目前，肺癌切除可通過傳統(tǒng)開胸、小切口開胸、電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）、機器人手術(shù)等不同入路與方式完成。大量累積的證據(jù)已證實 VATS 的微創(chuàng)性，同時其在遠期生存方面并不遜于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，甚至更優(yōu)。以 VATS 為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌切除的主流與共識。然而，如何使肺癌切除更加微創(chuàng)始終是胸外科醫(yī)師的不懈追求，也是患者的迫切需求。在微創(chuàng)肺癌外科時代，我們怎樣進一步完善提高是所有胸外科醫(yī)師必須思考的問題。真正意義的微創(chuàng)肺癌外科應(yīng)當體現(xiàn)以下內(nèi)容：（1）不同分期肺癌更加合理的切除方式，包括：更精準的肺切除范圍（肺葉切除、肺段切除、甚至楔形切除），更精準的淋巴結(jié)清掃范圍（系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃、基于不同肺葉淋巴引流規(guī)律的特異性淋巴結(jié)清掃、抑或是淋巴結(jié)采樣）；（2）操作更加順暢、精細；（3）創(chuàng)口更少而小。
如何使肺癌手術(shù)的創(chuàng)口更少而小，全世界的胸外科醫(yī)師都在不斷摸索，使得肺癌手術(shù)從傳統(tǒng)大開胸到單孔胸腔鏡等不同入路完成（圖 1）。2011 年西班牙 Gonzalez 首次報道了單孔 VATS 肺葉切除。此后，作為單孔 VATS 肺癌切除的先行者，Gonzalez 陸續(xù)報道了更為復(fù)雜的單孔 VATS 肺癌手術(shù)，如支氣管袖式成形肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除等，單孔 VATS 已基本覆蓋了肺癌切除主要術(shù)式。

圖1 肺癌手術(shù)不同入路 傳統(tǒng)開胸→小切口開胸→胸腔鏡輔助小切口→多孔 VATS→單孔 VATS
不過，單孔 VATS 有其固有的操作難點，包括：由于切口限制所導(dǎo)致的器械打架、操作角度受限、箭頭效應(yīng)以及早期專用器械的缺乏；淋巴結(jié)清掃困難；復(fù)雜肺癌手術(shù)困難。其根本問題在于尚缺乏合適操作流程與合適器械的有機結(jié)合。以前 VATS 主要為多孔模式（包括四孔、三孔及兩孔），手術(shù)流程也依各中心及不同外科醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣而呈現(xiàn)多樣化。四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科所提出創(chuàng)立的“單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)”因其流程、思路清晰，簡單易學(xué)而快速在全國范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。經(jīng)典三孔“單向式”經(jīng)過長期實踐，已形成一整套微創(chuàng)肺癌切除標準流程：單向式肺葉切除術(shù)、無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃法、吸引-側(cè)壓止血法以及困難肺門的綜合處理策略等，使得一般手術(shù)操作容易、流暢，困難、意外情況也能從容處理。如何使單孔 VATS 操作也能做到不“別扭”？“單向式”能否和單孔有機結(jié)合起來使單孔 VATS 肺癌切除更加流暢、輕松？我們經(jīng)過摸索，通過變革操作思路和流程，發(fā)現(xiàn)單孔和單向式是可以有機結(jié)合的。
1 體位、切口及助手配合

