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機械通氣的基本原理和目的 一、機械通氣的病理生理目的 機械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面： 1．支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；而對于ARDS患者，應采用低于正常的肺泡通氣量，實施允許性高碳酸血癥，以達到防止呼吸機相關肺損傷的目的。 2．改善或維持動脈氧合 在適當吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度＞90％（相當于動脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強調(diào)動脈氧分壓達到正常水平對機體并無益處。 3．維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預防和治療肺不張及其相關的氧合、順應性、防御機制異常。通過應用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術后低氧血癥和ARDS等。 4．減少呼吸功 機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。 二、機械通氣的臨床目標 機械通氣的臨床治療目的主要包括以下幾個方面； 1．糾正低氧血癥 通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧； 2．糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平； 3．緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； 4．防止或改善肺不張；一、 適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?BR>機械通氣的基本原理和目的 一、機械通氣的病理生理目的 機械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面： 1．支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；而對于ARDS患者，應采用低于正常的肺泡通氣量，實施允許性高碳酸血癥，以達到防止呼吸機相關肺損傷的目的。 2．改善或維持動脈氧合 在適當吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度＞90％（相當于動脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強調(diào)動脈氧分壓達到正常水平對機體并無益處。 3．維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預防和治療肺不張及其相關的氧合、順應性、防御機制異常。通過應用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術后低氧血癥和ARDS等。 4．減少呼吸功 機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。 二、機械通氣的臨床目標 機械通氣的臨床治療目的主要包括以下幾個方面； 1．糾正低氧血癥 通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧； 2．糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平； 3．緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； 4．防止或改善肺不張； 5．防止或改善呼吸肌疲勞； 6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性； 7．減少全身和心肌氧耗； 8．降低顱內(nèi)壓 通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓； 9．促進胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機械通氣可促進胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。 劉大為 高級醫(yī)師案頭叢書《危重病醫(yī)學》172頁 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社 2000年5月 第一版 5．防止或改善呼吸肌疲勞； 6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性； 7．減少全身和心肌氧耗； 8．降低顱內(nèi)壓 通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓； 9．促進胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機械通氣可促進胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。 劉大為 高級醫(yī)師案頭叢書《危重病醫(yī)學》172頁 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社 2000年5月 第一版 一、 適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?BR>二、 禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。 三、 呼吸機的基本類型及性能： 1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。 2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換） 3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。 四、 常用的機械通氣方式 1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。 2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量） 3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。 4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10 5. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應用時間不宜太久。 6. 深呼吸或嘆息（sigh） 7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。 8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。 五、 呼吸機與人體的連接： 情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。 六、 呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。 1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。 2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好） 6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。 七、 根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。 調(diào)節(jié)方法： 1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。 2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。 3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。 4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。 八、 濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。 九、 吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。 十、 設定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。 十一、 意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。 十二、 常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。 十三、 呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。 呼吸機的參數(shù)設置 一、呼吸機的潮氣量的設置 潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。 二、呼吸機機械通氣頻率的設置 設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。 三、呼吸機吸氣流率的設置 許多呼吸機需要設定吸氣流率。吸氣流率的設置應注意以下問題： 1．容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應引起臨床醫(yī)師重視。 2．壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。 四、呼吸機吸呼比的設置 機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。 1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。 2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。 3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。 