董懂，韓丁培，曹羽欽，吳晗，陳凱，項(xiàng)捷，車嘉銘，朱良綱，杭鈞彪，李鶴成

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 胸外科（上海  200025）

通信作者：李鶴成，Email：lihecheng2000@hotmail.com

董懂和韓丁培為共同第一作者

關(guān)鍵詞： 單孔胸腔鏡手術(shù)；肺癌；專家共識(shí)；臨床解讀

引用本文：董懂，韓丁培，曹羽欽，吳晗，陳凱，項(xiàng)捷，車嘉銘，朱良綱，杭鈞彪，李鶴成. 《單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌中國(guó)專家共識(shí)》解讀. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2020, 28(2).doi：10.7507/1007-4848.202011024

摘要

單孔胸腔鏡手術(shù)是肺癌微創(chuàng)治療的重要方式。2010 年，單孔胸腔鏡手術(shù)首次應(yīng)用于肺癌治療；2019 年、2020 年，歐洲共識(shí)和中國(guó)共識(shí)相繼發(fā)表。最新發(fā)表的中國(guó)共識(shí)分別從單孔胸腔鏡手術(shù)的定義、用于肺癌治療的適應(yīng)證、安全性及可行性、手術(shù)技巧、學(xué)習(xí)曲線、短期及長(zhǎng)期結(jié)果等方面為單孔胸腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化提供建議，對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。中國(guó)共識(shí)也對(duì)劍突下單孔胸腔鏡、不插管麻醉單孔胸腔鏡的現(xiàn)狀進(jìn)行了討論，考慮到兩者的技術(shù)難度與挑戰(zhàn)性，其在臨床治療中的應(yīng)用仍有一定限制。本文旨在對(duì)中國(guó)共識(shí)進(jìn)行解讀并比較其與歐洲共識(shí)的異同，為廣大胸外科同仁提供參考。

正文

單孔胸腔鏡手術(shù)（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UniVATS）用于胸外科手術(shù)已經(jīng)有 10 余年[1]，相比傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)切口更小，垂直的視野也更接近開放手術(shù)[2]。經(jīng)過前期的經(jīng)驗(yàn)積累，于 2010 年首次應(yīng)用于肺癌手術(shù)治療[3]，隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，近年來不斷有報(bào)道，專家通過單孔胸腔鏡完成既往傳統(tǒng)兩孔或三孔完成的復(fù)雜肺癌手術(shù)[4-6]。

單孔胸腔鏡手術(shù)雖然最早由歐洲醫(yī)師報(bào)道，但目前其應(yīng)用最廣泛、技術(shù)最全面、手術(shù)量最大的區(qū)域卻在亞洲，尤其是中國(guó)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展已由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)，步入臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的時(shí)代。鑒于目前關(guān)于單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低，為今后進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥，歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)（Chinese Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery，CSTCVS）聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)（Chinese Association of Thoracic Surgeons，CATS）分別在 2019 年及 2020 年發(fā)表了代表西方及我國(guó)胸外科醫(yī)師關(guān)于單孔胸腔鏡治療肺癌的專家共識(shí)[7-8]（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)共識(shí)及歐洲共識(shí)）。本文就中國(guó)共識(shí)的內(nèi)容及其與歐洲共識(shí)的異同進(jìn)行解讀，從中可以了解到單孔胸腔鏡在肺癌治療中的應(yīng)用及其臨床研究現(xiàn)狀，供廣大胸外科同仁在臨床及科研工作中參考，并為年輕醫(yī)師提供實(shí)用手術(shù)技巧。

1   單孔胸腔鏡手術(shù)定義

推薦：視野依靠腔鏡，不使用肋骨撐開器，切口≤4 cm（Ⅱ級(jí)）。

具體如下：1）切口位置：（1）肺葉切除術(shù)第 5 肋間：① 右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉、左肺下葉（Ⅱ級(jí)）；② 右肺下葉（Ⅰ級(jí)）。

2）肺段切除術(shù)第 5 肋間：① 右肺中葉、左肺上葉（Ⅱ級(jí)）；② 右肺下葉、左肺下葉（Ⅰ級(jí)）。（3）肺段切除術(shù)第 4 肋間：右肺上葉（I 級(jí)）。

