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枝 9 克,芍藥 9 克,甘草(炙)6 克,生姜(切)9 克,大棗(擘)4 枚, 【用法】水煎溫服.服已須臾,食熱稀粥一碗,以助藥力,同時(shí)蓋以 棉被令一時(shí)許,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不 除.若一服汗出病瘥,停后服.若不汗更服依前法.若病重者,一日 一夜服,周時(shí)觀之,病證猶在者,更作服.禁生冷,粘滑,肉面,五 辛,酒酪,臭惡等物. 【方解】桂枝,生姜均屬辛溫發(fā)汗藥,但桂枝降氣沖,生姜治嘔逆, 可見(jiàn)二藥都有下達(dá)性能,升發(fā)之力不強(qiáng),雖合用之,不至大汗.并且 二者均有健胃作用,更伍以大棗,甘草純甘之品,益胃而滋津液.芍 藥微寒而斂,既用以制桂姜的辛散,又用以助棗草的滋津.尤其藥后 少食稀粥,更有益精祛邪之妙.所以本方既是發(fā)汗解熱湯劑,又是安 中養(yǎng)液方藥,也就是后世醫(yī)家所謂的"甘溫除熱." 甘溫除熱之熱不是一般的熱,是胃氣不振,津血有傷所致之熱.有關(guān) 汗出身熱的機(jī)理, 《內(nèi)經(jīng)》有類似的論述.如《素問(wèn)評(píng)熱病論》曰: "有病溫者,汗出輒復(fù)熱而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食,病名為 何?岐伯對(duì)曰:病名陰陽(yáng)交,交者死也.帝曰:愿聞其說(shuō).岐伯曰: 人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精.今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者, 是邪卻而精勝也.精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱,復(fù)熱者,邪氣也.汗者, 精氣也,今汗出而輒復(fù)熱者,是邪勝也.不能食者.精無(wú)俾也".這 里主要是說(shuō):汗出身熱是邪氣盛,精氣虛.汗出為精液外溢,此時(shí)邪 乘虛入于肌表.正氣為陽(yáng),邪氣為陰,正氣與邪氣交爭(zhēng)于肌表故稱陰 陽(yáng)交.此時(shí)精氣流于外,邪氣入于里,故病死.桂枝湯證雖不全同于 《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的陰陽(yáng)交之證,但正邪交爭(zhēng)于肌表,汗出身熱的病機(jī)是 相同的.桂枝湯的主要性能是甘溫健胃,通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)使精氣勝而表 固,邪氣不再入侵,故使汗止而熱除.也即甘溫除熱的道理. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 12 條:太陽(yáng)中風(fēng),陽(yáng)浮而陰弱,陽(yáng)浮者,熱自發(fā);陰 弱者,汗自出.嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝 湯主之. 注解:外為陽(yáng),內(nèi)為陰.陽(yáng)浮而陰弱者,謂脈有浮于外而弱于內(nèi)的形 象,即輕取則浮,重按則弱也.陽(yáng)浮者熱自發(fā).謂脈陽(yáng)浮,為發(fā)熱的 脈應(yīng).陰弱者汗自出,謂脈陰弱,為汗出的脈應(yīng).嗇嗇惡寒,謂縮縮 而惡寒也;淅淅惡風(fēng),謂灑淅而惡風(fēng)也;鼻鳴干嘔者,表不解,氣上 沖也.此為太陽(yáng)中風(fēng)證,桂枝湯主之. 《傷寒論》第 13 條:太陽(yáng)病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),桂枝湯主之. 注解:太陽(yáng)病,若頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng)者,即宜桂枝湯主之.言外之 意不要以為它是中風(fēng)證的專用方. 按:頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),為桂枝湯正證,凡病見(jiàn)之,即宜桂枝湯主 之,則無(wú)不驗(yàn). 《傷寒論》第 15 條:太陽(yáng)病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯, 方用前法.若不上沖者,不得與之. 注解:氣上沖,為氣自小腹上沖胸的一種自覺(jué)證.太陽(yáng)病為在表,宜 汗不宜下,誤下后,其氣上沖者,知病未因誤下而內(nèi)陷,還在表也, 故可與桂枝湯, 用前食稀粥, 溫覆取微汗的方法解之. 若不氣上沖者. 即病已去表內(nèi)陷,不能給服桂枝湯. 《傷寒論》第 16 條:桂枝本為解肌.若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者, 不可與之也.常須識(shí)此,勿令誤也. 注解:桂枝湯本為和解肌腠而設(shè),與麻黃湯專為發(fā)表致汗者有別.若 脈浮緊,發(fā)熱,汗不出者,為表實(shí),則宜麻黃湯發(fā)其汗解表.若誤與 桂枝湯,則必致實(shí)實(shí)之禍.醫(yī)者常須識(shí)此,慎勿誤施也. 按:精氣虛則不足以驅(qū)邪,雖得汗出,邪反乘汗出之虛,而深入肌肉 之內(nèi).桂枝湯促進(jìn)胃氣,加強(qiáng)精氣,使盤踞肌腠之邪,不得復(fù)留,乃 得因汗而解.邪在肌,則肌不和,桂枝湯益氣驅(qū)邪,而使之變和,故 謂桂枝本為解肌.若精氣實(shí)于表.只宜麻黃湯發(fā)其汗,則邪共汗出即 治,若誤與桂枝湯,再益其氣,則實(shí)上加實(shí),禍變立至矣. (舉拙注: 和者,交相出入謂之和.若但出不入,或但入不出即為不和) 《傷寒論》第 24 條:太陽(yáng)病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池, 風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈. 按:初服桂枝湯反煩不解,有刺風(fēng)池,風(fēng)府輔助的一法,不可不知. 《傷寒論》第 25 條:服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如 前法.若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯. 注解:脈洪大,當(dāng)是脈浮.脈洪大為熱盛于里,如何可與桂枝湯?必 是傳抄有誤,宜改之. 服桂枝湯不合法,而致大汗出,故病不解.脈浮者,病仍在表,宜與 桂枝湯和前法服之.若其人形似瘧狀,一日再發(fā)寒熱者,讓其小汗出 則解,宜桂枝二麻黃一湯. 《傷寒論》第 44 條:太陽(yáng)病,外證未解,不可下也,下之為逆.欲 解外者,宜桂枝湯. 注解:太陽(yáng)病,外證未解者,意同上.外不解,法當(dāng)汗解,慎不可下 之,下之為逆,解外宜桂枝湯. 《傷寒論》第 45 條:太陽(yáng)病,先發(fā)汗不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈, 浮為在外,而反下之,故令不愈,今脈浮,故在外,當(dāng)須解外則愈, 宜桂枝湯. 注解:太陽(yáng)病,先以麻黃湯發(fā)其汗,而病不解,醫(yī)不詳審所以不解之 故,而復(fù)下之,若當(dāng)時(shí)脈浮,病必不愈.因浮為在外,法宜汗解.而 反下之,故令不愈.今脈浮,病仍在外,故須與桂枝湯解外即愈. 按:汗下后表仍不解者,則宜桂枝湯解之,以汗下后亡津液也(舉拙 注:亡津液者似應(yīng)宜桂枝加芍藥生姜人參新加湯.詳見(jiàn):各種禁汗的 感冒治法). 《傷寒論》第 53 條:病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不 諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗, 榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯. 注解:病常自汗出者,其原因不在脈內(nèi)的榮氣,而在脈外的衛(wèi)氣不共 榮氣諧和所致.榮自行于脈內(nèi),衛(wèi)自行于脈外,衛(wèi)失榮則不固,榮失 衛(wèi)則不守,故令常自汗出也.宜桂枝湯復(fù)發(fā)其汗,使榮衛(wèi)和則愈. 《傷寒淪》第 54 條:病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱自汗出,而不愈者,此 衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯. 注解:臟無(wú)他病者,謂無(wú)其他內(nèi)臟病.言外之意病在外也.時(shí)發(fā)熱自 汗出者, 謂發(fā)熱自汗出有定時(shí)也. 此亦衛(wèi)氣不和所致, 宜于其發(fā)作前, 與桂枝湯發(fā)汗即愈. 《傷寒論》第 56 條:傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯, 其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗;若頭痛者必衄,宜桂 枝湯. 注解:傷寒已六七日不大便,頭痛有熱者,顯系里熱上攻的為候,故 可與承氣湯以下之.不過(guò)里熱小便當(dāng)赤,其小便清者,知病不在里, 仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗解之.假設(shè)頭痛且必衄者,宜與桂枝湯. 按:該條首冠以傷寒,其無(wú)汗可知,即病在表亦不可與桂枝湯,必須 頭痛而衄者,始可與之.不過(guò)麻黃湯條有傷寒脈浮緊,不發(fā)汗因致衄 者, 麻黃湯主之. 本條所述, 脈必不浮緊而浮弱可知, 臨證時(shí)須細(xì)辨. 《傷寒論》第 57 條:傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更 發(fā)汗,宜桂枝湯. 注解:傷寒以麻黃湯發(fā)其汗,則證已解,但半日許,其人復(fù)煩,切脈 浮數(shù),知表熱未解也,故宜桂枝湯更汗解之. 按:服麻黃湯后,表不解,不可再與麻黃湯,而宜桂枝湯;服桂枝湯 后,表不解,仍宜再與桂枝湯,不可與麻黃湯,此為定法,須記. 《傷寒論》第 91 條:傷寒醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者, 急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表,救里宜四逆湯,救表 宜桂枝湯. 