàng)食管切除報(bào)道出現(xiàn)于1992年，英國(guó)學(xué)者Cuschieri報(bào)道了5例經(jīng)右胸的胸腔鏡食管次全切除術(shù)，1993年Dominique Gossot報(bào)告15例，12例成功。但當(dāng)時(shí)也是僅限于胸腔鏡游離食管，而腹部仍需開(kāi)放手術(shù)游離胃，并最后于頸部完成胃與食管的吻合（McKeown術(shù)）。緊接著，1993年Bumm報(bào)道了30例縱膈鏡輔助下開(kāi)腹經(jīng)膈肌食管裂孔食管切除術(shù)，在頸部切口完成胃與食管的吻合。認(rèn)為在縱膈鏡的輔助下，氣管分叉水平以上的縱膈淋巴結(jié)更容易顯露和清掃，喉返神經(jīng)不易損傷，由于避免了開(kāi)胸，因此時(shí)降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥。1994年Sadanaga首次報(bào)道了腹腔鏡輔助下經(jīng)裂孔入路食管切除術(shù)，認(rèn)為術(shù)野清晰，操作更加精細(xì)，避免了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)鈍性分離引起的出血等并發(fā)癥。1995年王俊[]等報(bào)道了中國(guó)大陸首批胸腔鏡輔助食管切除術(shù)，采用的方法與Gossot 相似，胸部操作使用胸腔鏡，而腹部及頸部仍是開(kāi)放手術(shù)。DePaula 和Swanstrom于1996和1997年發(fā)展完善了腹腔鏡下經(jīng)裂孔入路食管切除術(shù) 。1999年，美國(guó)匹茲堡大學(xué)的Nguyen實(shí)現(xiàn)了胸腔鏡結(jié)合腹腔鏡的全腔鏡食管切除術(shù)，采用先胸腔鏡游離食管及清掃淋巴結(jié)，然后更換體位，使用腹腔鏡游離胃并制作管狀胃、幽門(mén)成型及空腸造瘺，最后于頸部進(jìn)行胃與食管的吻合。這一微創(chuàng)的McKeown入路從此成為一種經(jīng)典手術(shù)方法，被廣泛引用。2003年匹茲堡團(tuán)隊(duì)的Luketich[]再接再厲，報(bào)道了當(dāng)時(shí)最大的一組微創(chuàng)食管切除病例，全組共222例，90%采用三切口術(shù)式。文章詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧，同時(shí)對(duì)比了開(kāi)放手術(shù)，證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)在降低肺部并發(fā)癥、減少術(shù)后住院時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)，而且生存狀況不亞于開(kāi)放手術(shù)。此后，Luketich進(jìn)一步解決了胸內(nèi)吻合的難題，轉(zhuǎn)而更多采用Ivor-Lewis術(shù)，進(jìn)一步降低了吻合口瘺和聲音嘶啞的發(fā)生率。2010年前后，國(guó)內(nèi)微創(chuàng)食管切除術(shù)開(kāi)始受到重視，各種方法開(kāi)始被嘗試。經(jīng)過(guò)5年來(lái)的積累，在度過(guò)了艱難的學(xué)習(xí)曲線之后，逐漸形成了多個(gè)年手術(shù)量達(dá)到數(shù)百量級(jí)的中心，手術(shù)速度、并發(fā)癥等圍術(shù)期指標(biāo)均躍居世界前列。國(guó)人的食管癌手術(shù)數(shù)據(jù)第一次被NCCN等國(guó)際腫瘤指南權(quán)威機(jī)構(gòu)所采納，論文在SCI雜志上發(fā)表，中國(guó)胸外科醫(yī)生也頻繁出現(xiàn)在國(guó)際會(huì)議的講臺(tái)上。

1）McKeown術(shù)：由于采用頸部吻合，避免了腔鏡下胸內(nèi)吻合這個(gè)最大的難題，所以是最早發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)入路。其突出優(yōu)點(diǎn)是：能夠徹底切除縱膈內(nèi)各站淋巴結(jié)，尤其是上縱膈喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，符合腫瘤學(xué)要求；頸部吻合，操作方便簡(jiǎn)單，還可以同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié)完成三野清掃。缺點(diǎn)是：步驟多，無(wú)論食管癌的位置高低均需食管次全切除、頸部吻合，創(chuàng)傷較大；喉返神經(jīng)損傷概率較高；由于吻合接近管狀胃血運(yùn)較差的頂端，吻合口瘺發(fā)生率一般較胸內(nèi)吻合要高；先胸腔鏡再腹腔鏡的手術(shù)順序，使腔內(nèi)操作困難，需腹部附加小切口，將胃提出體外進(jìn)行管狀胃的制作，增加了切口創(chuàng)傷；此外，上提管狀胃和營(yíng)養(yǎng)管的置入也十分繁瑣。

2）改良McKeown術(shù)：作者在實(shí)地考察和深入研究微創(chuàng)McKeown術(shù)之后，針對(duì)其腹部需附加小切口的不足，設(shè)計(jì)了一種調(diào)整手術(shù)順序的改良入路，即自下向上，先腹腔鏡，再胸腔鏡，最后頸部完成吻合。首先，平臥位行腹腔鏡游離胃，清掃淋巴結(jié)，以Endo GIA制作管狀胃（胃底不完全切斷），鏡下穿刺式置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。然后改為左側(cè)45°側(cè)俯臥位，同時(shí)消毒右胸及右頸部，胸腔鏡游離食管并清掃淋巴結(jié)。提拉食管將管狀胃拉入胸腔，以Endo GIA徹底斷開(kāi)胃底，V-lock倒刺線連續(xù)縫合包埋管狀胃切緣。右頸胸鎖乳突肌區(qū)前緣切口，游離頸段食管，將食管連同胃小彎提出頸部切口，于適當(dāng)位置切斷食管。卵圓鉗自頸部切口伸入胸腔，腔鏡直視下將管狀胃上提至頸部。最后手工或以圓形吻合器行胃-食管端側(cè)吻合。常規(guī)留置胸腔和縱膈引流管。此改良方法主要優(yōu)點(diǎn)是避免了上腹部附加的小切口，實(shí)現(xiàn)了全程的胸腹腔鏡操作；缺點(diǎn)是Endo GIA使用數(shù)量較多，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。