3）切口位于腋前線至腋中線之間（Ⅱ級(jí)）。

4）切口長(zhǎng)度 3～4 cm（Ⅰ級(jí)）。

5）單孔胸腔鏡手術(shù)使用切口牽開器（I 級(jí)）。

6）使用 10 mm 腔鏡鏡頭，且固定于切口背側(cè)（I 級(jí)）。

7）術(shù)者站于患者腹側(cè)（I 級(jí)）。

8）扶鏡手站于術(shù)者對(duì)側(cè)（Ⅱ級(jí)）。

9）術(shù)后引流管通過手術(shù)切口的同一肋間，放置一跟胸腔引流管（≤24Fr）引流，且引流管固定于切口背側(cè)（I 級(jí)）。

目前有學(xué)者對(duì)單孔胸腔鏡切口位置做一些探索，例如腋下切口、經(jīng)頸切口、腋后線切口等[9-11]。對(duì)于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，右肺上葉切口位置尚未達(dá)成共識(shí)（第 4 肋間或第 5 肋間）切口長(zhǎng)度目前公認(rèn)為 3～4 cm，鑒于大部分單位使用 10 mm 鏡頭（95.8%），<3 cm 的切口可能隨著更纖細(xì)的鏡頭、器械的普及而逐漸被采用[12-13]。

關(guān)于單孔胸腔鏡手術(shù)后引流，有文獻(xiàn)報(bào)道在放置引流管時(shí)另作一小切口以達(dá)到更好的切口愈合效果[14]，但通過改良縫合法可以改善引流管處切口愈合[15]。對(duì)于是否需要放置另一穿刺導(dǎo)管（如豬尾管）尚無推薦意見。

2   單孔胸腔鏡治療肺癌的適應(yīng)證

推薦：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)適用于 T 分期為 T1～T3（Ⅱ級(jí)），N 分期為 N0-N2（Ⅰ級(jí)）的肺癌。

（1）術(shù)前化療不認(rèn)為是單孔胸腔鏡的禁忌證（Ⅰ級(jí)）。

（2）胸部手術(shù)史及胸膜炎病史是相對(duì)禁忌證（Ⅱ級(jí)）。

（3）侵犯胸壁、膈神經(jīng)及心包，中央型肺腫塊侵犯肺門是相對(duì)禁忌癥（Ⅰ級(jí)）。

（4）對(duì)于單孔胸腔鏡袖式切除，推薦行支氣管袖式切除，而非血管袖式切除（Ⅱ級(jí)）。

（5）單孔胸腔鏡手術(shù)適用于全肺切除術(shù)（Ⅰ級(jí)）。

（6）在符合手術(shù)指證的前提下，單孔胸腔鏡用于肺段切除術(shù)是安全可行的（Ⅰ級(jí)）。

有研究表明術(shù)前化療并不會(huì)延長(zhǎng)單孔手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，不會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，也不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)[16-17]。對(duì)于術(shù)前放療目前尚無相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專家意見尚未達(dá)成共識(shí)，因此單孔胸腔鏡手術(shù)是否適用于術(shù)前放療患者有待進(jìn)一步臨床研究。

隨著腔鏡器械的發(fā)展（高清 3D 鏡頭及新型手術(shù)器械），有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師可以完成越來越復(fù)雜的單孔袖式切除手術(shù)，這部分患者也可以從單孔手術(shù)切口小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)中獲益[18-22]，不過單孔胸腔鏡袖式切除目前主要以病例報(bào)告為主，其可行性及安全性仍需要大樣本的臨床研究證實(shí)。

對(duì)于全肺切除術(shù)，傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)的短期及長(zhǎng)期結(jié)果已證實(shí)與開胸相當(dāng)[23-24]，共識(shí)認(rèn)為單孔胸腔鏡手術(shù)同樣適用于全肺切除術(shù)，但現(xiàn)有證據(jù)仍以病例報(bào)告及技術(shù)討論為主，長(zhǎng)期結(jié)果需要進(jìn)一步對(duì)比研究得出[25-26]。

