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來(lái)源：Atlas of Thorarcic Surgical Techniques 作者：Joseph B.Zwischenberger 翻譯：付毅立 定義和病因?qū)W 孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN) ▲孤立性肺結(jié)節(jié)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的定義。根據(jù)結(jié)節(jié)大小定義的標(biāo)準(zhǔn)有很多版本，但通常認(rèn)為直徑小于3cm的病灶可稱為SPN。其他定義標(biāo)準(zhǔn)包括計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)的一些特征，如結(jié)節(jié)的密度、無(wú)空洞結(jié)構(gòu)和支氣管通氣征。 ▲必須沒(méi)有合并其他的影像學(xué)表現(xiàn)，例如，淋巴結(jié)病及其他小結(jié)節(jié)。 ▲孤立性肺結(jié)節(jié)是否位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，以及位于外周還是中心，對(duì)手術(shù)式的選擇有決定性意義。 孤立性肺結(jié)節(jié)的病因有很多 ▲肺惡性結(jié)節(jié)約占孤立性肺結(jié)節(jié)的70%-80% 非小細(xì)胞肺癌。 小細(xì)胞肺癌(少見(jiàn))。 其他部位惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移灶(例如，肉瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌、腎細(xì)胞癌等)均可表現(xiàn)為SPN，但此種情況時(shí)往往為多個(gè)結(jié)節(jié)。 肺類癌。 ▲感染性病灶 感染性肉芽腫(例如，組織胞漿菌病、球抱子菌病、芽生菌病、曲霉病等)。 分枝桿菌。 卡氏肺抱子菌病(免疫功能低下)。 ▲良性 錯(cuò)構(gòu)瘤。 脂肪瘤、平滑肌瘤。 無(wú)鈣化淋巴結(jié)。 一、外科解剖 肺實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立性肺結(jié)節(jié)的定位是手術(shù)切除的關(guān)鍵。 ▲外周型結(jié)節(jié)可以選擇楔形切除(左圖)，但切緣要圍繞結(jié)節(jié)并保證完整切除結(jié)節(jié) ▲中央型結(jié)節(jié)可能需要解剖性肺葉切除或肺段切除術(shù)(右圖) 二、術(shù)前準(zhǔn)備 一些規(guī)范化的術(shù)前管理方法是可以借鑒的，在此我們推薦馬薩諸塞州總醫(yī)院的臨床路徑圖 (下圖，點(diǎn)擊可放大) ▲如果可提供全部影像學(xué)資料的話，應(yīng)將最新的影像資料與先前的進(jìn)行比較。 評(píng)估結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)或特征變化。對(duì)于增大者應(yīng)考慮手術(shù)切除。 如果沒(méi)有以前的影像學(xué)資料可用，第一選擇是CT，并且進(jìn)行一個(gè)徹底的臨床評(píng)價(jià)，通常包括惡性腫瘤史以及當(dāng)前和既往吸煙史。 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)在評(píng)價(jià)直徑大于1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)中發(fā)揮重要作用，其對(duì)惡性腫瘤的診斷有較高的靈敏度，但其特異性較低。 術(shù)前病變定位【電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)】 ▲在VATS手術(shù)過(guò)程中肺內(nèi)結(jié)節(jié)可能很難看到或觸及。 ▲術(shù)前導(dǎo)引可以有多種形式，通常在術(shù)前放置。 CT引導(dǎo)下放置線鉤 放置金屬微彈簧圈 電磁導(dǎo)航支氣管鏡 經(jīng)皮注射亞甲藍(lán) 術(shù)中超聲引導(dǎo)b 經(jīng)胸注射核素示蹤劑用于術(shù)中定位 術(shù)中實(shí)時(shí)CT成像 三、手術(shù)步驟 VATS切除孤立性肺結(jié)節(jié) ▲VATS手術(shù)行雙腔氣管插管，單肺通氣是必要的。 在特殊情況下可以采用胸腔內(nèi)注人二氧化碳(CO2)加速和促進(jìn)肺的塌陷。但應(yīng)注意CO2的壓力應(yīng)低于6mmHg，以減低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 ▲患者取側(cè)臥位。 ▲VATS手術(shù)大多數(shù)情況下不需專用器械，使用標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)放手術(shù)器械即可以完成肺部手術(shù)，例如肺鉗和Duval鉗。 ▲通常選用5mm或10mm的30度胸腔鏡，其優(yōu)點(diǎn)在于其可以增加胸腔內(nèi)可視范圍，但外科醫(yī)生需要在臨床實(shí)踐中熟悉其定向特點(diǎn)。 ▲VATS手術(shù)切除周圍性肺結(jié)節(jié)，胸腔鏡穿刺器的位置是標(biāo)準(zhǔn)化的，即圍繞病變的三角形位置(下圖) ▲切口的位置根據(jù)病變的部位略有不同，可高可低。 ▲首先確定胸腔鏡觀察孔(切口長(zhǎng)約1-2cm)，通常位于腋中線第8或第9肋間。 ▲使用硬或軟穿刺套管，保證胸腔鏡易于進(jìn)出胸腔和鏡頭清潔。 ▲如果考慮將會(huì)使用CO2氣體，應(yīng)選擇密閉式穿刺器維持胸腔內(nèi)密封，比如腹腔鏡手術(shù)常用的穿刺器。 另外兩個(gè)切口的選擇，應(yīng)注意選擇在病變周圍，并與第一個(gè)切口形成三角形關(guān)系:前側(cè)的切口(長(zhǎng)約1-2cm)通常選擇在鎖骨中線第5肋間。此切口通常必須足夠大并且不放置胸腔鏡套管，以便手指可以對(duì)病灶進(jìn)行觸診。觸診往往對(duì)一個(gè)胸膜下孤立性肺結(jié)節(jié)的定位起著至關(guān)重要的作用。后側(cè)的切口(長(zhǎng)約1-2cm)一般被放置在腋中線第5或第6肋間。也可以同標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)一樣選擇在肩腳骨下方。 臨床上常傾向于前側(cè)切口是因?yàn)榭紤]到后方的肋間隙較窄 ▲孤立性肺結(jié)節(jié)定位是VATS手術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)在介紹幾種肺內(nèi)病灶定位方法: 通過(guò)胸腔鏡尋找胸膜下結(jié)節(jié)。通常情況下孤立性肺結(jié)節(jié)處的胸膜會(huì)出現(xiàn)“胸膜皺褶”。通過(guò)CT成像技術(shù)進(jìn)行解剖學(xué)定位。手指對(duì)病灶的觸診也是重要的方法?？梢詫⑹种竿ㄟ^(guò)其中一個(gè)操作孔，并通過(guò)另一個(gè)操作孔應(yīng)用卵園鉗協(xié)助觸診(圖2-5) 病變的術(shù)前定位(如前所述) ▲在確定孤立性肺結(jié)節(jié)位置后，使用內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行楔形切除術(shù)。通常選用釘高4.8mm(用于厚組織)或3.6mm的切割縫合器完成手術(shù)。 楔形切除后用卵圓鉗將其由操作孔取出(圖2-6)。操作應(yīng)小心輕柔，切勿擠壓結(jié)節(jié)，避免影響病理學(xué)檢查結(jié)果。切割縫合器可由任一切口進(jìn)人，以便完成手術(shù)。 ▲楔形切除術(shù)也可以使用電刀來(lái)完成，應(yīng)用電燒灼將病變切除之后，肺實(shí)質(zhì)創(chuàng)面應(yīng)用內(nèi)鏡下縫合技術(shù)予以關(guān)閉。 ▲腔內(nèi)手術(shù)切除的病變?nèi)〕鰰r(shí)最好應(yīng)用取物袋來(lái)完成，避免對(duì)穿刺孔的潛在污染。 ▲手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)放置單根胸腔閉式引流管。 開(kāi)胸切除孤立性肺結(jié)節(jié)的手術(shù)有多種不同方式，包括標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口手術(shù)或綜合使用多種技術(shù)都是可以的 ▲雙腔氣管插管并單肺通氣是最常使用的方法，不過(guò)并沒(méi)有要求在開(kāi)胸手術(shù)中強(qiáng)制使用。 ▲手術(shù)全過(guò)程中患者側(cè)臥位，這與胸腔鏡手術(shù)時(shí)相同。 ▲可以使用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口(保留胸肌)(圖2-7) 在進(jìn)行小切口手術(shù)時(shí)，常可以將胸腔鏡由腋中線第8肋間隙放人胸腔，可以改善胸腔內(nèi)的可視性及照明。 開(kāi)胸手術(shù)中可以直接觸診肺結(jié)節(jié)，適合于VATS手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)或難以定位的肺內(nèi)結(jié)節(jié)。 ▲前外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)適用于某些孤立性肺結(jié)節(jié)(圖2-8) 一個(gè)切口在腋窩前方沿選定的肋間隙走行。 背闊肌可以向后牽拉且不需切斷。 前鋸肌可以沿肌纖維的方向牽開(kāi)。 必須注意不要損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)。 沿肋骨上緣打開(kāi)肋間肌。 使用小的胸部撐開(kāi)器可增加顯露空間。另外，應(yīng)用拉鉤可以牽開(kāi)軟組織，而不撐開(kāi)肋骨。 ▲楔形切除可以使用內(nèi)鏡切割縫合器來(lái)完成。 內(nèi)鏡切割縫合器可以通過(guò)胸腔鏡觀察孔進(jìn)人，也可以經(jīng)小切口進(jìn)人。 ▲切除術(shù)后肺實(shí)質(zhì)創(chuàng)面可以電刀燒灼和縫線關(guān)閉。 ▲手術(shù)結(jié)束后放置胸腔閉式引流。 四、操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng) 在胸腔鏡下對(duì)肺實(shí)質(zhì)深部結(jié)節(jié)實(shí)行定位可能是比較困難的，可采用術(shù)前定位技術(shù)。 肺實(shí)質(zhì)深部結(jié)節(jié)可能需要進(jìn)行解剖性切除。 ▲肺段切除術(shù)。 ▲肺葉切除術(shù)。 ▲以上兩種術(shù)式均可以在胸腔鏡輔助下完成。 |
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