注解:太陽(yáng)傷寒,醫(yī)誤下之,因續(xù)得下利清谷不止.清谷,即排泄完 谷不化的大便之謂.下利清補(bǔ)不止,知已轉(zhuǎn)屬太陰虛寒里證,雖身疼 痛,表還未解,法宜急救其里,而后治其身疼痛.假若下后,未續(xù)得 下利清谷不止,但身疼痛,而清便自調(diào)者,則急當(dāng)救表,救里宜四逆 湯,救表宜桂枝湯. 按:表里并病,若里虛寒,當(dāng)先救里,而后解表,此為定法,須記. 又與四逆湯,下利清谷已,而身疼痛不解者,當(dāng)然亦宜桂枝湯,自在 言外. 《傷寒論》第 95 條:太陽(yáng)病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗 出.欲救邪風(fēng)者,桂枝湯主之, 注解:太陽(yáng)病發(fā)熱汗出者,為中風(fēng),汗奪于榮則榮弱,邪并于衛(wèi)則衛(wèi) 強(qiáng),榮衛(wèi)不和,故使發(fā)熱汗出也.桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi),而解外邪,故主 之. 《傷寒論》第 164 條:傷寒大下后復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解 也.不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞.解表宜桂枝湯,攻痞宜大 黃黃連瀉心湯. 注解: 傷寒本不宜下, 而醫(yī)大下之, 下后表不解, 當(dāng)與桂枝湯以解肌, 而反以麻黃湯發(fā)其汗,一再誤治,邪既內(nèi)陷而心下痞,表亦未解而惡 寒也.宜先與桂枝湯以解表,表解再與大黃黃連瀉心湯以攻里. 按:表里并病,若里實(shí)宜攻者,須先解表,而后攻里,此亦定法,須 記. 《傷寒論》第 234 條:陽(yáng)明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也, 可發(fā)汗,宜桂枝湯. 注解:陽(yáng)明病,雖脈遲,汗出多而微惡寒者,表還未解也,故可發(fā)汗, 宜桂枝湯. 《傷寒論》第 240 條:病人煩熱,汗出則解;又如瘧狀,日晡所發(fā)熱 者,屬陽(yáng)明也.脈實(shí)者,宜下之;脈浮虛者,宜發(fā)汗.下之與大承氣 湯,發(fā)汗宜桂枝湯. 注解:病人煩熱,汗出則解者,此暗示不汗而煩躁的大青龍湯證,服 大青龍湯則汗出煩熱解也.但又如瘧狀,日晡所則發(fā)熱,此時(shí)發(fā)熱屬 陽(yáng)明.若脈沉實(shí),則已傳陽(yáng)明無(wú)疑,宜大承氣湯下之;若脈浮虛,則 仍在表, 日晡發(fā)熱, 正是時(shí)發(fā)熱汗出的桂枝湯證, 故宜桂枝湯以發(fā)汗. 《傷寒論》第 276 條:太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯. 注解:此所謂太陰病,當(dāng)指下利而言.下利而脈浮者,病欲自表解, 故宜桂枝湯以發(fā)汗. 按:下利脈浮,無(wú)非表里合病之屬,本條所述,脈當(dāng)浮弱或自汗出. 若脈浮緊無(wú)汗,則宜葛根湯,不可與桂枝湯.葛根湯條謂太陽(yáng)陽(yáng)明合 病,而此謂太陰病脈浮者,以葛根湯證為表實(shí),桂枝湯證為表虛,異 其稱呼以示虛實(shí)不同也. 不過(guò)二方均屬太陽(yáng)病的發(fā)汗劑, 其主治下利, 當(dāng)均為太陽(yáng)陽(yáng)明的合病.若真是里虛寒的太陰病,即有表證,亦不可 與桂枝湯先攻表,當(dāng)與四逆湯先救里也. 《傷寒論》第 372 條:下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其 表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯. 注解:下利而腹脹滿,虛寒下利也,故雖身疼痛,法宜先溫其里,乃 攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯. 按:本條所述乃真太陰病的下利,故雖身疼痛的表證在,亦宜四逆湯 先溫其里,而后乃可與桂枝湯以攻其表,可見(jiàn)上條非真太陰病甚明. 《傷寒論》第 387 條:吐利止而身痛不休者,當(dāng)消息和解其外,宜桂 枝湯小和之. 注解:霍亂吐利止后,而身疼不休者,此里和表未和也,宜少與桂枝 湯小和其外. 按:霍亂上吐下利,損人津液至烈,雖遺有表證未解,也不可過(guò)汗, 則宜少與桂枝湯消息和解之,量證用藥,亦是一法. 《金匱要略婦人產(chǎn)后病》第 7 條:產(chǎn)后風(fēng),續(xù)之?dāng)?shù)十日不解,頭微 痛,惡寒,時(shí)時(shí)有熱,干嘔,汗出,病雖久,陽(yáng)旦證續(xù)在者,可與陽(yáng) 旦湯.即桂枝湯,方見(jiàn)下利中. 注解:產(chǎn)后風(fēng)者,婦人產(chǎn)后患太陽(yáng)中風(fēng)也,雖延續(xù)數(shù)十日不解,表現(xiàn) 為仍頭微痛,惡寒,時(shí)時(shí)有熱,心下煩悶,干嘔汗出,知桂枝湯證未 罷也.病雖久,而桂枝湯證續(xù)在者,即宜與桂枝湯. 按: 運(yùn)用方劑在辨證, 只要見(jiàn)其證, 即宜用其方, 病之久暫無(wú)關(guān)緊要. 【辨證要點(diǎn)】基于以上論述,可見(jiàn)桂枝湯為一太陽(yáng)病的發(fā)汗解熱劑, 但因藥味偏于甘溫,而有益胃滋液的作用,故其應(yīng)用,宜于津液不足 的表虛證.若體液充盈的表實(shí)證,或胃實(shí)里熱者,不可與之.有關(guān)具 體的適應(yīng)證,可歸納為以下幾點(diǎn): 1.太陽(yáng)病,發(fā)熱汗出,惡風(fēng)而脈浮弱者. 2.病常自汗出,或時(shí)發(fā)熱汗出者. 3.發(fā)汗或下之,而表未解者. 4.陽(yáng)明病,脈遲,雖汗出多.而微惡寒,表未解者. 5.病下利而脈浮弱者. 6.霍亂吐利止,而身疼不休者. 【驗(yàn)案】例 1熊某,女,56 歲,門診病歷一號(hào):22725,1964 年 8 月 20 日初診.三個(gè)月來(lái).每日下午 3～5 點(diǎn)鐘發(fā)燒, 兩臂肘窩發(fā)緊, 肩背拘急.熱后汗出,兩脈緩,苔薄白潤(rùn).此屬"病人臟無(wú)他病,時(shí) 發(fā)熱自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈",故予桂 枝湯: 桂枝 9 克,白芍 9 克,生姜 9 克,大棗 4 枚,炙甘草 6 克 結(jié)果:服一劑后,發(fā)熱時(shí)間縮短,兩劑后熱已,諸證全消. 例 2賀某,男,8 歲,門診病歷號(hào) 79322,1965 年 10 月 23 日初診. 外感發(fā)熱一周不退,每日上午 11 點(diǎn) 30 分出現(xiàn)發(fā)燒(T38℃左右), 汗出,至夜 12 點(diǎn)后燒自已,飲食精神均好,大便隔一二日一行,無(wú) 他不適,苔白潤(rùn),脈虛數(shù).證屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào),治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),與桂枝湯: 桂枝 9 克,白芍 9 克,生姜 10 克,大棗 4 枚,炙甘草 6 克 結(jié)果: 上藥服兩劑, 上午已無(wú)發(fā)熱, 下午 l 點(diǎn)后尚有低燒 (T37.2℃～ 37.5℃),苔薄黃,脈尚稍數(shù),與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏服三劑, 諸證解. 桂枝加葛根湯(桂枝湯+葛根) 桂枝加葛根湯 【方劑組成】桂枝 9 克,芍藥 9 克,生姜 9 克,甘草(炙)9 克,大 棗(擘)4 枚,葛根 12 克 【用法】以水先煮葛根數(shù)沸,再內(nèi)余藥煎取一懷,溫服. 【方解】葛根甘平,《本經(jīng)》謂主消渴,身大熱.可見(jiàn)是一清潤(rùn)性的 解熱藥,而有解肌及緩解筋脈拘急的作用,尤其有解項(xiàng)背部強(qiáng)急的作 用.今加味于桂枝湯,故治桂枝湯證而又見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)急者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 12 條:太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加 葛根湯主之. 注解:"幾幾"是形容短羽之鳥(niǎo),不能飛騰,動(dòng)則先伸其頸之狀.項(xiàng) 背強(qiáng)幾幾者,即項(xiàng)背強(qiáng)急,俯仰不能自如之謂.太陽(yáng)病汗出惡風(fēng),是 桂枝湯證,今又見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,故加緩解是證的葛根來(lái)主治.葛根湯 是治太陽(yáng)病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗惡風(fēng)者,這里的"反汗出惡風(fēng)者",是 對(duì)葛根湯證而言,暗示二方在應(yīng)用上的主要鑒別點(diǎn),而以一"反"字 傳其神. 【辨證要點(diǎn)】桂枝湯證,又見(jiàn)項(xiàng)背肌肉強(qiáng)急. 【驗(yàn)案】任某,女,21 歲,門診病歷號(hào);49703,1965 年 12 月 l0 日 初診.昨日感冒,頭疼頭暈,汗出惡風(fēng),肩背疼痛,頭向左顧則左項(xiàng) 發(fā)緊且痛,苔薄白,脈浮稍數(shù).證屬太陽(yáng)表虛而見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾之證. 予桂枝加葛根湯:桂枝 10 克,白芍 10 克,生姜 10 克,大棗 4 枚, 炙甘草 6 克,葛根 12 克 結(jié)果:上藥服一劑證大減,二劑證已. 桂枝芍藥知母湯(桂枝湯去棗 麻黃 防風(fēng)+知母 術(shù)附) 桂枝芍藥知母湯 【方劑組成】桂枝 12 克,芍藥 9 克,甘草 6 克,麻黃 6 克,生姜 15 克,白術(shù) 15 克,知母 12 克,防風(fēng) 12 克,炮附子 6 克 【用法】水煎溫服. 【方解】此于桂枝湯增桂姜,去大棗,另加麻黃,防風(fēng)發(fā)汗解表,復(fù) 用術(shù)附以逐濕痹.知母以消下肢腫,故以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛肢體腫而氣沖 嘔逆者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病》第 8 條:諸肢節(jié)疼痛,身體尪贏.