作者丨劉亮 西呼吸內(nèi)科

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

呼吸機(jī)常用通氣模式

1、A/C（輔助/控制通氣）

分為輔助呼吸和控制呼吸?？筛鶕?jù)病情變化進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)換，給病人同步送氣，從而改善而不是干擾、破壞病人的自主呼吸。是呼吸機(jī)最基本的通氣模式。

輔助呼吸（或稱同步呼吸）：若病人自主呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠自身調(diào)節(jié)達(dá)到理想呼吸效果。此時(shí)，呼吸機(jī)設(shè)置的觸發(fā)靈敏度會(huì)檢測(cè)到氣道壓的輕微降低，按預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣流速、吸氣和呼吸時(shí)間將氣體傳給病人，完成正常通氣量，此時(shí)呼吸機(jī)是按照自主呼吸的頻率工作的，稱為輔助呼吸或同步呼吸。

控制呼吸：病人無(wú)自主呼吸；或雖有自主呼吸，但呼吸的頻率、幅度和節(jié)律不規(guī)律，呼吸的無(wú)效動(dòng)作占優(yōu)勢(shì)；以及全身麻醉、吸入麻醉劑蒸氣的病人，在預(yù)定時(shí)間內(nèi)病人無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，此時(shí)必須由呼吸機(jī)控制病人的呼吸頻率 、幅度和節(jié)律，稱為控制呼吸。

2、間歇正壓通氣（IPPV） 

是病人無(wú)自主呼吸時(shí)最常用的通氣方式。采用間歇正壓通氣時(shí)，呼吸機(jī)僅在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，升高呼吸道壓力，將氣體送入肺內(nèi)。升高程度與肺順應(yīng)性有關(guān)，如順應(yīng)性正常，吸氣壓力一般為147-245 Pa（15-25 cmH2O）。呼氣時(shí)，肺內(nèi)氣體靠胸、肺彈性收縮排出體外，呼吸道壓力逐漸降到零（相對(duì)大氣壓而言）。呼氣末正壓通氣PEEP是指在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。PEEP模式主要應(yīng)用于ARDS及肺水腫患者。

3、間歇正負(fù)壓呼吸（SPPB/N） 

是呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，向肺部增加送氣；呼氣時(shí)，呼吸機(jī)產(chǎn)生負(fù)壓，可以加速肺內(nèi)氣體的排出，有利于靜脈血回流和克服呼吸道的阻力。這種模式適用于心力衰竭的病人。但長(zhǎng)期使用負(fù)壓會(huì)引起肺不張，因此臨床使用并不多。

4、間歇強(qiáng)制通氣（IMV） 

是在病人雖有自主呼吸，但幅度小且不規(guī)則，不能達(dá)到正常的通氣量情況下，因此在自主呼吸1-10次間，給予一次機(jī)械強(qiáng)制呼吸。該方式可以增加和恢復(fù)病人的自主呼吸能力，有利于逐步取消使用呼吸機(jī)。

5、同步間歇指令性通氣（SIMV）

也有人稱間歇輔助通氣（IAV）或間隙按需通氣（IDV），在病人已有規(guī)則的自主呼吸，但未達(dá)到正常通氣量的情況下，呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)（頻率、流量、潮氣量、吸呼比等）給予病人指令通氣。呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。

6、氣道持續(xù)正壓通氣（CPAP）

氣道持續(xù)正壓通氣是患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)在吸呼兩相均給予一定壓力，使肺泡張開，適用于肺順應(yīng)性下降及肺不張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3-4倍。CPAP正常值一般4-300px水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱（呼氣壓4厘米水柱）。

7、深呼吸或嘆氣（SIGH） 

深呼吸頻率通常為每分鐘1次到每30分鐘1次。在進(jìn)行深呼吸時(shí)，呼吸機(jī)以1.5-3倍于正常通氣量的氣體給病人強(qiáng)制通氣。嘆氣過(guò)去常被用來(lái)預(yù)防肺不張。病人長(zhǎng)時(shí)期在同樣壓力和容量呼吸模式的作用下，某些邊緣肺泡膨脹會(huì)不全，定時(shí)加入嘆氣，可以促使病人靜止肺泡定時(shí)膨脹，防止萎陷不張，改善氣體交換性能。目前已不推薦此種模式作常規(guī)應(yīng)用。

8、高頻通氣（HFV）

高頻通氣是以較低的氣道壓（約98.063Pa）和較高的通氣頻率（成人>60次/分），對(duì)患者持續(xù)供氣，呼吸比小于0.5，潮氣量較小。呼吸道內(nèi)壓力較低，對(duì)循環(huán)功能的抑制作用較好，對(duì)回心血流干擾較小，同時(shí)有益于降低腦壓，病人的自主呼吸不受干擾。由于頻率加快，氣體流速的振幅增加，從而促進(jìn)氣體分子的彌散，使氣體分布比較均勻，肺泡氣體交換更為有效。在小兒的呼吸疾病，燒傷患者、急性呼吸窘迫綜合癥以及急性爆發(fā)性肺水腫等呼吸系統(tǒng)方面的疾病中，高頻通氣對(duì)這些疾病能夠起到很好的治療作用。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)

