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【名稱】
胸腔鏡食管癌切除術
【概述】
食管癌手術方法多種多樣，手術途徑、吻合方式、切口部位選擇及體位等不盡相同，各有其優(yōu)缺點。內鏡技術與傳統(tǒng)食管手術相結合的代表性手術是VATS食管癌切除術。這種手術經(jīng)胸腔鏡完成胸段食管游離和淋巴結清除，經(jīng)腹腔鏡或腹部切口游離胃和切斷食管，經(jīng)頸部切口進行食管、胃吻合。 VATS食管癌切除具有胸腔鏡手術共同的優(yōu)點，VATS食管癌切除術作為一種手術方法是可行的。但目前尚不能用VATS替代常規(guī)開胸食管癌切除手術，適應證主要局限于某些較早期的食管癌和心肺功能嚴重障礙不能耐受開胸手術者。
【適應證】
1.早期食管癌最適合胸腔鏡手術。
2.某些中期食管癌（ⅡA期）。
3.某些心肺功能不能耐受常規(guī)剖胸的ⅡB期或Ⅲ期食管癌患者。
【術前準備】
胸腔鏡食管切除的術前準備與常規(guī)經(jīng)右胸、腹、頸三切口食管癌切除手術相同。
【麻醉與體位】
全身靜脈復合麻醉，雙腔管氣管插管，術中保證左側肺通氣。左側臥位，前傾15°，胸部墊高，右上肢輕度向上牽拉固定。
【手術步驟】
VATS食管癌手術分三步進行：①胸腔鏡游離胸段食管和清除淋巴結；②腹腔鏡或腹部切口游離胃和切斷食管；③頸部胃、食管吻合。
（1）胸部VATS手術：手術開始后改左肺通氣，麻醉師協(xié)助吸出右肺氣體。一般要在右胸部切3～５個直徑1.5cm小口（圖1），其中一個位于腋中線第６或第７肋間，胸腔鏡經(jīng)此切口插入胸腔。其他幾個切口選擇在腋后線后方和腋前線上，具體位置根據(jù)食管癌的部位而定，以操作方便為原則。有時需要擴大某一腋后線切口至6.0～8.0cm。手術時，在胸腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腋前線切口插入肺牽拉鉗將右肺拉向前方，充分暴露后縱隔。內鏡抓鉗和剪刀分別通過腋后線切口插入，提起并沿食管床縱行剪開胸膜，探查食管病變，確認腫瘤無外侵后，鈍性游離奇靜脈，使其與周圍組織分開，內鏡血管夾分別垂直夾閉奇靜脈的兩端，檢查奇靜脈，在兩排釘之間夾閉，中間剪斷；或使用不可吸收絲線胸腔外打結，線結推進器將線結送至奇靜脈根部扎緊，血管兩端分別雙重結扎，然后中間剪斷（圖2、3）。食管游離從正常部位開始，內鏡食管鉗鈍性環(huán)周游離食管，并用吊帶牽拉。將吊帶經(jīng)腋后線切口拉出，進行食管與氣管、支氣管、肺門和心包之間的游離（圖4）；然后將食管吊帶更換方向從腋前線切口拉出，進行食管后方與主動脈及對側胸膜之間的游離。轉換胸腔鏡方向指向膈肌，進行中下1／3段食管游離。食管游離范圍：上方達胸膜頂，下至食管裂孔。全部食管游離松解后，吊帶再經(jīng)腋后線切口拉出，將食管拉向后方，進行后縱隔和食管旁淋巴結清除（圖5）。清除的淋巴結裝在膠皮袋內經(jīng)切口拉出。生理鹽水沖洗胸腔，電凝、氬氣束和鈦釘夾止血。改雙肺通氣，經(jīng)胸腔鏡插入口置閉式引流管。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
（2）腹部手術：改平臥位，重新消毒，鋪無菌單，上腹正中切口。游離胃大、小彎，切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃短動脈及其分支。經(jīng)食管裂孔向下牽拉食管，縫合器閉合切斷賁門，將食管送回胸腔，縫合食管裂孔，胃經(jīng)胸骨后途徑拉至頸部，也可以經(jīng)食管床將胃上提至頸部。也有人經(jīng)腹腔鏡完成胃的游離，避免開腹手術。
（3）頸部手術：左胸鎖乳突肌內緣切口，顯露頸段食管，經(jīng)切口將胸內食管拉出，完成食管、胃吻合。
【術中注意要點】
胸腔鏡食管癌切除手術應當嚴防并發(fā)癥，特別是大血管及周圍臟器損傷，以下做法值得借鑒。①患者取左側臥位稍前傾，充分顯露后縱隔，要求雙腔管氣管插管位置恰當，使右肺處于萎縮狀態(tài)。肺氣腫患者可用導管吸出右肺殘余氣體，緩慢將肺壓縮，這樣有利于操作和食管周圍組織辨認。②為了方便上1/3段食管游離和淋巴結清除，術中切斷奇靜脈是必要的。奇靜脈游離長度要超過2.0cm，確認兩個血管夾之間有足夠長度方可切斷。③食管游離從非腫瘤部位開始，緊貼食管肌層縱行分離，盡量不用銳性分離以防損傷胸導管和周圍器官，凡遇到條索組織用鈦釘夾閉或電凝后切斷。④在進行下段食管游離時，胸腔鏡可移到上胸部前方切口，從下胸部切口插入器械，這樣操作更方便。
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