腳腫如 脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之. 注解:諸肢節(jié)疼痛,即四肢關(guān)節(jié)疼痛.身體尪贏,即言身體瘦之甚. 腳腫如脫, 即言腳腫之甚. 頭眩短氣, 溫溫欲吐, 為氣沖飲逆的結(jié)果, 此宜桂枝芍藥知母湯主之. 按:慢性關(guān)節(jié)炎下肢腫痛者,用本方有良驗(yàn),并以本方加石膏治年余 不解的風(fēng)濕熱有奇效.又以本方合用桂枝茯苓丸,治療下肢腫的脈管 炎亦驗(yàn). 【辨證要點(diǎn)】關(guān)節(jié)痛疼,肢體腫而氣沖嘔逆者. 【驗(yàn)案】徐某,男性,19 歲,病歷號(hào) 189520,l966 年 2 月 15 日初診. 左足腫疼己五六年, 近二年加重. 經(jīng)拍片證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生. 現(xiàn)癥: 左足腫疼,怕冷,走路則疼甚.口中和,不思飲,苔薄白,脈沉弦. 此屬風(fēng)寒濕客注關(guān)節(jié),治以發(fā)汗驅(qū)濕,與桂枝芍藥知母湯: 桂枝 10 克,白芍 10 克,知母 12 克,防風(fēng) 10 克,麻黃 100 克,生姜 12 克,蒼術(shù) 12 克,川附子 6 克,炙甘草 6 克 結(jié)果:上藥服七劑.左足跟疼減,走路后仍疼,休息后較冶療前恢復(fù) 快.增川附子為 9 克繼服,一月后左足跟腫消,疼痛已不明顯. 桂枝加附子湯(桂枝湯+附子) 桂枝加附子湯 【方劑組成】桂枝 9 克,芍藥 9 克,甘草(炙)9 克,生姜〔切)9 克,大棗(擘)4 枚,炮附子 6～10 克 【用法】水煎溫服. 【方解】附子辛溫,為一有力的溫中,祛寒,逐濕藥,尚有振興代謝 機(jī)能的作用,無(wú)論表里若陷于陰證者,多宜以本藥配方治之.桂枝加 附子湯即治桂枝湯證而現(xiàn)少陰證者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 20 條:太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難, 四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之. 注解:太陽(yáng)病,本桂枝證,醫(yī)誤以麻黃湯大發(fā)其汗,遂使汗漏不止. 其人惡風(fēng)半由于桂枝湯證未解,半由于已陷入陰證.小便難,即由于 汗漏不止,體液大量亡失的結(jié)果.四肢微急,難以屈伸,亦由于津液 亡失,筋肉失和的極虛證候.以上種種,純由于誤治表證還未解而且 陷入陰證,故以桂枝加附子湯主之. 按:桂枝加附子湯為少陰病的發(fā)汗劑,即不因誤治,而見(jiàn)本方證者亦 宜用之. 【辨證要點(diǎn)】桂枝湯證更見(jiàn)汗出惡風(fēng)明顯,小便難,四肢微急者. 【驗(yàn)案】任某,女,33 歲,首都機(jī)場(chǎng)門診病歷號(hào) 131,初診日期 1966 年 3 月 25 日.因腰背疼在積水潭醫(yī)院,北京中醫(yī)學(xué)院附院檢查均診 斷為"脊椎骨質(zhì)增生".近來(lái)頭暈,頭痛,目脹,下肢關(guān)節(jié)脹疼,手 麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,惡寒,苔白舌淡,脈沉細(xì).證屬桂枝 加附子湯證,予其方藥: 桂枝 10 克,白芍 10 克,炙甘草 10 克,生姜 10 克,大棗 4 枚,制附 片 10 克 結(jié)果:上藥服三劑痛減,四肢逆冷好轉(zhuǎn).服一月后全身癥狀好轉(zhuǎn). 小建中湯(桂枝湯+增芍藥+飴糖) 小建中湯 【方劑組成】桂枝 9 克,芍藥 18 克,生姜 9 克,炙甘草 6 克,大棗 4 枚,飴糖 45 克(分沖) 【用法】水煎五味,湯成去滓,內(nèi)膠飴,更上火上消解,溫服.嘔家 不可用建中,以甜故也. 【方解】桂枝加芍藥湯原治腹?jié)M痛,今加大量甘溫補(bǔ)虛緩急的膠飴, 雖仍治腹痛,但已易攻為補(bǔ),故名之為建中.謂之小者,以其來(lái)自于 桂枝湯,仍兼解外,與專于溫補(bǔ)的大建中湯則比較為小也. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 100 條:傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與 小建中湯,不差者,小柴胡湯主之. 注解:澀為津血虛,陽(yáng)脈澀,即脈浮澀,為表虛榮衛(wèi)不利.弦為寒, 陰脈弦,即脈沉弦,為里虛有寒.傷寒得此脈,依法腹中當(dāng)急痛,宜 先與小建中湯,不差者,謂服小建中湯后,而病未全治,當(dāng)已轉(zhuǎn)屬少 陽(yáng),故宜小柴胡湯主之. 按: 脈浮澀而沉弦, 為小建中湯與小柴胡湯共有的脈象, 但腹中急痛, 為小建中湯所屬,而柴胡證不常見(jiàn).先與小建中湯,不只是治腹中急 痛,而且因表里實(shí),津液自和,即傷寒四證,亦當(dāng)自汗而解.假設(shè)不 瘥,知已轉(zhuǎn)屬少陽(yáng),當(dāng)以小柴胡湯主之. 《傷寒論》第 102 條:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之. 注解: 血少心氣虛則悸. 表不解則煩. 小建中湯內(nèi)能補(bǔ)虛, 外能解表, 故主之. 按:營(yíng)氣虛血少者,不可發(fā)汗.中氣建,血液充,津液自和便自汗出 愈.論中有明文,可互參. 《金匱要略血痹虛勞病》第 13 條:虛勞里急,悸衄,腹中痛,夢(mèng) 失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之. 注解:虛勞,為古人對(duì)虛損不足之病的通稱.里急,腹中痛,即腹中 急痛的互詞.悸者,為血少心氣不足.衄者,為氣沖熱亢.夢(mèng)失精者, 為下焦虛,精不守.四肢酸痛者,為榮衛(wèi)不利.手足煩熱者,為虛熱. 咽干口燥者,為津液枯燥. 腹皮弦急,按之腹筋不松軟而拘攣者,即里急腹急之候.里急腹中痛 者,即小建中湯應(yīng)用的主證.以上所述為小建中湯證,故以小建中湯 主之.不要以為小建中湯能治一切虛勞. 《金匱要略婦人雜病》第 18 條:婦人腹中痛,小建中湯主之. 注解:腹中痛,即腹中急痛的簡(jiǎn)詞.婦人腹中急痛者,當(dāng)以小建中湯 主之. 這里雖舉婦人腹中痛,實(shí)際有是證,男子也可用本方. 【辨證要點(diǎn)】桂枝湯證兼見(jiàn)腹中急痛,或見(jiàn)心悸而不嘔者. 【驗(yàn)案】例 1?張某,男性,42 歲,某廠門診病歷號(hào) 529,1966 年 6 月 l0 日初診.胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作已五年.經(jīng)檢查診斷為"胃粘膜脫 垂",近癥常餓時(shí)胃脘痛,惡寒怕冷,口中和不思飲.無(wú)惡心吞酸, 大便微溏,日二次行,下肢酸軟.先與附子理中湯治之不效,后細(xì)問(wèn) 癥,據(jù)有汗出惡風(fēng),脈緩,知為表虛中寒之證,故予小建中湯: 桂枝 10 克,白芍 18 克,生姜 10 克,大棗 4 枚,炙甘草 6 克,飴糖 45 克(分沖) 結(jié)果: 上藥服六劑, 胃脘疼已, 但餓時(shí)仍不適, 大便溏好轉(zhuǎn)仍日二行, 仍服上方.7 月 1 日復(fù)診,除大便微塘外,他無(wú)不適. 例 2?劉某,男性,28 歲,1968 年 9 月 21 日初診.一年來(lái),胃脘時(shí) 痛,同時(shí)見(jiàn)前陰抽痛,多治無(wú)效,苔薄白,脈弦細(xì),此屬表虛里寒之 證,與小建中湯三劑諸癥已. 麻黃湯(麻甘桂+杏) 麻黃湯 【方劑組成】麻黃(去節(jié))9 克,桂枝 6 克,炙甘草 3 克,杏仁(去 皮尖)9 克 【用法】水煎,先煮麻黃一二沸,去上沫,再內(nèi)余藥煎取一杯,溫服. 服藥后蓋棉被取微似汗. 【方解】麻黃為一有力的發(fā)汗藥,佐以桂枝再宜致汗.杏仁定喘,甘 草緩急,故治太陽(yáng)病表實(shí)無(wú)汗,身疼痛而喘者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 35 條:太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛.骨節(jié)疼痛, 惡風(fēng),無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之. 注解:太陽(yáng)病,以頭痛,發(fā)熱,惡寒為常,若更見(jiàn)有身疼,腰痛,骨 節(jié)疼痛,無(wú)汗而喘者,此為表實(shí)證,則宜麻黃湯上之. 按:桂枝湯證,由于自汗出,郁集于體表的體液和廢物得到部分的排 出,雖亦身疼痛,但不劇烈,并亦不至迫及于肺.而麻黃湯證,由于 無(wú)汗體液和廢物充盈于體表,壓迫肌肉和關(guān)節(jié),因使身,腰,骨節(jié)無(wú) 處不痛,并逆迫于肺而發(fā)喘.只以自汗出和無(wú)汗的關(guān)系,遂有虛實(shí)在 表的不同反映,亦即或宜桂枝或宜麻黃的用藥關(guān)鍵. 《傷寒論》第 36 條:太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻 黃湯. 注解:太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,當(dāng)指既有發(fā)熱惡寒的表證,同時(shí)又有大便難 的里證言. 喘為承氣湯和麻黃湯的共有證, 不過(guò)承氣湯證為腹?jié)M而喘; 而麻黃湯證為喘而胸滿,故謂不可下,宜麻黃湯以發(fā)汗. 按:腹?jié)M而喘者,則腹?jié)M為主而喘為客,即先由于實(shí)滿上迫胸隔,阻 礙呼吸因而發(fā)喘,下之滿自去,而喘亦自已;喘而胸滿者,則喘為主 而胸滿為客,即先由于呼吸困難,胸腔內(nèi)壓增高因而胸滿,發(fā)汗以平 喘,則滿自消.證有主從,治分表里,對(duì)于辨證甚關(guān)重要. 《傷寒論》第 37 條:太陽(yáng)病,十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解 也.設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯. 注解:太陽(yáng)病已十余日,脈雖浮但細(xì),并其人多倦嗜臥,病已有內(nèi)傳 少陽(yáng)之象,故謂外己解也.設(shè)更胸滿脅痛者,則柴胡證具,故可與小 柴胡湯;若脈但浮而不細(xì),并亦無(wú)嗜臥及胸脅滿痛者,則病仍在表, 雖十日已去,也可與麻黃湯. 