在符合手術(shù)指證的前提下，單孔胸腔鏡用于肺段切除術(shù)是安全可行的[4]，近幾年的研究表明與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡肺段手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快[27-28]，但缺少高質(zhì)量證據(jù)驗(yàn)證。單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的手術(shù)指證與傳統(tǒng)胸腔鏡一致，手術(shù)過程中的關(guān)鍵點(diǎn)包括：結(jié)節(jié)的定位、器械的選擇及擺放以及段間平面的確定。無論是單孔還是傳統(tǒng)胸腔鏡肺段手術(shù)，都將得益于新技術(shù)的發(fā)展（例如三維重建、磁導(dǎo)航、熒光染料等）[29-30]。

3   單孔胸腔鏡用于肺癌治療的安全性及可行性

推薦：（1）在單孔胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血（Ⅰ級(jí)）、胸膜廣泛黏連、鈣化淋巴結(jié)及技術(shù)遇到難點(diǎn)（Ⅱ級(jí)）可增加輔助操作孔。

（2）在單孔胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血（Ⅰ級(jí)）及鈣化淋巴結(jié)（Ⅱ級(jí)）時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。

（3）肺血管分支出血或氣管/支氣管損傷時(shí)，可以嘗試在單孔胸腔鏡下處理（I 級(jí)）。

（4）肺血管主干出血時(shí)，可以嘗試在單孔胸腔鏡下止血（II 級(jí)）。

（5）在有豐富經(jīng)驗(yàn)的前提下，可以嘗試在單孔胸腔鏡下處理大出血（Ⅰ級(jí)）。

（6）對(duì)于術(shù)中不良事件發(fā)生率，中轉(zhuǎn)開胸率及手術(shù)死亡率，單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡之間無差別（Ⅰ級(jí)）。

除共識(shí)中推薦增加輔助操作孔的情況外，其余情況包括肺裂發(fā)育不全、肺萎陷差、神經(jīng)心包侵犯、助手配合不佳等都可在單孔下處理。

術(shù)中出血是胸腔鏡手術(shù)中最常見也是最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，早期的研究提示胸腔鏡術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高于開胸手術(shù)，尤其是在學(xué)習(xí)曲線未完成階段[31]，但近期大樣本文獻(xiàn)提示胸腔鏡與開胸肺葉手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥率并無差別（1.57% vs. 1.44%，P=1.0）[32]。胸腔鏡下肺血管出血成功處理與出血大小、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)器械及助手的配合相關(guān)[33]，單孔胸腔鏡下處理亦是如此。遇到大出血時(shí)，應(yīng)立即使用可壓迫的器械來代替手進(jìn)行壓迫止血，并用吸引器吸引周圍的出血從而獲得良好的視野，以便后面進(jìn)行修補(bǔ)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)可以在單孔下嘗試處理較大的出血[34]，對(duì)于尚處于學(xué)習(xí)階段的醫(yī)師，需熟悉解剖、保持鎮(zhèn)靜、做好及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸的準(zhǔn)備[35]。

文獻(xiàn)報(bào)道單孔胸腔鏡肺部手術(shù)死亡率為 0～3.3%[36]，術(shù)中轉(zhuǎn)開胸率為 4.6%，術(shù)中并發(fā)癥為 5.6%[37]。有回顧性文獻(xiàn)綜述[38]顯示，手術(shù)時(shí)間方面，多數(shù)文獻(xiàn)支持單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡間無差別（6/10 文獻(xiàn)）；術(shù)中出血量方面，同樣多數(shù)文獻(xiàn)支持兩者間無差別（5/8 文獻(xiàn)）。以上結(jié)果均來源于回顧性研究，具體結(jié)論缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。

4   單孔胸腔鏡治療肺癌手術(shù)技巧

推薦：（1）單孔胸腔鏡通常需要 2 名助手（Ⅱ級(jí)），對(duì)助手的能力要求高于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡（Ⅰ級(jí)）。

（2）切口位置和助手的熟練程度是影響手術(shù)順利實(shí)施的重要因素（Ⅰ級(jí)）。

（3）單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（Ⅰ級(jí)）。

（4）單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣（Ⅰ級(jí)）。

（5）單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡在淋巴結(jié)清掃數(shù)方面無差別（Ⅰ級(jí)）。