1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。

2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整。

3、吸/呼比：一般將吸氣時(shí)間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時(shí)為反比呼吸，以呼氣時(shí)間定為1）。

4、吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時(shí)可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。

5、吸入氧濃度（FiO2）：長(zhǎng)時(shí)間吸氧一般不超過(guò)50%-60%。計(jì)算公式：21+4*氧流量。低濃度氧（24- 40%），適用于COPD患者；中濃度氧（40-60%）適用于缺氧而二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)；高濃度氧（大于60%）適用于CO中毒、心源性休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷大型手術(shù)后，吸入高濃度氧不應(yīng)超過(guò)1-2天，否則易至氧中毒。

6、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)通常為0.098-0.294KPa(1-75pxH2O)，根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6L/min。

7、吸氣暫停時(shí)間：一般為0-0.6s，不超過(guò)1s。

8、PEEP的調(diào)節(jié)：FiO2＞60%，PaO2＜8.00kpa時(shí)應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-300pxH2O)，很少超過(guò)1.47kPa(375pxH2O)。

9、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同，根據(jù)既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報(bào)警：主要用于對(duì)病人氣道壓力的監(jiān)測(cè)，一般情況下，高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98kPa(5-250pxH2O)，低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：一般可高于或低于實(shí)際設(shè)置FiO2的10%-20%。潮氣量：高水平報(bào)警設(shè)置與所設(shè)置TV和MV相同；低水平報(bào)警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準(zhǔn)。PEEP或CPAP報(bào)警：一般以所應(yīng)用PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)。

呼吸機(jī)的適應(yīng)證

1、低氧血癥：需要注意的是，所有低氧血癥病人均需進(jìn)行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。肺水腫、肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進(jìn)行面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應(yīng)立即行氣管插管，嚴(yán)重者使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)解痙、平喘及持續(xù)吸氧，氧分壓仍低于60mmHg的患者，應(yīng)使用機(jī)械通氣。

2、肺泡通氣量不足：由于肺泡通氣量不足，導(dǎo)致動(dòng)脈血PH值小于7.20時(shí)，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)，應(yīng)立即機(jī)械通氣。由于肺泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。ARDS及嚴(yán)重的肺部感染者應(yīng)使用機(jī)械通氣。

3、呼吸肌疲勞：各種原因?qū)е碌暮粑龉υ黾?，?yīng)在出現(xiàn)氧合障礙前進(jìn)行機(jī)械通氣。

4、輔助呼吸：嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復(fù)。

呼吸機(jī)的禁忌證

1、張力性氣胸：患者一旦診斷為張力性氣胸，應(yīng)先行胸腔閉式引流，在行機(jī)械通氣，也可同時(shí)進(jìn)行，防止缺氧導(dǎo)致心跳驟停。

2、肺大泡、重度肺囊腫：伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)調(diào)低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)氣胸及時(shí)處理。

3、大量胸腔積液：必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機(jī)造成肺臟局部壓力過(guò)高，形成氣胸。

4、誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭：由大咯血或嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致的呼衰，應(yīng)在清除氣道內(nèi)異物后，再行機(jī)械通氣。

使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥

1、誘發(fā)肺損傷主要有以下兩方面的原因：一方面，肺泡過(guò)度膨脹和跨肺泡壓增高，引起炎癥和肺泡-毛細(xì)血管通透性增加。另一方面，肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷產(chǎn)生剪切力，同樣造成炎癥及肺部損傷，特別是ARDS患者應(yīng)用PEEP時(shí)更易出現(xiàn)。

2、氣壓傷：主要發(fā)生在持續(xù)氣道正壓通氣時(shí)，肺泡破裂后，氣體可沿支氣管血管鞘滲至肺間質(zhì)-縱隔-心包-胸膜腔和皮下組織，稱為氣壓傷。當(dāng)氣道峰壓大于40cmH2O時(shí)，容易出現(xiàn)氣壓傷，如果患者在使用呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)程中突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)懷疑出現(xiàn)氣壓傷，形成張力性氣胸。

3、對(duì)體循環(huán)的影響：主要體現(xiàn)在使用正壓通氣模式—胸腔壓力上升—靜脈回流減少—右心前負(fù)荷降低。另一方面肺泡壓力上升—肺循環(huán)阻力增加—右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致輸出量降低，血壓下降，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量與之對(duì)抗。

4、對(duì)腦部血流的影響：特別是使用PEEP的患者—胸腔內(nèi)壓力升高—頸靜脈回流受阻—顱內(nèi)壓升高(ICP)—腦灌注壓降低（CPP）--繼發(fā)性腦損害。因此，顱腦損傷患者不宜使用PEEP模式。

5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)，因此，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

停機(jī)條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù)，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無(wú)嚴(yán)重的肺部或全身合并癥；動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2大于50mmHg，PACO2無(wú)明顯升高，PH值基本正常。

停機(jī)時(shí)間：一日內(nèi)停機(jī)總時(shí)間超過(guò)開機(jī)總時(shí)間，或一次停機(jī)持續(xù)2-3小時(shí)而無(wú)呼吸困難、通氣不足或通氣過(guò)度表現(xiàn)，且血?dú)夥治稣！?/span>