按:脈細(xì)主血少,而見(jiàn)之于浮,乃體表津血不足的為候,即小柴胡湯 條所謂血弱氣盡腠理開(kāi)的情況.嗜臥與嘿嘿都是倦怠形狀,詳見(jiàn)小柴 胡湯條,可互參. 《傷寒論》第 46 條:太陽(yáng)病,脈浮緊,無(wú)汗,發(fā)熱,身疼痛,八九 日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗.服藥已微除,其人發(fā)煩目暝,劇者 必衄,衄乃解,所以然者,陽(yáng)氣重故也.麻黃湯主之. 注解:太陽(yáng)病脈浮緊,無(wú)汗,發(fā)熱,身疼痛為麻黃湯方證,病雖八九 日不解,但上述的表證仍在,此亦當(dāng)與麻黃湯發(fā)其汗.服藥已微除, 謂服麻黃湯后,上述為證即略減退.發(fā)煩目暝為病欲解而發(fā)作的瞑眩 狀態(tài). 劇者必衄, 謂此瞑眩發(fā)作的劇者又必鼻衄, 但病亦必隨衄而解. 陽(yáng)氣指津液而言,其所以致衄者,即因?yàn)槿站貌坏煤钩?則郁集于體 表的津液過(guò)多過(guò)重的緣故. 按:古人常稱津液為陽(yáng)氣,或簡(jiǎn)稱為陽(yáng).桂枝湯證自汗出則陽(yáng)氣虛于 表; 麻黃湯證無(wú)汗則陽(yáng)氣實(shí)于表. 若久不得汗則陽(yáng)氣愈實(shí), 因謂為重. 瞑眩為服藥有驗(yàn)的一種反應(yīng),看似驚人,少時(shí)即已,而且所病亦必隨 之而愈,故古人有"若藥不瞑眩,厥疾不瘳"的說(shuō)法.病家醫(yī)家均應(yīng)識(shí) 此,免得臨時(shí)慌張亂投藥物,反而誤事. 《傷寒論》第 51 條:脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯. 注解:脈浮,為病在表的脈應(yīng),若無(wú)汗則宜麻黃湯發(fā)其汗. 《傷寒論》第 52 條:脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯. 注解:脈浮數(shù),為表有熱的脈應(yīng),宜麻黃湯發(fā)汗解之. 按:以上二條均屬簡(jiǎn)文,證已詳于前,故只舉可發(fā)汗的脈應(yīng)論之. 《傷寒論》第 55 條:傷寒脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之. 注解:太陽(yáng)傷寒脈浮緊,本宜麻黃湯發(fā)其汗,若拖延日久不發(fā)汗,體 表郁閉, 致陽(yáng)氣重于表, 邪無(wú)從出, 體液上沖因致此. 有因衄而解者, 如 46 條.也有雖衄而不解者,即本條. 按:表實(shí)宜發(fā)汗,若遷延不發(fā)汗者,往往因陽(yáng)氣重于表而致衄.亦有 因衄而表解病愈者,本條所論為雖衄而表不解者,故以麻黃湯發(fā)汗以 解表,表解則衄亦必已.又必與衄家不可發(fā)汗之戒相鑒.所謂衄家是 指長(zhǎng)時(shí)鼻衄的病, 由于久失血, 即遭受外感亦不可發(fā)汗. 因汗奪津液, 必益虛其血液也.而本條所述是宜汗不汗,體液上沖而致衄,發(fā)汗表 解而衄亦自止. 《傷寒論》第 235 條:陽(yáng)明病,脈浮,無(wú)汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻 黃湯. 注解:脈浮無(wú)汗而喘,此喘發(fā)自于表實(shí)甚明,故發(fā)汗則愈,雖有陽(yáng)明 證,亦宜麻黃湯先發(fā)汗. 【辨證要點(diǎn)】基于以上所論,則麻黃湯的應(yīng)用,以表實(shí)無(wú)汗為主,至 于其具體證治,可歸納為以下幾點(diǎn): ①太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無(wú)汗而喘者. ②太陽(yáng)陽(yáng)明合病,喘而胸滿者. ③太陽(yáng)病,脈浮緊,無(wú)汗,發(fā)熱,身疼痛者. ④太陽(yáng)傷寒脈浮緊,不發(fā)汗因致衄者. ⑥陽(yáng)明病,脈浮,無(wú)汗而喘者. 【驗(yàn)案】陳某,男性,24 歲,病歷號(hào) 97771,1965 年 10 月 9 日初診. 昨天打籃球后用涼水洗澡,今早感惡寒感身熱(38.6℃) ,無(wú)汗,頭痛, 身酸痛,口不渴,苔薄白,脈浮緊.此屬太陽(yáng)表實(shí)證,治以發(fā)汗解表, 與麻黃湯: 麻黃 10 克,桂枝 6 克,炙甘草 6 克,杏仁 10 克 結(jié)果:上藥急煎即服,蓋棉被得微汗出,熱漸退.未再服藥,調(diào)養(yǎng)二 天自愈. 葛根湯(麻黃+桂枝湯+葛根) 葛根湯 【方劑組成】葛根 12 克,麻黃 9 克,桂枝 6 克,生姜 9 克,芍藥 6 克,炙甘草 6 克,大棗 4 枚 【用法】以水先煮麻黃葛根一二沸,去上沫,內(nèi)諸藥.煮取一杯,溫 服,取微汗. 【方解】此于桂枝加葛根湯更加麻黃,故治桂枝加葛根湯證無(wú)汗而喘 者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 31 條:太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗惡風(fēng),葛根湯主之. 注解:太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,汗出惡風(fēng)者,則以桂枝加葛根湯主之; 今以無(wú)汗,故以有麻黃的本方主之. 《傷寒論》第 32 條:太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之. 注解: 既有頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的太陽(yáng)表證, 同時(shí)又有自下利的陽(yáng)明里證, 因謂為太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,此宜以葛根湯主之. 按:下利而現(xiàn)太陽(yáng)證,則病欲自表解,故發(fā)汗則愈,無(wú)汗表實(shí)者宜本 方, 自汗表虛者宜桂枝湯, 此證常見(jiàn). 宜注意. 又太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者, 必自下利,宜讀作太陽(yáng)與陽(yáng)明合病必自下利者.意思是說(shuō):太陽(yáng)與陽(yáng) 明合病必須有自下利者,才可用葛根主之,而不是說(shuō)太陽(yáng)與陽(yáng)明合病 者必定自下利. 《金匱要略痙濕暍病》第 12 條:太陽(yáng)病,無(wú)汗而小便反少,氣上沖 胸,口噤不得語(yǔ),欲作剛痙,葛根湯主之. 注解:太陽(yáng)病,無(wú)汗,小便不當(dāng)少,今由于氣上沖胸,水不得暢行于 下,故小便反少.牙關(guān)緊急不得語(yǔ),已是為痙之漸,故謂欲作剛痙, 宜以葛根湯主之. 按: 《金匱要略》曰:"病者,身熱足寒,頸項(xiàng)強(qiáng)急,惡寒,時(shí)頭熱, 面赤目赤,獨(dú)頭動(dòng)搖,卒口噤,背反張者,痙病也."又曰:"太陽(yáng)病, 發(fā)熱,無(wú)汗,反惡寒者,名曰剛痙".本條即述剛痙的證治.葛根湯 本治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,實(shí)即項(xiàng)肌肉失和因致痙攣的證候.若此證嚴(yán)重時(shí), 則致背反張的痙病,故太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒無(wú)汗而痙者,當(dāng)然須以本方主 之.不過(guò)本方的應(yīng)用,并不限于以上所論.由于葛根湯清涼解肌,而 且解毒,故疹痘諸疾于初期太陽(yáng)病時(shí),概以本方治之.依據(jù)經(jīng)驗(yàn),外 感咳喘須發(fā)汗者, 以用本方的機(jī)會(huì)為多. 尤其發(fā)熱無(wú)汗而惡寒劇甚者, 不問(wèn)項(xiàng)背急與否多屬本方證.他如腰肌勞損,本無(wú)表證的明征,與本 方治之屢驗(yàn). 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂葛根治諸痹,痙與痛,皆得之肌不和 或均指為痹之屬亦未可知. 【辨證要點(diǎn)】太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗惡風(fēng)或見(jiàn)下利者. 【驗(yàn)案】劉某,男性,49 歲,病歷一號(hào) 5294,1967 年 7 月 26 日初 診.背疼一年,胸椎 2～5 有壓痛.經(jīng)拍片證實(shí)胸椎 8,9,11 骨質(zhì)增 生.曾經(jīng)理療不但無(wú)效,而且癥狀逐漸加重,出現(xiàn)腰痛,腿疼,無(wú)奈 找中醫(yī)治療.近癥:腰背疼痛.不能翻身,頸項(xiàng)發(fā)緊疼痛,不能向右 轉(zhuǎn)頭,不能伏仰,苔白,脈沉.此屬寒濕流注項(xiàng)背,治以散寒祛濕, 與葛根加苓術(shù)附湯: 葛根 12 克, 麻黃 10 克, 桂枝 10 克, 生姜 10 克, 白芍 10 克,大棗 4 枚,茯苓 10 克,蒼術(shù) 10 克,川附子 10 克,炙甘 草6克 結(jié)果:上藥服三劑疼即大減,增附子為 12 克,又服三劑,頭左右轉(zhuǎn) 動(dòng)自如,可以伏仰,深低頭時(shí)僅微痛,晨起可以翻身. 麻杏石甘湯(麻甘+杏+石) 麻杏石甘湯 【方劑組成】麻黃 18 克,杏仁 9 克,炙甘草 9 克,石膏 45～100 克 【用法】煎服法同上方. 【方解】麻黃伍桂枝攻表邪而發(fā)汗,伍石膏清里熱,故反治汗出.今 于麻黃湯去桂枝,倍用麻黃,增量甘草而加石膏,故治汗出有熱喘而 急迫者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 63 條:發(fā)汗后,不可更行桂枝湯.汗出而喘,無(wú)大熱 者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯. 注解:無(wú)大熱,謂不似陽(yáng)明病熱實(shí)于里的身大熱,但并非無(wú)熱之意. 大意是說(shuō):發(fā)汗后表不解,依法宜桂枝湯汗以解之.但汗出而喘,身 無(wú)大熱者,雖亦外邪未罷,而不可更行桂枝湯,則可與麻杏甘石湯. 按:此汗出純由于里熱的熏蒸所致,汗出稠粘量多而臭味重,與桂枝 湯證的自汗淡薄量少而臭味輕者有異.不過(guò)熱實(shí)于里身當(dāng)大熱,今無(wú) 大熱則未至陽(yáng)明內(nèi)結(jié)的熱實(shí)程度甚明. 故知此喘無(wú)關(guān)于里實(shí)滿的承氣 證, 而半由于麻黃證, 亦半由于熱壅于里, 故以兩解表里的本方治之. 《傷寒論》第 162 條,下后,不可更行桂枝湯.