五、呼吸機氣流模式的設置 許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。容量控制通氣中，有關氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當然，容量控制通氣時，習慣將氣流模式設定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響，應進一步深人研究和觀察。 六、呼吸機吸入氧濃度的設置 機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。 七、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設置 目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應將觸發(fā)靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設置在1～3升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。 八、呼吸機呼氣末正壓的設置 應用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應用較為困難。對于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術患者，術后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥。 九、呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設置 呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測壓部位有呼吸機內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當呼吸機送氣時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。 呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括： 1．峰值壓力 峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預設壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設水平1～3cmH20。 2．平臺壓力 平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預設壓力即為平臺壓力。 3．平均壓力 平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。 4．呼氣末壓力 呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關。值得臨床醫(yī)師注意。 劉大為 高級醫(yī)師案頭叢書《危重病醫(yī)學》175～177頁 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社 2000年5月 第一版 機械通氣模式 應用機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與通氣機（呼吸機）之間的關系，這些各種各樣技術稱為機械通氣的模式。近20年來，機械通氣的主要進展之一是通氣模式的不斷增加以及其在臨床上的應用。每當一種新的通氣模式出現(xiàn)時，常會引起各種爭議，實際上對于患者來說，臨床上沒有一種通氣模式是十全十美的，任何通氣模式都有其優(yōu)缺點。成功應用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需有一定的經(jīng)驗和技術。 通氣模式可根據(jù)其開始吸氣的機制來分類，基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣?？刂仆鈺r，通氣機觸發(fā)呼吸并且承擔全部的呼吸功；輔助通氣時，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機只是給予一定的呼吸支持。選擇某一特定的通氣模式，取決于患者能夠完成呼吸功的量——也就是患者的病理生理狀態(tài)。 臨床上患者使用通氣機時有4種不同的呼吸方式。根據(jù)患者或通氣機觸發(fā)呼吸，以及通氣機和患者如何協(xié)調(diào)去完成呼吸功可劃分這些呼吸方式。機器切換的呼吸可以為強制型或輔助型；患者切換的呼吸能分為支持型或自主型。①機器切換強制型呼吸（Machine-cycled mandatory breath）:由通氣機觸發(fā)每次呼吸，隨后同期及承擔并完成全部呼吸周期中所需呼吸功；②機器切換輔助型呼吸（Machine-cycled assisted breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣去完成其余的呼吸工作；③患者切換支持型呼吸（Patient-cycled supported breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通氣機協(xié)同完成通氣工作；④患者切換自主呼吸（Patient-cycled Spontaneous breath）：由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完成所有的通氣工作。 一、完全通氣支持與部分通氣支持 （一）完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS） FVS是指CMV、A/C和PCV時，通氣機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量，即不需要患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。 FVS適用于下列情況：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；④自主呼吸驅(qū)動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；⑤機械通氣治療開始后12小時內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測導管時也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。 FVS治療時，通氣機的頻率在8次/分以上，潮氣量為12～15ml/kg，能使PaCO2維持在 6.0kPa（45mmHg）以下。所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS。當IMV（SIMV）頻率較高（＞8次/分）時，足以維持有效的肺泡通氣，也能提供FVS。由于CMV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與通氣機發(fā)生拮抗，所以目前CMV應用較少，而常用IMV（SIMV）、PCV、A/C來提供FSV。 （二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS） PVS是指患者和通氣機共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因通氣機只提供所需要通氣量的一部分。 PVS的適應證為：①患者有能力進行自主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與PEEP相結合時，可避免胸內(nèi)壓過度升高；③減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進行呼吸肌群的鍛煉。目前80％以上的通氣治療都應用PVS。但是，臨床上部分患者不能耐受PVS，原因有：①患者的臨床情況不能適應呼吸功的增加；②技術因素；如傳感器不夠靈敏等。臨床上除CMV、A/C和單一的PCV以外，其余所有下述通氣模式均能提供PVS。 二、控制機械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV） （一）定義 應用CMV時，患者接受預先已設定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）?；颊叩奈鼩饬Σ荒苡|發(fā)機械呼吸。通氣機承擔或提供全部的呼吸功。許多通氣機上，CMV模式不同于輔助/控制模式（assist/control，A/C）。故臨床上應用CMV則意味著是控制強制通氣，每次呼吸都釋放出一定的潮氣量，而患者的呼吸用力被有效抑制。 （二）CMV的應用指征 1．由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者呼吸微弱或沒有能力進行自主呼吸（如高位脊髓損害，藥物過量，格林—巴利綜合征等）。有時藥物的應用可造成呼吸的抑制，例如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑的應用。 2．在某些情況下（例如麻醉時或重新進行輔助通氣時）為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。 3．重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。 4．心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，應用CMV可減輕心肺負荷。 5．需對患者的呼吸力學如呼吸阻力、順應性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進行淮確測定時。 （三）CMV的優(yōu)缺點 在A/C通氣模式出現(xiàn)以前，CMV模式曾廣泛應用于臨床，在CMV時，患者不能進行自主呼吸，如果患者已清醒，有自主呼吸的傾向，CMV則抑制患者的呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺，往往會顯著地增加呼吸功?；颊叩淖灾骱粑矔鸹颊吲c通氣機的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。故此時必須應用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制患者自主呼吸的努力，以改進通氣機的效應。