（6）先肺切除，再清掃淋巴結(jié)（Ⅰ級(jí)）。

（7）單孔胸腔鏡不推薦行胸腔內(nèi)椎旁肋間神經(jīng)阻滯（Ⅱ級(jí)）。

單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面，現(xiàn)有回顧性循證證據(jù)[36]中，7 個(gè)研究支持單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡無差別，2 個(gè)研究認(rèn)為單孔胸腔鏡多于多孔胸腔鏡。目前關(guān)于胸腔鏡在淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)勢(shì)的證據(jù)等級(jí)較低，相比于開放手術(shù)，不同研究的結(jié)果不同[38-39]。有研究[40]報(bào)道單孔胸腔鏡平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（20.14±10.73）個(gè)，但目前缺乏與開放手術(shù)的對(duì)比研究。

由于單孔胸腔鏡手術(shù)操作技巧的特殊性，為優(yōu)化手術(shù)流程，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師做了許多單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清掃技巧的探索。有學(xué)者嘗試使用側(cè)俯臥位來提高縱隔淋巴結(jié)清掃效率[41]，以及采用無抓持技術(shù)（吸引器能將電鉤或者超聲刀產(chǎn)生的煙霧、分離過程中導(dǎo)致的出血或者滲液及時(shí)吸走，從而保證術(shù)野的清晰并且保證電鉤及超聲刀的工作效能不受出血或者滲液的干擾。同時(shí)，吸引器具有鈍性分離及牽拉的作用，不鉗夾淋巴結(jié)可以最大程度地減少淋巴結(jié)破碎并減少由此導(dǎo)致的出血）來減少手術(shù)器械的干擾并保持視野清晰[42]。此外模塊化淋巴結(jié)清掃（模塊化淋巴結(jié)清掃指按照以下順序清掃：右肺：8、9 組，7 組，10 組淋巴結(jié)，肺切除，上縱隔淋巴結(jié)；左肺：8、9 組，7 組，10、5、4L 組，6 組淋巴結(jié)，肺切除）可縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血量[43]。

以上此類手術(shù)技巧研究均基于各中心實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，其作用缺乏高等級(jí)證據(jù)支持，因此，專家推薦意見可供大家參考。

5   單孔胸腔鏡用于肺癌治療的學(xué)習(xí)曲線

推薦：（1）單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線為 30 例（Ⅱ級(jí)）。

（2）單孔胸腔鏡及多孔胸腔鏡在學(xué)習(xí)曲線上無差別（Ⅱ級(jí)）。

（3）手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥是學(xué)習(xí)曲線的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)（I 級(jí)）。

（4）對(duì)于年輕或基層醫(yī)師訓(xùn)練：① 視頻培訓(xùn)、長(zhǎng)期進(jìn)修學(xué)習(xí)（I 級(jí)）；② 自主訓(xùn)練及網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)播學(xué)習(xí)（Ⅱ級(jí)）；③ 學(xué)習(xí)班有助于增長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)化學(xué)習(xí)曲線（I 級(jí)）。

（5）保持相應(yīng)的技術(shù)水平，每年單孔胸腔鏡手術(shù)量至少需達(dá)到 50 臺(tái)（Ⅱ級(jí)）。

學(xué)習(xí)曲線主要通過比較圍術(shù)期指標(biāo)變化來評(píng)估外科醫(yī)師手術(shù)熟練程度，不僅反映手術(shù)醫(yī)師的水平，也反應(yīng)了手術(shù)本身的難度。根據(jù)目前循證證據(jù)，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線報(bào)道為 25～40 例[44-48]，推薦意見亦為 30 例。單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線僅有的一篇研究報(bào)道為 33 例[49]，根據(jù)專家意見，推薦為 30 例。有研究報(bào)道多孔胸腔鏡肺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線為 27 例[50]，與單孔接近。

手術(shù)時(shí)間作為學(xué)習(xí)曲線的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，在以上研究中均有體現(xiàn)。在經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，無論肺葉切除術(shù)還是肺段切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間均顯著縮短。除此之外，術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、手術(shù)死亡率及并發(fā)癥率也有少量報(bào)道作為單孔胸腔鏡肺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)指標(biāo)[44-47]。

年輕醫(yī)師的手術(shù)基礎(chǔ)通常也被認(rèn)為是學(xué)習(xí)曲線的影響因素之一，但根據(jù)中國(guó)共識(shí)，專家并不認(rèn)為開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及多孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響單孔學(xué)習(xí)曲線。此外，單孔胸腔鏡在國(guó)內(nèi)的廣泛開展，與各中心積極推廣響應(yīng)有密切關(guān)系[51]。