腔鏡手術(shù)的切口設(shè)計對操作模式影響巨大，要想實現(xiàn)單孔與單向的融合，得從體位、切口著手重新設(shè)計。由于只有一個切口，鏡頭和所有操作器械均從一個孔進入，因此，切口的設(shè)計須兼顧解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃?；颊叱Ｈ≌鄣秱?cè)臥位并適當前傾，術(shù)者站于患者腹側(cè)。經(jīng)過不斷摸索，我們最終將切口固定于第 4 肋間（圖 2），上葉切除緊靠背闊肌前緣，中葉及下葉切除適當前移，此切口能很好覆蓋所有肺葉及上下縱隔的操作。在切口后緣縫置一個經(jīng)過裁剪的切口保護套，可有效撐開切口處的皮下組織供器械進出，減少鏡頭進出時碰觸胸壁所致的鏡頭污染，減少擦鏡次數(shù)，節(jié)約手術(shù)時間；同時半開放的保護套可減少對器械的移動限制。為了保證與主刀一致視野、流暢配合，扶鏡手與主刀同站于患者腹側(cè)，必要時扶鏡手站于腳踏凳上，可與主刀錯開身位，避免干擾主刀操作。鏡頭多數(shù)時間保持在切口后緣，另一助手通過牽拉肺的環(huán)鉗將鏡頭固定于切口后緣，主刀的器械則從切口前進入，鏡頭在胸壁有個固定支點，扶鏡手更加省力也更方便調(diào)整鏡頭，同時也為主刀的器械預(yù)留了更多的切口空間。下胸腔操作時主刀與扶鏡手可交換位置。

圖2 單孔 VATS 切口 患者折刀側(cè)臥位前傾，第 4 肋間靠近背闊肌前緣，切口后緣縫置一個經(jīng)裁剪的切口保護套
2 主要器械

為了避免器械打架、鏡頭效應(yīng)，單孔 VATS 的器械有其特殊性，常為雙關(guān)節(jié)設(shè)計以利在有限切口空間內(nèi)有效張開器械，部分器械需頭端彎曲，在避免箭頭效應(yīng)的同時能在局部創(chuàng)造出操作三角。我們常用的器械包括：雙關(guān)節(jié)中等長度環(huán)鉗、頭端無膨大均勻彎曲的金屬吸引器、雙關(guān)節(jié)血管鉗、雙關(guān)節(jié)腎體鉗、Hem-o-lock、能量器械（電凝鉤、超聲刀）、短型號帶轉(zhuǎn)彎頭切割縫合器（45 mm）。
3 解剖性肺切除流程

變革經(jīng)典三孔單向推進方向，由“正單向”變?yōu)椤扒芯€位單向”（圖 3）。以上葉切除為例，經(jīng)典單向為從前向后推進，然而在單孔狀態(tài)下，若沿襲“靜脈-動脈-支氣管-肺裂”的方式，切割縫合器的放置很難達到與目標結(jié)構(gòu)垂直，同時由于后方組織阻擋，切割縫合器的放置很困難。變革為“切線位單向”模式后，從前上向后下推進，先處理第一支動脈，此后依次處理解剖過程中所碰到的結(jié)構(gòu)。右肺中葉切除的順序：靜脈-動脈-斜裂-支氣管-水平裂；下葉切除順序（由下往上）：靜脈-支氣管-動脈-肺裂。

圖3 右上肺葉切除 A：三孔經(jīng)典“正單向”：從前向后；1：上肺靜脈→2：尖前干動脈→3：后升支動脈→4：上葉支氣管→肺裂； B：單孔“切線位單向式”，從前上向后下，1：尖前干動脈→2：上葉支氣管→3：上肺靜脈→4：后升支動脈→肺裂
4 組織游離與切割縫合器放置技巧

由于切口的改變，器械到達操作部位后的位置關(guān)系將隨之改變。單孔狀態(tài)下，借助前端均勻彎曲的吸引器引導(dǎo)，配合電鉤進行邊切邊吸，仍能順利完成我們提出并倡導(dǎo)推廣的“吸引器引導(dǎo)電鉤銳性游離技術(shù)”，或稱“吸引電凝無血化游離技術(shù)”，保證術(shù)野清晰和精細解剖，避免術(shù)野模糊造成重要器官組織誤傷。單孔 VATS 手術(shù)過程中還有一大難點是切割縫合器的放置，由于單個切口面對肺門，角度固定，不易放置成功。因此需要主動創(chuàng)造空間和角度來放置切割縫合器。切割縫合器放置線路上背后結(jié)構(gòu)的清空在單孔手術(shù)中特別必要，以減少放置過程的阻擋。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)所需處理結(jié)構(gòu)的解剖位置特點，通過牽拉肺使肺門扭位、切割縫合器頭端適當旋轉(zhuǎn)、吸引器引導(dǎo)等，協(xié)助放置切割縫合器。如果仍不能順利通過，還可采用我們提出的“腔內(nèi)垂直懸吊法”，以橡膠彩帶或絲線在腔內(nèi)垂直懸吊牽拉待處理結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造出適宜角度和空間以利切割縫合器放置。對于直徑較小的血管分支，可以選擇結(jié)扎或 Hem-o-lock 處理，避免切割縫合器依賴，減少縫合器使用。
5 單孔無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃

縱隔淋巴結(jié)清掃是單孔 VATS 肺癌手術(shù)的另一難點。要實現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)清掃的良好暴露，切口應(yīng)盡可能靠后（靠近背闊肌前緣）。不論三孔或單孔，切口空間都是有限的，為避免過多器械在切口處擁擠打架，首要任務(wù)是簡化淋巴結(jié)清掃器械使用，充分發(fā)掘各個器械的特點，發(fā)揮一專多能作用。為此我們在三孔胸腔鏡肺癌切除術(shù)中創(chuàng)立了“無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。通過發(fā)掘金屬吸引器的多能作用，借助其“棍性”特征及吸力，將其用于淋巴結(jié)的把控暴露，同時及時吸走滲血保持術(shù)野清晰，保證解剖安全，同時配合能量器械進行組織切割、止血。在整個過程中無需使用額外器械，僅需使用兩個器械便實現(xiàn)了淋巴結(jié)的無抓持把控、暴露與切除。該方法不僅簡化了器械，避免過多器械同時通過切口所導(dǎo)致的器械間相互干擾打架，還盡可能避免了抓持淋巴結(jié)所致破碎出血污染術(shù)野及潛在腫瘤播散風(fēng)險。此外，我們還依不同站點淋巴結(jié)解剖毗鄰特點設(shè)計了不同的切除流程，模塊化地整塊切除解剖界限內(nèi)組織團塊（包括淋巴結(jié)及結(jié)締組織），實現(xiàn)淋巴的徹底清掃。在單孔手術(shù)中，將三孔的直形金屬吸引器變?yōu)閱慰椎膹澬挝?，仍能順利實施“無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃”方法。具體清掃流程如下。
（1）2R、4R：從奇靜脈弓下方開始游離，松解組織團塊與右主支氣管、氣管下段、心包、上腔靜脈間聯(lián)系，將該份組織團塊向上推移，吸引器翻過奇靜脈弓挑起組織，以超聲刀從尾端向頭側(cè)、從前向后依次解剖，最終貼迷走神經(jīng)完整切除整塊組織。

（2）7R、7L：先沿食管側(cè)向深面游離，直至顯露對側(cè)主支氣管，以吸引器把控組織塊，以超聲刀分別沿心包表面、同側(cè)主支氣管游離，最后離斷組織塊與隆突聯(lián)系，完整切除隆突下淋巴結(jié)團塊。

（3）5、6：分別沿迷走神經(jīng)前方、心包表面、升主動脈外側(cè)緣完整切除主肺動脈窗、升主動脈旁組織團塊，注意保護膈神經(jīng)。

（4）4L：沿主動脈弓下緣往深面游離達氣管左側(cè)壁，再分別沿動脈韌帶、左肺動脈干、左主支氣管向深面游離，完整切除間隙內(nèi)組織團塊，注意辨認保護左喉返神經(jīng)。

經(jīng)過一系列改進和重新設(shè)計，我們發(fā)現(xiàn)單孔 VATS 肺癌切除并非想象中“別扭”，關(guān)鍵是需要找到適宜的方法。通過摸索與實踐，單向式的肺癌切除方法能夠在單孔下順利實施，單孔和單向能夠結(jié)合，形成單孔單向式胸腔鏡肺癌切除術(shù)。