若汗出而喘,無(wú)大熱 者,可與麻黃杏子甘草石膏湯. 注解:太陽(yáng)誤下后,熱陷于里而致表里并病,亦每見(jiàn)本方證,當(dāng)然不 可與桂枝湯而宜與本方. 按:喘而汗出,身無(wú)大熱,為本方應(yīng)用的主證.氣管炎,肺炎等常見(jiàn) 本方證.但并非這兩病的特效藥,若適是病,即用是藥反而多誤.中 醫(yī)治病在辨證,用非其證,不但無(wú)益,而且有害.學(xué)者常須識(shí)此,慎 勿等閑視之. 【辨證要點(diǎn)】汗出而喘,口干煩滿而不惡風(fēng)者. 【驗(yàn)案】陳某,男性,24 歲,病歷號(hào) 97771,1965 年 3 月 25 日初診. 自昨日惡寒身疼,咳喘咽干,自服 A.P.C 兩片后,汗出不惡寒,但仍 身疼,咳喘,吐白痰,口干思飲,苔白舌尖紅,脈滑數(shù).證屬外寒里 熱,肺氣不宣,治以解表清里,宣肺降逆,與麻杏甘石湯: 麻黃 18 克,杏仁 10 克,炙甘草 10 克,生石膏 45 克,半夏 12 克 結(jié)果:上藥服二劑,汗出及喘減.繼以桑杏湯加減,服六劑諸癥已. 麻黃連翹赤小豆湯(麻甘+杏 姜棗+桑白皮 連翹 赤小豆) 麻黃連翹赤小豆湯 【方劑組成】麻黃 6 克,生姜 6 克,生梓白皮 15 克,連翹 6 克,炙 甘草 6 克,大棗 4 枚,赤小豆 30 克,杏仁 6 克 【用法】先煮麻黃,去上沫,再內(nèi)諸藥煎,溫服. 【方解】以麻黃湯去桂枝加姜棗發(fā)表,而且安胃,復(fù)以生梓白皮,連 翹,赤小豆清熱并亦驅(qū)濕,故治表實(shí)無(wú)汗,瘀熱在里而發(fā)黃者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 262 條:傷寒,瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連翹赤小豆 湯主之. 注解:傷寒無(wú)汗,熱不得外越,合濕瘀于里者,身必發(fā)黃,宜以麻黃 連翹赤小豆湯主之. 按:黃疸初作,若無(wú)汗形似傷寒者,宜本方.若汗出形似中風(fēng)者,宜 桂枝加黃芪.但表證已罷.當(dāng)依證選用適方治之. 【辨證要點(diǎn)】表實(shí)無(wú)汗,或身黃,目黃,或身癢者. 【驗(yàn)案】尹某,男性,40 歲,病歷號(hào) 192297,1966 年 3 月 4 日初診. 近兩月右上腹疼痛,經(jīng)中西藥治療,效果不顯,自昨日起發(fā)熱惡寒, 身目發(fā)黃,身癢,口粘不思飲,小便黃少,苔白膩,脈浮弦.證屬外 邪里濕,郁而化熱,治以解表化濕,與麻黃連翹赤小豆湯: 麻黃 6 克,連翹 10 克,赤小豆 30 克,桑白皮 10 克,炙甘草 6 克, 大棗 4 枚,生姜 10 克,杏仁 10 克 結(jié)果:上藥服三劑,熱退,癢已,但黃疸不退,且逐漸加重,后確診 有胰頭癌,不及兩月病逝. 麻杏薏甘湯(麻甘杏+薏苡仁) 麻杏薏甘湯 【方劑組成】麻黃 9 克,薏苡仁 18 克,杏仁 6 克,炙甘草 6 克 【用法】同麻黃湯. 【方解】薏苡仁味甘微寒, 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:"主筋急拘攣,久風(fēng)濕 痹."此與上方雖均治風(fēng)濕,但前者偏于治寒,故用性溫的白術(shù);而 本方偏于治熱,故用性寒的薏苡,且去桂枝. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《金匱要略痙濕暍病》第 21 條:病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者, 名風(fēng)濕.此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也.可與麻黃杏仁薏苡 甘草湯. 注解: 一身盡痛, 謂一身關(guān)節(jié)無(wú)處不疼. 病在表故發(fā)熱. 日晡所劇者, 謂此身疼和發(fā)熱于日晡所時(shí)尤劇烈.以上為證名之曰風(fēng)濕.此病大都 由于汗出當(dāng)風(fēng)或久傷取冷所致,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯治之. 按:汗出當(dāng)風(fēng),則欲出之汗被風(fēng)寒所卻,瘀滯體表,久而成濕,流注 關(guān)節(jié)因致炎證之變.久傷取冷,指天熱汗出乘蔭取涼的意思,其致病 的道理與汗出當(dāng)風(fēng)同. 本條所述, 頗似今之急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的證治. 【辨證要點(diǎn)】周身關(guān)節(jié)痛,發(fā)熱身重或腫者. 【驗(yàn)案】黃某,女性,37 歲,某廠門診病歷號(hào) 1971,1966 年 4 月 1 日初診.關(guān)節(jié)疼痛已五年,經(jīng)多處檢查診斷為"慢性關(guān)節(jié)炎","腰骶 關(guān)節(jié)韌帶勞損".近癥:四肢關(guān)節(jié)痛,不能屈伸,屈則酸痛,腰以下 發(fā)脹,且白帶多,下肢微腫,苔白膩,脈沉弦滑.此風(fēng)寒濕痹而濕重 者,治以溫化寒濕,與麻杏苡甘湯加味: 麻黃 10 克,杏仁 10 克,生苡仁 30 克,炙甘草 6 克,茯苓 12 克,蒼 術(shù) 12 克,制附片 10 克 結(jié)果:上藥服四劑,關(guān)節(jié)痛減,白帶也減.因天氣變化癥狀有反復(fù), 但繼續(xù)以本方加減治療,5 月 6 日復(fù)診,關(guān)節(jié)痛已.服丸藥以鞏固. 越婢湯 (麻甘+姜棗+石) 【方劑組成】麻黃 18 克,石膏 45～100 克,生姜 9 克,炙甘草 6 克, 大棗 5 枚 【用法】煎服法同上方. 【方解】此亦同麻杏甘石湯,為外邪內(nèi)熱的治劑.但無(wú)杏仁則治喘的 作用較弱,但有生姜大棗則健胃逐水的作用加強(qiáng),余則大同小異. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《金匱要略水氣病》第 21 條:風(fēng)水,惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴, 續(xù)自汗出,無(wú)大熱,越婢湯主之. 注解: 外邪而又水腫者謂風(fēng)水. 惡風(fēng), 脈浮為外邪; 一身盡腫為水氣. 續(xù)自汗出無(wú)大熱,與麻杏甘石湯證的汗出無(wú)大熱者同.津液未至虛損 故不渴,宜越婢湯主之. 按:水氣在表,法當(dāng)發(fā)汗.但津液虛損者不可發(fā)汗,故《金匱要略》 有"渴而下利,小便數(shù)者,皆不可發(fā)汗"之戒.脈浮不渴,正是本方發(fā) 汗的關(guān)鍵, 后世誤于石膏治渴, 而把脈浮不渴, 改為脈浮而渴, 大錯(cuò). 其實(shí)石膏除熱并不一定渴, 口舌干而煩躁者即可用之. 若真大渴欲飲, 乃津液傷損之候,須合用人參方能有濟(jì),詳見(jiàn)白虎加人參湯條,互參 自明.又《金匱要略水氣病》篇對(duì)于風(fēng)水是這樣說(shuō)的:"風(fēng)水,其脈 自浮,外證骨節(jié)疼煩,惡風(fēng)".本條所述以續(xù)自汗出,故骨節(jié)不疼. 若無(wú)汗而疼煩,當(dāng)屬大青龍湯證,而不可與本方,須知. 【辨證要點(diǎn)】周身浮腫,脈浮,惡風(fēng)者, 【驗(yàn)案】佟某,男性,63 歲,初診日期:1965 年 7 月 6 日.因慢性 腎炎住某醫(yī)院,治療三月效果不佳,尿蛋白波動(dòng)在(+)～(+++) 之間, 無(wú)奈要求服中藥治療. 四肢及顏面皆腫, 皮膚灰黑, 腹大臍平, 近幾日不能飲食,小便量少,汗出不惡寒,苔白膩,脈沉細(xì).此屬水 飲內(nèi)停,外邪不解,郁久化熱,為越婢湯方證: 麻黃 12 克,生姜 10 克,大棗 4 枚,生石膏 45 克,炙甘草 6 克 結(jié)果:上藥服一劑,小便即增多,喜進(jìn)飲食,繼服即余劑,浮腫,腹 水消,尿蛋白(—) ,病愈出院. 小青龍湯(麻黃湯以芍代杏+半夏 干姜辛味) 小青龍湯 【方劑組成】麻黃,芍藥,細(xì)辛,干姜,炙甘草,桂枝各 9 克,五味 子 12 克,半夏 15 克 【用法】煎服法同上方. 【方解】麻黃,桂枝,芍藥,甘草發(fā)汗以驅(qū)外邪.半夏,干姜,細(xì)辛, 五味子逐寒飲以平咳喘,故此為外邪里飲而致咳喘的治劑. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 40 條:傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳, 或咳,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之. 注解:心下有水氣,雖發(fā)汗而表不解;有外邪故發(fā)熱;激動(dòng)里飲故干 嘔而咳,或喘;小便不利則少腹?jié)M;水停不化故或渴;水谷不別故或 利;水氣沖逆故或噎,此宜小青龍湯主之. 按:表證而里有水飲者,無(wú)論傷寒或中風(fēng)均須兼逐其水而表始得解. 前于桂枝劑已屢有說(shuō)明, 故不再贅. 胃中有飲本無(wú)渴證, 今謂或渴者. 乃由于小便不利所致,與五苓散證之渴同,故或渴,或利,或噎均宜 讀在小便不利,少腹?jié)M句之后,而或喘者,宜接于發(fā)熱而咳句,此以 上為主證.或咳以下為客證.只若主證在,不問(wèn)客證有無(wú)均宜本方主 之. 《傷寒論》第 41 條:傷寒,心下有水氣.咳而微喘,發(fā)熱不渴,服 湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之. 注解:氣沖飲逆故咳而微喘,外邪不解故發(fā)熱,胃有飲故不渴,宜以 小青龍湯主之.服湯后則飲去胃中干,故遂渴,此為服藥有效之驗(yàn), 故謂寒去欲解也. 《金匱要略痰飲咳嗽病》第 35 條: 咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之. 注解:倚息,即憑依于物呼吸之意.久有痰飲,復(fù)被風(fēng)寒,因而咳逆 呼吸困難.以至倚息不得臥者.小青龍湯主之. 《金匱要略痰飲咳嗽病》第 23 條:病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯 上之,小青龍湯亦主之. 注解:見(jiàn)大青龍湯條. 《金匱要略婦人雜病》第 7 條:婦人吐涎沫,醫(yī)反下之,心下即痞, 當(dāng)先治其吐涎沫,小青龍湯主之;涎沫止,乃治痞,瀉心湯主之. 注解:吐涎沫,指咳逆吐涎沫,暗示為小青龍湯證.而醫(yī)反下之,故 心下痞, 仍宜以本方先治其咳吐涎沫, 涎沫止再以瀉心湯治其心下痞. 按:涎沫即泡沫痰,為寒飲之候,本條當(dāng)指咳吐涎沫,為外邪內(nèi)飲的 小青龍湯證.