此外，根據(jù)專家評(píng)分，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)難度排序如下（由難到易）：左肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺下葉、右肺上葉，供年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)時(shí)參考。

6   單孔胸腔鏡用于肺癌治療的短期及長(zhǎng)期結(jié)果

推薦：（1）單孔胸腔鏡在術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥率、肺部并發(fā)癥率及治療早期肺癌術(shù)后生存率與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)無差別（Ⅰ級(jí)）。

（2）術(shù)后疼痛評(píng)分方面，單孔胸腔鏡術(shù)后患者低于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡（Ⅰ級(jí)）。

（3）單孔胸腔鏡術(shù)后患者情感及功能狀態(tài)優(yōu)于多孔胸腔鏡（Ⅰ級(jí)）。

（4）單孔胸腔鏡術(shù)后患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于多孔胸腔鏡（Ⅰ級(jí)）。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比于開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，目前已成為指南推薦治療肺癌的術(shù)式之一。單孔胸腔鏡作為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的一種較新類型，從客觀指標(biāo)（肌酐、磷酸激酶、C 反應(yīng)蛋白）上來看，其與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡在創(chuàng)傷上并無明顯差別[52]，但其具體短期及長(zhǎng)期效果仍需大量的對(duì)比研究來評(píng)價(jià)。

目前已有的回顧性分析結(jié)果[36]顯示，7 個(gè)研究支持單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡在術(shù)后住院時(shí)間上無差別及術(shù)后引流管留置時(shí)間在兩組間亦無差別；術(shù)后疼痛方面，有 3 個(gè)研究結(jié)果顯示支持單孔胸腔鏡術(shù)后疼痛更少，另 3 個(gè)研究結(jié)果提示兩組間無明顯差別（其中包括僅有的 2 篇前瞻性研究）。在一篇納入 39 項(xiàng)研究共計(jì) 4 635 例病例的 Meta 分析結(jié)果表明單孔胸腔鏡的術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、引流管時(shí)間顯著優(yōu)于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡[53]；國(guó)內(nèi)回顧性研究結(jié)果提示單孔胸腔鏡術(shù)后疼痛明顯減少，但手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均與多孔胸腔鏡無差別[54]。

術(shù)后生活質(zhì)量方面，得益于單孔胸腔鏡的小切口優(yōu)勢(shì)，已有研究均證實(shí)單孔胸腔鏡術(shù)后切口感覺過敏、麻木感、觸痛感均明顯少于多孔胸腔鏡[50]。因此單孔胸腔鏡切口的患者滿意度高于多孔胸腔鏡[55]。有研究[55]利用肺癌治療功能性量表（Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，F(xiàn)ACT-L）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示在術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)，單孔胸腔鏡在功能狀態(tài)、情感狀態(tài)均優(yōu)于多孔胸腔鏡，生理狀態(tài)、社會(huì)/家庭及肺癌相關(guān)癥狀無差異。另一項(xiàng)研究[56]利用 QLQ-C30 及 QLQ-LC13 量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示單孔胸腔鏡在功能領(lǐng)域（軀體、角色、情緒、社會(huì)）和總體健康狀況在術(shù)后的各節(jié)點(diǎn)（術(shù)后 2、4、8 周）均優(yōu)于多孔胸腔鏡。

文獻(xiàn)報(bào)道的單孔術(shù)后并發(fā)癥率為 3%～40%[36]，差異較大的原因與研究納入樣本量及并發(fā)癥類型相關(guān)，其中大樣本量（>100 例）的研究顯示結(jié)果為 4%～14%[37, 57-62]，其中最常見的并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥，主要包括持續(xù)肺漏氣、肺部感染、肺不張。一項(xiàng) Meta 分析[53]結(jié)果顯示，肺癌手術(shù)組中，單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.80，95%CI=0.59～1.08，P=0.15），這也是目前單孔胸腔鏡對(duì)比多孔胸腔鏡最高質(zhì)量等級(jí)文獻(xiàn)。目前已有的單孔胸腔鏡對(duì)比研究中，納入肺部并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)[52, 55, 61, 63-66]結(jié)果顯示，肺部并發(fā)癥（肺炎、肺不張、持續(xù)漏氣）發(fā)生率在單孔胸腔鏡為 5.1%～17.8%，多孔胸腔鏡為 4%～20%，在各個(gè)研究中，兩組間差異均無意義。