3）Ivor-Lewis術(shù)：該入路綜合了開(kāi)放手術(shù)兩野淋巴清掃的優(yōu)點(diǎn)和胸、腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，適用于發(fā)病率更高的中下段食管癌和部分胃食管交界部癌，避免了所有部位腫瘤均需次全切除食管進(jìn)行頸部吻合而擔(dān)心管狀胃長(zhǎng)度不足的尷尬。該方法由于吻合口部位較低，管狀胃血供好，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生率低于頸部吻合。為了克服胸內(nèi)吻合操作上的困難，近年來(lái)各國(guó)學(xué)者改良了操作細(xì)節(jié)，主要開(kāi)發(fā)了三種解決方案。一是采用經(jīng)口置入釘砧（OrVil系統(tǒng)），配合專用圓形吻合器的方案；二是通過(guò)手工縫合，或借助荷包鉗在食管切緣做荷包，置入普通的圓形吻合器釘砧，行胃與食管的端側(cè)吻合；三是采用多個(gè)直線切割縫合器（Stapler）行胸胃與食管切緣的切割釘合（“三角法”）。 第一種方法由于價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)沒(méi)有形成市場(chǎng)；荷包鉗法需要改良現(xiàn)有荷包鉗的尺寸及進(jìn)針角度，還需要助手的精準(zhǔn)配合，而且受胸膜頂空間所限，吻合口無(wú)法接近胸頂。筆者等采用Prolene滑線手工食管肌層連續(xù)縫合法制作荷包，方便快捷，并可以將吻合口做在接近胸膜頂?shù)母叨?。三角吻合法也存在釘倉(cāng)長(zhǎng)度受限于胸頂空間的困難而無(wú)法完成高位吻合，但其角度卻非常適合低于奇靜脈弓的吻合。全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)是近兩年發(fā)展迅速的術(shù)式，在完成數(shù)量上有逐漸超越McKeown術(shù)的趨勢(shì)。

4）Transhiatal術(shù)：以腹腔鏡替代開(kāi)腹，達(dá)到避免開(kāi)胸、減少對(duì)呼吸系統(tǒng)干擾是該入路的設(shè)計(jì)目的。采用平臥位，腹部及頸部消毒鋪單。腹腔鏡下先打開(kāi)食管裂孔周圍腹膜反折，游離腹段食管套帶牽引。術(shù)者擴(kuò)大膈肌裂孔，將超聲刀或LigaSure深入縱膈，緊貼食管向上游離。由于氣腹壓力的作用，兩側(cè)縱膈胸膜及疏松組織被推開(kāi)，食管周圍淋巴結(jié)容易被辨認(rèn)及清除。沿縱膈一直可游離到氣管隆突和主動(dòng)脈弓下緣。食管上段的游離經(jīng)由頸部切口以手指鈍性分離完成。食管游離完成后，鏡下游離胃。自頸部切斷食管，腹部做小切口手輔助，經(jīng)胃底造口放入胃管或剝離子，固定于頸部之食管下切緣，將食管及胃提出腹壁外。該入路不適于腫瘤體積較大，與周圍組織如胸膜、主動(dòng)脈外膜明顯粘連病例。另外，從手術(shù)復(fù)雜性及淋巴結(jié)清掃便利性等方面考慮，均有諸多不便，因此該入路報(bào)道不多。

近20年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)幾乎在外科的各個(gè)亞專業(yè)都得到了追捧，這得益于年輕醫(yī)生們的好勝心、新技術(shù)新設(shè)備的助力，以及患者對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷的恐懼。隨著一個(gè)個(gè)手術(shù)術(shù)式被微創(chuàng)技術(shù)所滲透甚至替代，隨著年輕一代外科醫(yī)生走上歷史舞臺(tái)的前臺(tái)，同樣伴隨著醫(yī)療器械公司巨頭們的商業(yè)成功，我們應(yīng)該清醒地看到，雖然手術(shù)方式變了，切口更小了，但手術(shù)的最終目的——治愈腫瘤，卻沒(méi)有質(zhì)的飛躍。當(dāng)然，下此結(jié)論還為時(shí)尚早，在高通量的手術(shù)中心，我們已經(jīng)看到手術(shù)的短期效果明顯優(yōu)于剛剛起步的醫(yī)院，長(zhǎng)期效果的優(yōu)勢(shì)也似有端倪。我們期待著更大規(guī)模的對(duì)照研究告訴我們，如何將手術(shù)創(chuàng)傷的減少、手術(shù)精細(xì)程度的提高轉(zhuǎn)化為術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡率的降低，并因此提高5年生存率。對(duì)技術(shù)的追求永無(wú)止境，但我們不應(yīng)為了炫技而勉強(qiáng)去做連開(kāi)放手術(shù)都很難完成的明顯進(jìn)展期病變，或花費(fèi)超長(zhǎng)時(shí)間去追求切口的“微創(chuàng)”。一個(gè)成熟的外科醫(yī)生應(yīng)“知進(jìn)知退”，花更大的精力在針對(duì)腫瘤本身全局治療所做的決策中，花在如何規(guī)范地進(jìn)行腫瘤外科操作上，而不是僅僅滿足于掌握了一項(xiàng)“縮小切口”的技術(shù)。