若嘔吐涎沫,則宜半夏干姜散;若頭痛者,則宜吳茱萸 湯,此均為胃有寒飲而無(wú)外邪者.互參自明. 【辨證要點(diǎn)】外邪里飲而致咳喘者. 【驗(yàn)案】何某,女性,30 歲,病歷號(hào) 74177,1965 年 10 月 22 日初 診.自 1954 年患支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張,?？饶嬉邢⒉坏门P, 近鼻塞流清涕,咳吐黃白痰,怕冷,口干不思飲,苔白浮黃,脈細(xì)略 數(shù).證屬外邪內(nèi)飲之咳喘,治以溫化寒飲兼以解表,與小青龍湯: 麻黃 10 克,桂枝 10 克,白芍 10 克,半夏 12 克,干姜 6 克,細(xì)辛 6 克,五味子 10 克,炙甘草 6 克 結(jié)果:上藥服三劑,已能平臥而睡,咳喘顯減而痰仍多.以原方服 9 劑,喘己.流清涕己.改服苓甘五味姜辛夏杏湯加減,服一月而安. 麻黃附子細(xì)辛湯(麻黃+細(xì)辛+附子) 麻黃附子細(xì)辛湯 附子細(xì)辛湯 【方劑組成】麻黃 6 克,炙甘草 6 克,炮附子 3 克 【用法】煎服法同上方. 【方解】此于甘草麻黃湯加附子,故治甘草麻黃湯證而陷于陰證者. 麻黃只取原量之半,亦以少陰病宜微發(fā)汗之因. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》 302 條: 第 少陰病, 得之二三日, 麻黃附子甘草湯微發(fā)汗, 以二三日無(wú)里證,故微發(fā)汗也. 注解:少陰病,初得二三日的時(shí)期內(nèi),以不傳里并發(fā)太陰病的里證為 常,故宜麻黃附子甘草微發(fā)汗以解表. 按:體弱或老年人若患傷寒或感冒,往往發(fā)作少陰病,以其在表的時(shí) 間甚暫,二三日后即常傳里而并發(fā)嘔吐,下利的太陰病,此所謂得之 二三日無(wú)里證.而以麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,可見(jiàn)此二三日時(shí)純屬表 證甚明.二三日后傳里,而始有里證,但不是說(shuō)少陰病根本屬里. 【辨證要點(diǎn)】表虛寒證見(jiàn)惡寒,無(wú)汗,脈微細(xì). 【驗(yàn)案】許某,男性,47 歲,病歷號(hào) 3752,1978 年 5 月 4 日初診. 右頭痛兩天,自感無(wú)精神,兩手逆冷,惡寒無(wú)汗,口中和,不思飲, 舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì),咽紅多濾泡增生.此屬虛寒表證,治以溫 陽(yáng)解表,與麻黃附子甘草湯加味: 麻黃 10 克,制附子 10 克,炙甘草 6 克,川芎 10 克 結(jié)果:上藥服一煎.微汗出,頭痛解,未再服藥,調(diào)養(yǎng)兩日,精神如 常. 射干麻黃湯(麻黃+半夏生姜大棗細(xì)辛+五味子 紫菀 款冬花 射干) 射干麻黃湯 【方劑組成】射干 9 克,麻黃 12 克,生姜 12 克,細(xì)辛 9 克,紫菀 9 克,冬花 9 克,五味子 13 克,大棗 3 枚,半夏 15 克 【用法】煎服法同上方. 【方解】射干,紫菀,冬花,五味子均主咳逆上氣,而射干尤長(zhǎng)于清 痰泄火,以利咽喉.麻黃,生姜發(fā)表散邪.半夏,細(xì)辛,大棗降逆逐 飲,故亦是外邪內(nèi)飲而致咳逆的治劑,與小青龍湯所主大致同,而側(cè) 重于上氣痰鳴者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病》第 6 條:咳而上氣,喉中水雞聲, 射干麻黃湯主之. 注解:水雞,即青蛙.咳而上氣,若咽喉痰鳴如水雞聲者,宜射干麻 黃湯主之. 按:氣管炎咳逆痰多,咽中不利者,本方有良效.若口干或煩躁者宜 更加石膏. 【辨證要點(diǎn)】小青龍湯證喉中痰鳴明顯者. 【驗(yàn)案】康某,男性,49 歲,1965 年 12 月 l 日初診.1965 年脊柱骨 折后患喘息性支氣管炎合并肺氣腫. 近一周受寒咳喘加重, 喉中痰鳴, 不能平臥,咯吐白粘痰,量多,頭痛,背痛,口干不思飲,苔白膩, 脈浮弦.證屬外寒內(nèi)飲而屬射干麻黃湯證: 麻黃 12 克,射干 10 克,生姜 12 克,大棗 4 枚,紫莞 10 克,冬花 10 克,細(xì)辛 10 克,五味子 10 克,半夏 15 克. 結(jié)果:上藥服三劑咳喘減,稍能平臥.因口渴明顯,汗出較多,上方 加生石膏 45 克,服七劑咳喘明顯減輕,可以平臥. 五苓散(豬苓術(shù)澤+桂枝) 五苓散 【方劑組成】豬苓 9 克,澤瀉 15 克,白術(shù) 9 克,茯苓 9 克,桂枝 6 克 【用法】以上五味為細(xì)末,白飲和服 3 克,多飲暖水.汗出愈.以上 量作煎劑也可,但水逆證仍以散服佳. 【方解】集豬苓,澤瀉,白術(shù),茯苓諸利尿藥,合以解外降沖氣的桂 枝,故治脈浮有熱,氣沖水逆,渴而小便不利者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 71 條:太陽(yáng)病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得 眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈;若脈浮,小便不利, 微熱消渴者,五苓散主之. 注解:太陽(yáng)病,依法當(dāng)發(fā)汗,但發(fā)汗以取微似有汗者佳.若發(fā)汗不得 法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被奪而干燥,故其人煩躁不 得眠.欲得飲水者,則少少與飲之,令胃氣和即愈. 若發(fā)汗后而脈浮, 小便不利, 微熱, 消渴者, 此為里有停飲誤施發(fā)汗, 而表仍不得解的為證,則宜五苓散主之. 按:里有水飲,雖發(fā)汗則表不解,前于桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯條已 詳言之,可互參.小便不利,廢水不得排出,新水不能吸收,組織缺 乏水的營(yíng)養(yǎng),故渴欲飲水,雖飲亦只留于胃腸,因致隨飲隨渴的消渴 證.此時(shí)以本劑利其小便,水液代謝恢復(fù)正常,則消渴自已,而表亦 自解. 《傷寒論》第 72 條:發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之. 注解: 發(fā)汗后而脈浮數(shù), 為病仍在外. 表熱未解故煩; 水停不化故渴, 宜五苓散主之. 按:此亦應(yīng)有小便不利證,未明言亦省文也. 《傷寒論》第 73 條:傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯 苓甘草湯主之. 注解:見(jiàn)茯苓甘草湯方. 《傷寒論》第 74 條:中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲 飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之. 注解:中風(fēng)發(fā)熱,即指發(fā)熱汗出的中風(fēng)證.六七日不解而煩,謂病已 六七日,雖服桂枝湯而仍發(fā)熱不解而煩.有表里證,謂既有發(fā)熱而煩 的表證,同時(shí)并有以下所述水逆的里證,水停不化,故渴欲飲水.水 伴沖氣以上逆,故水入則吐,此名為水逆,宜以五苓散主之. 《傷寒論》第 141 條:病在陽(yáng),應(yīng)以汗解之,反以冷水噀之,若灌之, 其熱被劫不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文 蛤散.若不差者,與五苓散. 注解:見(jiàn)文蛤湯方. 《傷寒論》第 156 條:本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解,其 人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之. 注解:太陽(yáng)病,每以誤下,使邪熱內(nèi)陷而心下痞,此與瀉心湯而治. 但亦有誤下后, 水伴沖氣逆迫于心下, 而心下痞者, 其人渴而口燥煩, 小便不利,即水停不行之證,此與瀉心湯證顯異,故與瀉心湯則痞不 解,宜以五苓散主之. 《傷寒論》第 244 條:太陽(yáng)病,寸緩,關(guān)浮,尺弱,其人發(fā)熱汗出, 復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也.如其不下者,病人不惡 寒而渴者,此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也.小便數(shù)者,大便必硬,不更衣十日,無(wú)所 苦也.渴欲飲水,少少與之,但以法救之.渴者,宜五苓散. 注解:太陽(yáng)病,脈浮緩弱為中風(fēng)脈.發(fā)熱,汗出,復(fù)惡寒,為中風(fēng)證 未傳少陽(yáng),故不嘔.其所以心下痞者,當(dāng)由于醫(yī)者誤下所致,言外宜 先以桂枝湯以解外,外解已,再與瀉心湯以攻痞,此為第一段. 若上證未經(jīng)誤下,并其人己不復(fù)惡寒而渴者,此表證已罷而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明 病了.若小便數(shù)者,大便必硬,故心下痞,但此屬津液竭于里的脾約 證,即不大便十日亦無(wú)所苦,如其人渴欲飲水,則可以少少與之法救 之,此為第二段. 若上證未經(jīng)誤下,并亦未轉(zhuǎn)陽(yáng)明,病人不惡寒而渴者,此心下痞正是 水逆心下的五苓散證,則宜五苓散治之,此為第三段. 《傷寒論》第 386 條:霍亂,頭痛,發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水者, 五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之. 注解:霍亂初作,亦常見(jiàn)頭痛,發(fā)熱,身疼痛的表證.若其人渴欲飲 水,為有熱,宜以五苓散兩解表里.若其人口中和而不用水,為里多 寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之. 按:霍亂上吐下利,耗人精氣至烈,雖有表證,亦不可發(fā)汗,只有五 苓散兩解表里的一法.《傷寒論》謂"自利不渴者,屬太陰,以其臟 有寒故也."故不用五苓散者,是因里多寒,須理中湯先救其里. 《金匱要略痰飲咳嗽病》第 31 條:假令瘦人臍下有悸,吐涎抹而 癲眩,此水也,五苓散主之. 注解:臍下悸為水動(dòng)自下;吐涎沫為水泛于上,故臍下悸吐涎沫而癲 癇眩冒者,皆水飲為患,故以五苓散主之. 按:注家多把癲眩改為巔?；蝾嵮?以為頭眩之意,但屢依本條所述 用本方治愈癲癇證,足證癲眩二字無(wú)誤.曾治一小兒患癲癇吐涎沫, 每臍下一跳動(dòng)則犯病,服五苓散(湯劑)六劑而愈. 