長(zhǎng)期結(jié)果方面，有回顧性研究報(bào)道了單孔胸腔鏡術(shù)后 2 年生存者為 96%（I 期）及 83%（Ⅱ期）[60]。另一回顧性分析[62]比較了單孔與多孔胸腔鏡治療肺癌的長(zhǎng)期生存率，結(jié)果顯示對(duì)于 IA 及 IB 肺癌患者，3 年生存率在單孔組為 93.2%（95%CI=85.7%～96.8%），在兩孔組為 93.7%（95%CI=77.2%～98.4%），在三孔組為 87.3%（95%CI=78.1%～92.8%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無復(fù)發(fā)生存率在兩組間亦無差異。

7   劍突下單孔胸腔鏡用于肺癌治療的現(xiàn)狀

推薦：（1）劍突下單孔胸腔鏡可減少肋間神經(jīng)損傷及術(shù)后疼痛（Ⅰ級(jí)）。

（2）不推薦劍突下單孔胸腔鏡用于難度較大肺部手術(shù)（Ⅰ級(jí)）。

據(jù)調(diào)查，有近 40% 的單位開展劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌。劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)最早于 2012 年應(yīng)用于胸腺手術(shù)[67]，并于 2014 年報(bào)道了首例劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[68]，目前已有肺段切除術(shù)、同期雙側(cè)肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)，甚至肺門門釘樣淋巴結(jié)處理等高難度手術(shù)病例報(bào)道[69-72]。手術(shù)安全性方面，在一項(xiàng)納入 172 例劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除病例的研究中，手術(shù)死亡率為 0，中轉(zhuǎn)開胸率為 4.1%，中轉(zhuǎn)多孔率為 2.9%，術(shù)后并發(fā)癥率為 10.5%[73]。相比于經(jīng)肋間切口手術(shù)，劍突下手術(shù)目前最大的優(yōu)勢(shì)為減少肋間神經(jīng)的破壞而降低術(shù)后切口疼痛感。有研究[74]報(bào)道，劍突下單孔胸腔鏡組患者在術(shù)后 1 d 至出院期間，疼痛評(píng)分明顯低于經(jīng)肋間切口組。有研究報(bào)道劍突下單孔胸腔鏡在手術(shù)時(shí)間和出血量方面都明顯高于肋間單孔胸腔鏡[75-76]。其中出血量多主要是由于經(jīng)劍突下途徑進(jìn)行止血操作較肋間途徑更為困難。劍突下單孔胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線的延長(zhǎng)也與其操作上的挑戰(zhàn)性相關(guān)[77]。限于目前的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且多集中于同一中心，劍突下單孔胸腔鏡治療肺癌的安全性及可行性仍需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。劍突下單孔胸腔鏡治療肺癌是否安全可行尚無推薦意見。

8   不插管麻醉單孔胸腔鏡手術(shù)用于肺癌治療的現(xiàn)狀

推薦：在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及嚴(yán)格篩選病人的前提下，單孔胸腔鏡結(jié)合不插管麻醉可用于肺解剖學(xué)切除（Ⅰ級(jí)）。

