臨床上做食管癌手術(shù)，有時(shí)候會(huì)聽(tīng)到：三切口，兩切口，左側(cè)入路，右側(cè)入路，微創(chuàng)手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)。這些專業(yè)術(shù)語(yǔ)到底是什么東東呢？有什么區(qū)別呢？今天就專門寫篇文章講講。

食管癌手術(shù)，之前的一篇文章已經(jīng)說(shuō)了。萬(wàn)變不離其中：就是切除病變的食管，清掃淋巴結(jié)，然后重建消化道(一般是用胃)。但是手術(shù)入路就有不同了。什么是手術(shù)入路？就是胸部腹部的切口在什么位置，通過(guò)這個(gè)切口進(jìn)入胸腔腹腔做手術(shù)。下面就分別闡述一下。

一、左側(cè)入路

    就是經(jīng)左側(cè)胸壁處，做一個(gè)長(zhǎng)約30cm左右的切口，進(jìn)入胸腔后游離食管；然后切開(kāi)橫膈肌，進(jìn)入腹腔。距離腫瘤大于5cm處(上下)，切斷取出包含腫瘤的那段食管。游離胃，將胃上提到胸腔，與上段食管殘端吻合，重建消化道。以前是直接把胃上提，和上段食管殘端縫合?，F(xiàn)在是把胃修剪制作成管狀胃，再和上段食管殘端縫合。在游離食管和胃的時(shí)候，同時(shí)清掃淋巴結(jié)。

                            左胸入路示意圖

這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都很明顯。

優(yōu)點(diǎn)：一般就一個(gè)切口，術(shù)中不用轉(zhuǎn)換體位(一般就是維持右側(cè)臥位)。對(duì)比其他幾種手術(shù)方式，手術(shù)難度偏小，對(duì)主刀醫(yī)生很友好啦。

缺點(diǎn)：因?yàn)槭窃谧髠?cè)胸腔手術(shù)，主動(dòng)脈弓就繞不過(guò)。就意味著上縱膈處淋巴結(jié)無(wú)法徹底清掃(尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)處淋巴結(jié))。上一篇文章已經(jīng)寫了，食管癌發(fā)展到中晚期，很容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。那么雙側(cè)喉返神經(jīng)處淋巴結(jié)處的清掃就很重要了。而且腹腔內(nèi)手術(shù)，是在胸腔通過(guò)切開(kāi)膈肌后，進(jìn)入腹腔做的。對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃就要差點(diǎn)意思。同時(shí)這種術(shù)式，切除的食管長(zhǎng)度有限。所以目前主流意見(jiàn)是：左側(cè)入路的食管癌，主要適用對(duì)象是部分下段食管癌。就是靠近胃賁門處的食管癌。如果腫瘤位置靠近食管中段，還是建議經(jīng)右胸入路手術(shù)。

二、右側(cè)入路

    顧名思義，就是經(jīng)右側(cè)胸壁處做切口，進(jìn)入胸腔。游離切除胸段的全部食管。然后術(shù)中轉(zhuǎn)換體位。從左側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位。然后在腹部做切口進(jìn)入腹腔。游離胃，并制作管狀胃。然后在頸部做再開(kāi)一刀，將管狀胃從腹腔，經(jīng)過(guò)胸腔，拖入上提到頸部切口處。把管狀胃和頸段的食管縫合，重建消化道。在游離食管和胃的時(shí)候，同時(shí)清掃淋巴結(jié)。

                      右胸入路的三切口手術(shù)示意圖

不太好理解哇？那就簡(jiǎn)單總結(jié)一下：這種手術(shù)方式是從右側(cè)胸壁切口進(jìn)入胸腔的。同時(shí)在頸部及腹部也有切口。也就是通常說(shuō)的頸、胸、腹三切口手術(shù)(Mckeown手術(shù))?；旧习研厍皇彻芮谐⑽干咸岬筋i部，和頸部食管縫合，重建消化道。

這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：

1.切除徹底，胸部食管基本上切除。因?yàn)槭彻馨┯羞h(yuǎn)處跳躍轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。理論上，這種切除方式，可以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能。

2.清掃淋巴結(jié)徹底。對(duì)比左側(cè)入路。經(jīng)右胸路徑手術(shù)可以徹底清掃上縱膈處淋巴結(jié)，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)處淋巴結(jié)。甚至還可以清掃頸部淋巴結(jié)，做到三野(胸腔，腹腔，頸部)淋巴結(jié)清掃。目前研究表明，淋巴結(jié)清掃徹底，可以有效降低食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。

當(dāng)然缺點(diǎn)也很明顯：1.手術(shù)創(chuàng)傷大。胸部，頸部，腹部有三處傷口2.手術(shù)難度大，花費(fèi)的時(shí)間多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。特別是術(shù)中還需要改變體位。要重新消毒鋪巾。

手術(shù)室的護(hù)士一聽(tīng)到是三切口食管癌手術(shù)，就會(huì)搖頭。到了傍晚6-7點(diǎn)以后。偌大的手術(shù)室，就那幾個(gè)食管外科醫(yī)生還在奮戰(zhàn)。經(jīng)常是披星戴月，從早做到晚............