【辨證要點(diǎn)】表虛證兼見(jiàn)心下停飲,小便不利者. 【驗(yàn)案】李某,男性,47 歲,住院病歷號(hào) 17020,會(huì)診日期 1975 年 7 月 27 日.患者自感上腹有腫物已兩月多,因無(wú)不適,未曾檢查治 療,近一月來(lái)因感到左上腹疼痛而來(lái)門診治療.經(jīng)內(nèi)外科檢查,懷疑 是腫瘤而收住院治療.體查:上腹左右均可觸及拳頭大實(shí)性腫物,表 面不光滑,輕度壓痛,部位深在與體位無(wú)關(guān).尿常規(guī):蛋白(土), 紅血球 15—20, 白血球 3—5. 血沉 61 毫米/小時(shí). 尿酚紅排泄試驗(yàn): 一杯 3%,二杯 5%,三杯 5%,四杯 7%.靜脈腎盂造影:左腎擴(kuò)大, 右腎未顯影.臨床診斷:雙腎腫瘤?腎結(jié)核?因尚等待手術(shù)要求服中 藥一試.依證所見(jiàn):左腹脹痛,頭暈心悸,汗出惡風(fēng),口渴思飲.飲 后渴仍不止,而心下水響,尿頻澀痛,苔白,脈浮數(shù),心率 100 次/ 分.此屬表虛心下停飲之證,與五苓散加減兩解表里; 豬苓 10 克,澤瀉 15 克,蒼術(shù) 10 克,茯苓 12 克,桂枝 10 克,滑石 30 克,阿膠 10 克(烊化),生大黃 3 克,生薏苡仁 30 克 結(jié)果: 上藥服二劑后, 小便增多, 尿中排出綠豆大結(jié)石. 三劑服完后, 連續(xù)四五天排出細(xì)砂樣結(jié)石,腹部腫物消逝于無(wú)形,其他癥狀也全消 失.追訪五年未見(jiàn)復(fù)發(fā). 苓桂術(shù)甘湯(苓術(shù)+桂甘) 苓桂術(shù)甘湯 【方劑組成】茯苓 12 克,桂枝 9 克,白術(shù) 9 克,炙甘草 6 克 【用法】水煎溫服. 【方解】此于桂枝甘草湯中加利尿逐水的苓術(shù),故治桂枝甘草湯證而 里有水飲,見(jiàn)小便不利者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 67 條:傷寒,若吐,若下后,心下逆滿.氣上沖胸, 起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草 湯主之. 注解:太陽(yáng)傷寒,法宜發(fā)汗,若吐若下,均屬誤治.表不解故氣上沖 胸. 若里有水飲, 更必伴沖氣以上犯, 心下逆滿, 起則頭眩即其候也. 脈沉緊為寒飲在里之應(yīng),雖表解,亦不可發(fā)汗,若誤發(fā)之,則勢(shì)必動(dòng) 及經(jīng)脈,將使身為振振搖的劇變,無(wú)論發(fā)汗與否,均宜苓桂術(shù)甘湯主 之. 按:平時(shí)即有水飲的人,若患外感而誤施吐下,表不解而氣上沖者, 最易使水伴氣沖上犯,氣上沖胸,心下逆滿,起則頭眩即水伴氣沖的 為候,亦即本方的主證.此時(shí)與本方降沖氣以逐水飲,則上證治而表 自解.若再誤發(fā)其汗,不但表不解,而且激動(dòng)里飲,更必使其人身為 振振搖,當(dāng)然此時(shí)還宜以本方治之. 《傷寒論》第 164 條:傷寒吐下后,發(fā)汗,虛煩,脈甚微,八九日心 下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,經(jīng)脈動(dòng)惕者,久而成痿. 注解:此即上條重出,前之脈沉緊,是指發(fā)汗前,此之脈甚微,乃指 發(fā)汗后.心下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,雖亦皆氣沖飲逆的 為證,但較發(fā)汗前已更重一等.經(jīng)脈動(dòng)惕即前之身為振振搖的互詞. 久而成痿,謂此證若不速治,久將成為肢體不用的痿證. 按:此條雖未提治法方藥,但據(jù)所述肯定是苓桂術(shù)甘湯方證. 《金匱要略痰飲咳嗽病》第 16 條:心下有痰飲,胸脅支滿,目眩, 苓桂術(shù)甘湯主之. 注解:《金匱要略》謂其人素盛今瘦.水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰 飲. 心下有痰飲, 即胃中有停飲. 胸脅支滿, 目眩亦水氣沖逆的為候, 故以苓桂術(shù)甘湯主之. 按: 本方治頭暈?zāi)垦４_有良效, 若無(wú)氣沖之候者則不驗(yàn). 若心下逆滿, 氣上沖胸,心下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,胸脅支滿等均屬其候, 臨證時(shí)宜注意. 《金匱要略痰飲咳嗽病》第 17 條:夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之, 苓桂術(shù)甘湯主之.腎氣丸亦主之. 注解:《金匱要略》謂:"凡食少飲多,水停心下,甚者悸,微者短 氣."短氣為胃有微飲的征侯.利其小便則飲即去,宜適證選用苓桂 術(shù)甘湯或腎氣丸. 按:就去微飲而治短氣這一點(diǎn),二方均有用之的機(jī)會(huì),但不是說(shuō)任取 一方即能治之.臨證時(shí)仍宜細(xì)辨自在言外. 【辨證要點(diǎn)】頭暈?zāi)垦?或短氣小便不利見(jiàn)氣上沖者. 【驗(yàn)案】劉某,女性,19 歲,1977 年 l0 月 3 日初診.兩月來(lái)耳鳴耳 聾,鳴甚則頭眩,苔白,脈沉細(xì).此屬水飲上犯之證,予苓桂術(shù)甘湯: 桂枝 10 克,茯苓 18 克,蒼術(shù) 10 克,炙甘草 6 克 結(jié)果:上藥連服八劑,耳聾好轉(zhuǎn),頭已不暈,耳鳴亦大減.原方增桂 枝為 12 克,茯苓 24 克,又服六劑痊愈. 麻子仁丸(麻仁 杏仁 白芍+小承氣湯/大黃+厚枳) 麻子仁丸 【方劑組成】麻子仁 30 克,芍藥 24 克,枳實(shí) 24 克,大黃 18 克,厚 樸 24 克,杏仁 18 克 【用法】以上六味蜜和丸,如梧桐子大,飲服 10 丸,日三服,漸加, 以知為度. 【方解】此于小承氣加潤(rùn)下的麻仁,杏仁,芍藥等物,和蜜為丸,安 中緩下,使正不傷.習(xí)慣性或老人便秘,及虛人里有積滯者宜之. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 247 條:趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù);浮 澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之. 注解:趺陽(yáng)為足陽(yáng)明胃經(jīng)之脈,古人用以候胃.脈浮主熱,胃有熱則 氣盛,故謂浮則胃氣強(qiáng).澀主津液虛,小便數(shù)則耗傷津液,故謂澀則 小便數(shù).浮澀相搏,亦必使陽(yáng)絕于里,大便則硬,古人謂脾為胃運(yùn)輸 津液, 今胃中干已無(wú)津液可運(yùn), 則脾的功能受到制約, 故謂其脾為約, 宜麻子仁丸主之. 【辨證要點(diǎn)】經(jīng)常便秘而無(wú)所苦者. 【驗(yàn)案】李某,男性,59 歲,病歷號(hào) 61448,初診日期 1965 年 2 月 18 日.感冒兩周經(jīng)服藥治愈,唯胸脅悶滿,納差,大便干燥,三四 日一行,苔白,脈弦細(xì).肝下緣肋下 1cm,輕微壓痛.此屬脾弱兼陽(yáng) 明內(nèi)結(jié),與麻仁丸,早晚各一丸. 結(jié)果;服一日大便即通,繼服無(wú)所苦. (大黃 芒硝 甘草+桃仁+桂枝) (調(diào)胃承氣湯+桃仁+桂枝) 桃核承氣湯 【方劑組成】桃仁 9 克,大黃 12 克,桂枝 6 克,炙甘草 6 克,芒硝 6 克(分二煎) 【用法】以水煮四味,湯成去滓,內(nèi)芒硝,更上火上微沸,溫服. 【方解】此于調(diào)胃承氣湯加驅(qū)瘀血的桃仁,和治氣沖的桂枝,故治調(diào) 胃承氣湯方證氣上沖,而有瘀血者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 106 條:太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下, 下者愈,其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外.外解已,但少腹急結(jié) 者.乃可攻之,宜桃核承氣湯. 注解: 熱結(jié)膀胱, 即指熱和血結(jié)于膀胱所在的部位. "急"即脹滿之意. "結(jié)"即結(jié)實(shí)之意,少腹急結(jié),謂小腹有自他覺(jué)的硬滿證候.太陽(yáng)病不 解,常傳里為胃家實(shí)的里實(shí)證,然亦有熱結(jié)于膀胱部位的瘀血證,瘀 惡之氣上犯頭腦, 故其人如狂, 若其血自下則亦常自解, 故謂下者愈. 假如血不自下, 或雖下而不盡, 勢(shì)須以本方攻之. 不過(guò)太陽(yáng)證不罷者, 還不可攻,當(dāng)先解其外,外解后,但小腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核 承氣湯. 按:據(jù)本條其人如狂的說(shuō)明,則精神病,神經(jīng)系統(tǒng)疾患有由于瘀血所 致者,宜注意.又據(jù)證合用柴胡劑效果更好. 【辨證要點(diǎn)】調(diào)胃承氣湯證,見(jiàn)腹痛有定處,氣上沖者. 【驗(yàn)案】段某,女性,14 歲,病歷號(hào) 173651,1965 年 10 月 4 日初 診.于 64 年 3 月月經(jīng)初潮,但后來(lái)未再來(lái)潮.今年 4 月 23 日發(fā)四肢 抽搐,昏厥,近來(lái)發(fā)作頻繁.每發(fā)作前厭食,右上腹痛,胸悶,當(dāng)有 氣自腹向上沖時(shí)即發(fā)抽搐及昏厥,時(shí)伴呼吸急迫,大聲喧喊,口苦便 干,苔白膩,脈弦細(xì).證屬瘀血阻滯,郁久化熱,治以祛瘀清熱,與 大柴胡湯合桃核承氣湯: 柴胡 12 克,白芍 10 克,枳實(shí) 10 克,生姜 10 克,大棗 4 枚,半夏 12 克,大黃 6 克,桃仁 10 克,桂枝 1Q 克,炙甘草 6 克,黃芩 10 克, 芒硝 10 克(分沖) 結(jié)果:上藥服三劑,右上腹痛,胸悶未作,抽搐也來(lái)發(fā),據(jù)證改服小 柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減,調(diào)理三月諸證已,月經(jīng)來(lái)潮. 桂枝茯苓丸/(茯苓+桂枝+芍藥 丹皮 桃仁) 桂枝茯苓丸 【方劑組成】桂枝,茯苓,丹皮,桃仁,芍藥各等分 【用法】上五味,末之,煉蜜和丸,重一錢,每日食前服一丸,不知 加至三丸. 【方解】桂枝,茯苓鎮(zhèn)氣沖而治心悸.桃仁,丹皮,芍藥?kù)铕鲅?腹?jié)M痛,故此治瘀血證,氣沖心悸而腹?jié)M痛者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《金匱要略婦女妊娠病》第 2 條:婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月, 而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上者,為癥痼害.