為了進(jìn)一步減少手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，胸外科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師合作，嘗試開展不插管胸外科手術(shù)，并在 2004 年報(bào)道了首例不插管胸腔鏡肺部手術(shù)[78]，又在 2010 年首次將單孔胸腔鏡技術(shù)與不插管結(jié)合用于肺部手術(shù)[79]。在一項(xiàng)納入 40 例不插管單孔胸腔鏡肺部手術(shù)病例的研究中，中轉(zhuǎn)插管率為 7.5%，中轉(zhuǎn)多孔率為 2.5%，術(shù)后并發(fā)癥為 17.5%，略高于不插管傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)（3%～6%）[80]，在另一項(xiàng)納入 188 例病例的研究[81]中，中轉(zhuǎn)插管率為 1.6%，中轉(zhuǎn)多孔率為 2.7%，術(shù)后并發(fā)癥率為 8.5%。不插管胸外科手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥處理是影響其安全性和可行性的至關(guān)重要的因素。有研究[82]報(bào)道，不插管單孔胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)不插管開胸手術(shù)安全有效。目前，不插管胸腔鏡手術(shù)無論單孔或多孔，其安全性及可行性目前仍以病例報(bào)告為主，盡管有部分回顧性研究[83-84]，但仍缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估，其潛在優(yōu)勢(shì)更需前瞻性的臨床研究證實(shí)，且不插管手術(shù)對(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)要求較高，其發(fā)展也因此受一定限制[85]，必要時(shí)需多學(xué)科會(huì)診，由麻醉團(tuán)隊(duì)評(píng)估并嚴(yán)格掌握反指證，例如：團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)不足、困難氣道、肥胖、持續(xù)咳嗽、手術(shù)史、凝血障礙及神經(jīng)癥狀等[86]。有研究[87]建議，學(xué)習(xí)從對(duì)楔形切除術(shù)實(shí)施無管方法開始做起，而不是先從肺葉切除術(shù)的無管化做起更合適。不插管單孔胸腔鏡手術(shù)代表了外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)的不懈追求，更重要的意義在于其降低醫(yī)療成本及將部分傳統(tǒng)手術(shù)門診開展的潛在可能性。除此之外，還有許多研究在不斷探索不插管肺癌手術(shù)能否為術(shù)中麻醉方式的選擇、術(shù)后支持治療、術(shù)后輔助化療帶來更大的效益。

9   中國(guó)共識(shí)及歐洲共識(shí)差異

歐洲共識(shí)僅僅針對(duì)肺葉切除術(shù)，而中國(guó)共識(shí)還包括了單孔肺段切除術(shù)、劍突下及不插管麻醉肺部手術(shù)，此外中國(guó)共識(shí)還包括單孔胸腔鏡手術(shù)技巧方面的推薦，相比歐洲共識(shí)，更能全面地反應(yīng)單孔胸腔鏡在肺癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀。兩篇共識(shí)中對(duì)于共同問題的結(jié)果同異解讀如下。

手術(shù)定義方面：切口大小均推薦≤4 cm（Ⅰ級(jí)）；中國(guó)專家更傾向于助手站在對(duì)側(cè)（Ⅱ級(jí)），而歐洲共識(shí)推薦同側(cè)（Ⅰ級(jí)）；關(guān)于引流管，兩者均推薦通過手術(shù)切口放置一根≤24 Fr 的引流管（Ⅰ級(jí)）。對(duì)于切口位置的選擇，歐洲共識(shí)尚無推薦意見，腋前線及腋前中線之間均有 42% 的專家推薦，而中國(guó)共識(shí)針對(duì)不同肺葉的推薦切口均為腋前中線之間（Ⅰ級(jí)）。此外，歐洲共識(shí)未給予切口肋間隙選擇的推薦，在中國(guó)共識(shí)中，除右肺上葉肺葉切除術(shù)無推薦意見（第 4 肋間及第 5 肋間均 50% 專家選擇），右上肺葉肺段切除術(shù)推薦第 4 肋間（Ⅰ級(jí)），其余肺葉推薦選擇第 5 肋間（Ⅰ/Ⅱ級(jí)）。

手術(shù)適應(yīng)證方面，中國(guó)共識(shí)推薦 T 分期適應(yīng)癥為 T1～T3（Ⅱ級(jí)），而歐洲共識(shí)為 T1～T2（II 級(jí)）；N 分期在中國(guó)共識(shí)為 N0～2（Ⅰ級(jí)），在歐洲共識(shí)為 N0～1（Ⅱ級(jí)）；胸部手術(shù)史/胸膜炎及腫瘤侵犯肺門機(jī)構(gòu)在兩個(gè)共識(shí)中均為相對(duì)禁忌證；腫瘤侵犯胸壁在中國(guó)共識(shí)被認(rèn)為相對(duì)禁忌證（Ⅰ級(jí)），在歐洲共識(shí)則不認(rèn)為是禁忌證（Ⅱ級(jí)）。