扯遠(yuǎn)了。言歸正傳。經(jīng)右胸入路的食管癌手術(shù)，還有另外一種做法，可以不在頸部做吻合。在胸腔內(nèi)將管狀胃和食管殘端吻合。這種手術(shù)方式叫：Ivor-Lewis手術(shù)。這種手術(shù)方式，需要先仰臥位，做腹部的手術(shù)，游離胃并制作管狀胃。然后改變體位，左側(cè)臥位。經(jīng)右胸切口進(jìn)入胸腔。游離并切除胸腔內(nèi)食管。然后把管狀胃通過(guò)食管裂孔拖入胸腔。在胸腔內(nèi)，把管狀胃和上段食管殘端吻合。這種手術(shù)方式，只有胸部及腹部?jī)蓚€(gè)切口。創(chuàng)傷比三切口的小。而且也可以做到兩野淋巴結(jié)清掃。就是胸腔內(nèi)食管要保留一部分。對(duì)于中上段的食管癌，就不適合了。目前很多醫(yī)生在采用這種手術(shù)方式。

三、經(jīng)縱膈的食管癌手術(shù)

    如果病員的身體狀況較差，不能承受開(kāi)胸的手術(shù)。也可以不進(jìn)入胸腔。經(jīng)過(guò)縱膈游離切除食管(一般用專門的縱膈鏡器材)。腹部的操作是一樣的。游離胃，制作管狀胃。通過(guò)縱膈游離食管形成間隙將食管拖到頸部切口處，和頸部食管吻合。

這種手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入胸腔，對(duì)胸腔臟器(對(duì)心肺)影響小。缺點(diǎn)就是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃不徹底。

四、微創(chuàng)手術(shù)

    所謂微創(chuàng)手術(shù)，就是在胸部和腹部傷口很小。一般采用胸腔鏡和腹腔鏡手術(shù)器械。在胸部及腹部戳幾個(gè)小孔。進(jìn)入腹腔及胸腔內(nèi)操作。其實(shí)在胸腔和腹腔內(nèi)的操作是一樣的。就是胸部和腹部的傷口小。對(duì)腹部胸部組織損傷小。特別是對(duì)胸壁處肌肉神經(jīng)損傷小得多。

傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)是在胸部開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)30cm左右的切口；有時(shí)還會(huì)截斷一根肋骨。因此，創(chuàng)傷非常大、并發(fā)癥也多。而微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷(胸壁腹部的傷口創(chuàng)傷)就要小得多。

                          常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的傷口

                          微創(chuàng)手術(shù)的傷口(胸部的)

                          微創(chuàng)手術(shù)的傷口(腹部)

你們可以看下對(duì)比照片。是不是傷口小了很多。這種方式，術(shù)后疼痛感輕，咳嗽排痰也輕松。有利于術(shù)后快速康復(fù)。所以現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

也有些醫(yī)生覺(jué)得用腹腔鏡下制作管狀胃，不方便操作。喜歡在腹部切個(gè)小切口，把胃拖出來(lái)在腹部切口外，直視下制做管狀胃。這個(gè)就看醫(yī)生的個(gè)人操作習(xí)慣啦。

                       管狀胃的制做

                             管狀胃的制做

                            管狀胃就是這個(gè)模樣

五、機(jī)器人手術(shù)

    有時(shí)候，會(huì)有醫(yī)生建議做機(jī)器人手術(shù)。是不是聽(tīng)到這個(gè)名字就覺(jué)得很高大上哇？ 呵呵。其實(shí)所謂機(jī)器人，就是幾個(gè)操作手臂。進(jìn)入胸腔，腹腔內(nèi)。這些機(jī)器手可以做各種手術(shù)操作。比如切割，止血，縫合等。

但是，并不是這個(gè)機(jī)器自主的給病人做手術(shù)哈。實(shí)際上，在旁邊有個(gè)操作桿。醫(yī)生在旁邊操作這個(gè)操作桿。然后通過(guò)操作桿給這些機(jī)器手臂發(fā)指令信息，來(lái)操作這些機(jī)器手做各種動(dòng)作?？梢韵胂笠幌拢屯诰驒C(jī)有點(diǎn)像。人在操作室內(nèi)，通過(guò)操作操作桿，就可以讓挖掘機(jī)挖斗做出各種動(dòng)作操作。只不過(guò)這個(gè)機(jī)器人手術(shù)操作要精細(xì)得多。

                        醫(yī)生實(shí)際上是在旁邊操作

機(jī)器手臂進(jìn)入胸腔操作

給個(gè)動(dòng)圖演示一下

機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：由于機(jī)器人操作手臂很小很精細(xì)，而且很穩(wěn)，不會(huì)手抖的哈。所以可以在很狹小的空間做很精細(xì)復(fù)雜操作。特別是它的操作頭可以270°旋轉(zhuǎn)。很多普通胸腔鏡下沒(méi)法做的操作，它就可以做。

當(dāng)然缺點(diǎn)也很明顯。就是太貴。開(kāi)機(jī)費(fèi)就是好幾萬(wàn)。就是還沒(méi)有切開(kāi)皮膚的時(shí)候，已經(jīng)好幾萬(wàn)沒(méi)有啦。