妊娠六月動(dòng)者,前三月經(jīng) 水利時(shí),胎也.下血者,后斷三月(血不)也.所以下血不止者,其 癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之. 注解:癥病,即由瘀血結(jié)成的病塊. (血不) ,即蓄積的惡血.久有癥 病的婦人,經(jīng)斷還不到三月而下血不止,且自覺(jué)胎動(dòng)在臍上,當(dāng)是癥 痼為患. 因?yàn)槿焉锾?dòng)于臍, 即動(dòng)亦不全在臍上, 故肯定其為癥痼害. 至于是否懷胎,則可驗(yàn)之于三月前的經(jīng)水利否,如果經(jīng)斷前三月經(jīng)來(lái) 均很正常,即可斷定為胎;若前三月即不斷下血,后雖斷三月亦必非 胎而為(血不) .無(wú)論懷胎與否,而所以下血不止者,概由于其癥不 去的緣故,故當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之. 按:本方不僅能治婦人癥病下血,無(wú)論男女因瘀血而下血,或其他血 證,不宜桃核承氣湯的攻下者,大多宜本方.又此和下方本不應(yīng)分類 列于此,為便于祛瘀方藥的對(duì)照研究,故并附之. 【辨證要點(diǎn)】久有瘀血,腹痛脅痛,或有腫塊,或下血者. 【驗(yàn)案】陳某,女性,50 歲,病歷號(hào) 192067,1966 年 3 月 2 日初診. 一年來(lái)頭暈心悸, 氣上沖胸悶或胸痛, 時(shí)汗出, 常失眠; 服用安眠藥, 常身疲倦怠,心電圖示冠狀動(dòng)脈供血不足,苔黃,脈弦遲.證屬久有 痰瘀阻滯,治以化痰祛瘀,與桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減: 桂枝 10 克,桃仁 10 克,茯苓 15 克,丹皮 10 克,白芍 10 克,柴胡 12 克,半夏 10 克,黃芩 10 克,生姜 10 克,枳實(shí) 10 克,大棗 4 枚, 大黃 6 克,生石膏 45 克,炙甘草 6 克 結(jié)果:3 月 20 日來(lái)診,上藥服三劑后諸癥均減,睡眠好轉(zhuǎn),胸痛也 好轉(zhuǎn),上方加赤芍 10 克,繼服,今自感無(wú)不適,以前不敢走路,現(xiàn) 走路如常人. 小陷胸湯( 小陷胸湯(黃連+瓜蔞半夏) 【方劑組成】黃連 6 克,半夏 15 克,瓜萎 30～60 克 【用法】水煎溫服. 【方解】瓜萎,半夏開(kāi)胸逐水.黃連除熱解煩,故此治飲與熱結(jié),胸 脅脹滿,心下按之痛或痰咳煩熱者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 138 條:小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者, 小陷胸湯主之. 注解:小結(jié)胸證,雖亦為水與熱結(jié)所致,但為證不劇,故正在心下, 按之則痛,較大陷胸湯從心下至少腹硬滿不可近者,大相懸殊,由于 結(jié)實(shí)的程度亦較淺,故脈亦不沉而浮滑,此宜小陷胸湯主之. 按:本方的應(yīng)用并不限于小結(jié)胸證,凡胸隔滿悶,痰嗽煩熱,按之心 下有結(jié)痛感者,即可用之. 【辨證要點(diǎn)】胸膈滿悶,心煩,按之心下痛者. 吳茱萸湯(吳茱萸+參姜棗) 吳茱萸湯 【方劑組成】吳茱萸 15 克,人參 9 克,生姜 18 克,大棗 4 枚 【用法】水煎溫服. 【方解】 吳萸辛溫, 《神農(nóng)本草經(jīng)》 謂"溫中下氣, 止痛, 除濕血痹. " 伍以生姜,人參,大棗健胃止嘔之品,故治胃虛寒飲沖逆,因食谷欲 嘔者,或嘔而手足厥冷,煩躁欲死者,或干嘔吐涎沫而頭痛者,或嘔 而胸滿者. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《傷寒論》第 243 條:食谷欲嘔,屬陽(yáng)明也,吳茱萸湯主之.得湯反 劇者,屬上焦也. 注解:屬陽(yáng)明,這里是指胃,不是指陽(yáng)明病.胃中有寒飲,故食谷欲 嘔,宜吳茱萸湯主之.若服吳茱萸湯而嘔反增劇者,是誤犯上焦有熱 的嘔,不當(dāng)用本方治之. 按:屬上焦是暗示小柴胡湯證,由于欲嘔為二方的共有證,故特提出 教人臨證時(shí)要細(xì)心辨別,讀者宜與小柴胡湯方證條互參. 《傷寒論》第 309 條:少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱 萸湯主之. 注解:少陰病轉(zhuǎn)屬太陰病而吐利,若手足厥冷,煩躁欲死者,為寒飲 暴迫所致,故宜吳茱萸湯主之. 按: 文中雖謂吐利, 應(yīng)以吐為主, 即是說(shuō)吐而不利, 即利亦微不足道. 手足厥冷,煩躁欲死,才可能說(shuō)是寒飲逆迫的急劇情況,否則與另?xiàng)l "少陰病吐利,煩躁,四逆者,死."證無(wú)所別,又何以吳茱萸湯主 之? 《傷寒論》第 378 條:干嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之. 注解:干嘔或吐涎沫而頭痛者,為寒飲沖逆的征候,吳茱萸湯主之. 《金匱要略嘔吐噦下利病》第 8 條:嘔而胸滿者,吳茱萸湯主之. 注解:寒飲自里以上迫,故嘔而胸滿,吳茱萸湯主之. 按:本方主治寒飲沖逆,若上之食谷欲嘔者;嘔吐,手足厥冷,煩躁 欲死者;干嘔吐涎沫,頭痛者,嘔而胸滿者,均屬其證,亦即運(yùn)用本 方的要點(diǎn).應(yīng)用于胃腸及頭腦諸癥,均有驚人的療效,今略舉數(shù)端以 供參考. 劇烈頭痛或頭暈而嘔吐,或惡心欲吐,無(wú)熱象者(即除外小柴胡加石 膏湯證),本方俱有捷驗(yàn),西醫(yī)所稱的美尼爾氏癥亦多見(jiàn)本方證,宜 注意;偏頭痛,尤其偏于左側(cè)者,大多屬于本方證;胃脘疼,嘔而不 欲食者,宜本方.若更腹鳴,大便溏頻者,可于半夏瀉心湯加吳茱萸 治之,即本方與半夏瀉心湯合方,無(wú)論胃腸炎,胃潰瘍依證用之,均 有良驗(yàn);劇痛的青光眼而嘔惡者,也多有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì). 【辨證要點(diǎn)】胃虛寒干嘔吐涎沫,胸悶或頭痛者. 【驗(yàn)案】李某,女性,43 歲,東北錦州人,頭痛嘔吐已六七年,近 二年來(lái)視物模糊,到處求醫(yī),診斷為青光眼,而服中西藥罔數(shù).近一 月左眼失明,因?qū)３虂?lái)京求治,自感有物覆于眼上,常頭痛如裂,伴 嘔吐,目干澀,心中發(fā)熱,手足心熱,口干不欲飲,苔薄白,脈弦細(xì). 證屬血虛飲盛,治以補(bǔ)血除飲,與吳茱萸湯合柴胡桂姜湯,當(dāng)歸芍藥 散:吳茱萸 10 克,黨參 10 克,干姜 6 克,大棗 4 枚,柴胡 12 克, 黃芩 10 克,桂枝 10 克,花粉 12 克,當(dāng)歸 10 克,白芍 10 克,川芎 10 克,澤瀉 18 克,生龍骨 15 克,生牡蠣 15 克,茯苓 12 克,蒼術(shù) 10 克,炙甘草 9 克 結(jié)果:上方服三劑,諸證即見(jiàn)好轉(zhuǎn),連服 21 劑,視物漸清,治療二 月未易一藥,左眼視物清晰,頭痛等癥也消失. (三黃)瀉心湯(大黃+芩連) 三黃)瀉心湯 【方劑組成】大黃 12 克,黃連 6 克,黃芩 6 克 【用法】以水三杯,煮取三杯,頓服之. 【方解】 大黃伍以除熱解煩的黃連, 黃芩, 功能瀉火. 古人以心主火, 故名以瀉心湯. 【仲景對(duì)本方證的論述】 《金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》第 17 條:心氣不足,吐血 衄血,瀉心湯主之. 注解:心氣不足,《千金方》作"心氣不定",可信.吐血衄血,其 人心悸煩不安者,為有熱,宜瀉心湯主之. 按:本方治吐血衄血如神.心氣不定即心悸煩,精神不安之謂,以是 則失眠驚狂,癲痛,以及出現(xiàn)其他神經(jīng)癥等,亦有用本方的機(jī)會(huì).高 血壓現(xiàn)本方證明顯者,亦多有之,須注意. 【辨證要點(diǎn)】心煩吐衄,大便干者. 【驗(yàn)案】趙某,男性,53 歲,病歷號(hào) 154112,1965 年 4 月 2 日初診. 發(fā)現(xiàn)高血壓 20 多年,常頭疼失眠,近一月來(lái)常鼻衄,煩躁心慌,大 便干,血壓 170～200/130～140 毫米汞柱,苔黃,舌紅脈弦數(shù).證屬 里熱上犯,治以清泄里熱,與瀉心湯: 大黃 10 克,黃連 6 克,黃芩 6 克,生地炭 10 克 結(jié)果:上藥服三劑,大便通暢,心煩已,睡眠好轉(zhuǎn).因時(shí)有胸悶,改 服大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石青, 服一月, 鼻衄未作, 血壓在 150～ 160/100～110 毫米汞柱波動(dòng). 當(dāng)歸四逆湯(桂枝湯—生姜+細(xì)辛+當(dāng)歸 通草) 當(dāng)歸四逆湯 膠艾湯(歸芎芍地+膠艾甘)小柴胡湯/柴甘(柴芩+參甘棗 夏姜) 膠艾湯( 大柴胡湯(小柴胡湯—參甘+大黃+枳實(shí)芍藥)即(柴芩+棗+夏姜+大 大柴胡湯 黃+枳實(shí)芍藥) 四逆散(柴胡甘草+枳實(shí)芍藥散) 四逆散 柴胡桂枝干姜湯(干姜甘草+柴芩+瓜牡+桂) 柴胡桂枝干姜湯 半夏瀉心湯(干姜+芩連+參甘棗+半夏) 半夏瀉心湯 甘草瀉心湯(半夏瀉心湯增甘草) 甘草瀉心湯 生姜瀉心湯(半夏瀉心湯,減干姜,增生姜) 生姜瀉心湯 黃連湯("半夏瀉心湯去黃芩增量黃連加桂枝" 干姜+連+參甘棗+半夏 黃連湯 +桂枝) 桔梗湯(桔梗+甘草) 桔梗湯 旋覆代赭湯(參甘棗+夏姜+旋覆花 代赭石) 旋覆代赭湯 薏苡附子敗醬散(薏苡仁 敗醬草+附子) 薏苡附子敗醬散 梔子豉湯(梔子+香豉)白虎湯/石膏(石膏 知母+甘草粳米) 梔子豉湯 理中湯或丸/人參湯(干姜甘草+人參+白術(shù)) 理中湯或丸 四逆湯(附子+干姜 甘草) 四逆湯 竹葉石膏湯(竹葉+石膏+麥門冬湯去大棗) 竹葉石膏湯 竹皮大丸(竹茹白薇 石膏+桂甘棗)厚樸生姜半夏甘草人參湯(參甘 竹皮大丸 +姜夏+厚樸) 酸棗仁湯(川芎 甘草+酸棗仁 知母 茯苓) 酸棗仁湯 豬苓湯(滑石+豬苓 茯苓 澤瀉+阿膠) 豬苓湯 甘姜苓術(shù)湯/腎著湯 甘姜苓術(shù)湯 腎著湯 (苓術(shù)+干姜甘草) 真武湯(姜芍+苓術(shù)+附)小半夏湯(夏姜) 真武湯 澤瀉湯(澤瀉 白術(shù)) 澤瀉湯 半夏厚樸湯(小半夏加茯苓湯+厚樸 蘇葉) 半夏厚樸湯 茯苓杏仁甘草湯(茯苓 杏仁+甘草) 茯苓杏仁甘草湯 |
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來(lái)自： 杏林博覽 > 《經(jīng)方理論與實(shí)踐》