手術(shù)及圍術(shù)期處理方面：對(duì)于肺葉切除術(shù)，均推薦行系統(tǒng)性單側(cè)淋巴結(jié)清掃（中國(guó)共識(shí)Ⅰ級(jí)，歐洲共識(shí)Ⅱ級(jí)）；歐洲共識(shí)推薦肋間神經(jīng)阻滯（Ⅱ級(jí)），而中國(guó)共識(shí)則不推薦（Ⅱ級(jí)）；在何種情況下中轉(zhuǎn)開胸及中轉(zhuǎn)多孔在歐洲共識(shí)推薦尚不同一，在中國(guó)共識(shí)則主要為鈣化淋巴結(jié)（Ⅱ級(jí)）、大出血（Ⅰ級(jí)）。

學(xué)習(xí)曲線方面：?jiǎn)慰追稳~學(xué)習(xí)曲線在歐洲共識(shí)推薦 50 例（Ⅱ級(jí)），在中國(guó)共識(shí)為 30 例（Ⅱ級(jí)）；為維持手術(shù)技術(shù)每年手術(shù)量在兩篇共識(shí)均為 50 例以上（Ⅱ級(jí)）。

兩篇共識(shí)均認(rèn)為有必要開展關(guān)于單孔胸腔鏡肺部手術(shù)的多中心臨床試驗(yàn)（歐洲共識(shí)Ⅱ級(jí)，中國(guó)共識(shí)Ⅰ級(jí)）；歐洲共識(shí)還推薦建立多中心數(shù)據(jù)庫（Ⅱ級(jí)）來評(píng)價(jià)單孔胸腔鏡手術(shù)。

10   單孔胸腔鏡應(yīng)用展望

從傳統(tǒng)開胸手術(shù)，到多孔胸腔鏡手術(shù)，再到目前單孔胸腔鏡手術(shù)，這一發(fā)展歷程詮釋了在不影響療效的前提下，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的手術(shù)操作是外科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)，也是相關(guān)理論創(chuàng)新與科技進(jìn)步的動(dòng)力。理論創(chuàng)新反映在層出不窮的微創(chuàng)手術(shù)方式，例如劍突下單孔胸腔鏡、不插管單孔胸腔鏡、甚至還有將其結(jié)合起來的不插管劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)[88]，以及尚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的經(jīng)自然腔道單孔手術(shù)[89]。另外，將術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念應(yīng)用到胸外科手術(shù)圍術(shù)期管理也是理論創(chuàng)新的表現(xiàn)，其中肺保護(hù)及氣道管理是重要環(huán)節(jié)[90]，圍術(shù)期戒煙、呼吸功能鍛煉（呼吸訓(xùn)練器）、應(yīng)用相關(guān)藥物（異丙托溴銨、氨溴索等）等措施可以促進(jìn)患者術(shù)后排痰，減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間[91-92]。與此同時(shí)，科技進(jìn)步體現(xiàn)在一大批新型醫(yī)療器械，例如：雜交手術(shù)室、3D 鏡頭，裸眼 3D 屏幕、熒光腔鏡設(shè)備，針式單孔器械、全息投影以及機(jī)器人單孔胸腔鏡器械等[93]。在共識(shí)的調(diào)查中，有近 80% 的專家認(rèn)為單孔胸腔鏡的進(jìn)展得益于手術(shù)器械的進(jìn)步，83% 的專家認(rèn)為單孔胸腔鏡是肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展方向，100% 的專家已經(jīng)將單孔胸腔鏡作為常規(guī)手術(shù)，且 95% 的專家推薦基層醫(yī)院開展單孔胸腔鏡手術(shù)。因此，單孔胸腔鏡微創(chuàng)治療肺癌在我國(guó)有很大的發(fā)展空間。

利益沖突：無。

作者貢獻(xiàn)：董懂負(fù)責(zé)論文撰寫和論文設(shè)計(jì)；韓丁培負(fù)責(zé)論文內(nèi)容調(diào)整、語言修改及潤(rùn)色；曹羽欽負(fù)責(zé)論文內(nèi)容調(diào)整；吳晗負(fù)責(zé)論文語言修改及潤(rùn)色；陳凱負(fù)責(zé)論文內(nèi)容調(diào)整；項(xiàng)捷負(fù)責(zé)論文內(nèi)容調(diào)整；車嘉銘負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)；朱良綱負(fù)責(zé)論文內(nèi)容調(diào)整；杭鈞彪負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)；李鶴成負(fù)責(zé)論文總體設(shè)想和設(shè)計(jì)。