如果臨床上對患者應用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑有潛在的合并癥，而且患者觸發(fā)呼吸也不是反指征，則應選擇另一種通氣模式。 CMV時，由于肺泡通氣和呼吸對酸-堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由臨床醫(yī)師所控制，故需仔細監(jiān)測酸-堿平衡，通氣機的設置也應按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認真調(diào)節(jié)。如果臨床上長期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機撤離困難。 （四）應用CMV時的監(jiān)護 1．吸氣峰壓（Peak inspirator pressure，PIP） 在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應性和氣道阻力的變化而變化。 2．呼出氣潮氣量（EVT） 雖然在通氣機的控制板上已經(jīng)設定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因。 3．酸堿平衡 其呼吸成分完全由臨床醫(yī)師所控制。 4．患者-通氣機不同步及吸氣流速率或呼吸頻率的設置不恰當，不能滿足患者的需要。 5．使用鎮(zhèn)靜劑不適當，患者不能觸發(fā)自主呼吸。 三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C） （一）定義 應用A/C模式的機械通氣，通氣機以預先設定的頻率釋放出預先設定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預先設定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)通氣機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機感知，并產(chǎn)生呼吸。 （二）A/C的應用指征 1．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。 2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 3．允許患者設定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。 （三）A/C模式的優(yōu)缺點 A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當少。如果臨床上認為通氣機應作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，則A/C為理想的通氣模式。正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少。 A/C模式的缺點為：患者在接受機械通氣時常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它可導致呼吸性堿中毒。嚴重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動力，并損害多種代謝功能。過度通氣也可能導致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學狀態(tài)。 （四）應用A/C模式時的監(jiān)護 1．吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應性的改變和氣道阻力的增加有關。 2．呼出氣潮氣量(EVT)。 3．評價患者在機械通氣時的舒適程度 患者在發(fā)生自主呼吸努力時，監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿足患者的吸氣需要。使用A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。 4．密切監(jiān)測酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過度通氣，可考慮應用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式如試用IMV，SMV或壓力支持通氣（PSV）等。 四、間歇強制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV） （一）定義 間歇強制通氣（IMV）是一種患者可以獲得預定潮氣量與呼吸頻率的通氣模式，在這些呼吸機控制的通氣之間，患者也能觸發(fā)和進行自主呼吸。自主呼吸時的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的。IMV最初設計時，是為了創(chuàng)造一種通氣模式，患者能與通氣機配合應用呼吸肌群，因而能撤離通氣機。IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應用更多的呼吸功。隨著患者產(chǎn)生呼吸功的增加，強制通氣的頻率也可逐步降低。 （二） IMV的應用指征 1．呼吸驅(qū)動力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，適用于呼吸衰竭早期。 2．需要患者有自己的呼吸頻率以維持正常的比CO2。 3．準備撤離通氣機，可逐漸減少IMV的頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群的功能。 （三） IMV的優(yōu)缺點 IMV與A/C模式相比較，通氣過度的發(fā)生率較低，因為IMV通氣時，患者能用自己的呼吸頻率和通氣量來調(diào)節(jié)呼吸，從而維持正常的C02水平。由于思者較多地參與通氣，呼吸肌群的萎縮也較少見。此外，患者自主呼吸時平均氣道壓力較低，故IMV正壓通氣的血流動力學影響比CMV或A/C模式時要小。 IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但IMV不能監(jiān)測思者的自主呼吸努力，因而通氣機仍可能給予一次強制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機械通氣無效，這就造成了患者-通氣機之間的非同步，患者感覺不舒服，通氣的不協(xié)調(diào)也有潛在的肺部氣壓傷危險。此外，IMV如使用不當，可增加CO2潴留的危險性，有時可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。 （四）應用IMV模式時的監(jiān)護 1．患者的呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，則需要注意思者自主呼吸時的潮氣量，通常自主呼吸的潮氣量應為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸，這將導致肺不張，降低肺順應性，進而增加呼吸功，這時需對患者作進一步的通氣支持治療。 2．吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣模式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP隨著肺順應性的增加以及氣道阻力的上升而增加。 3．呼出氣潮氣量（EVT）。 4．自主呼吸時的潮氣量 小于5ml/kg可能會產(chǎn)生肺不張，表明患者的呼吸肌群還比較衰弱，不能產(chǎn)生適當?shù)某睔饬俊?BR>5．患者的舒適程度和與通氣機的同步情況 如果患者主訴不能吸入足量的氣體，則應檢查靈敏度和流速率是否設置妥當?；颊吲c呼吸發(fā)生不同步時，如果正在撤離通氣機，可讓患者鎮(zhèn)靜，注意與通氣機配合，必要時用鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞的可能性。假如患者仍覺不舒服，則可改變通氣模式，如印SIMV和PSV。 五、同步間歇強制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV） （一）定義 同步間歇強制通氣（SlMV）時，患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在這些通氣機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時，通氣機在一定的時間內(nèi)給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關；然而，SIMV模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負壓相同步。是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負壓，則通氣機能在預定的時間內(nèi)給予強制通氣。 （二） SIMV的應用指征 1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。 2．患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。 3．撤離呼吸機。 （三） SIMV的優(yōu)缺點 SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機械通氣時自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關。由于患者能應用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。與CMV或A/C模式相比，SlMV通氣的血流動力學效應較少，這與平均氣道壓力較低有關。 SlMV屬于時間調(diào)整方式，因而有其缺點：①如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設置的頻率；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設定的呼吸機SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。 （四）應用SlMV的監(jiān)護 1．患者的呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，應重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應性下降并增加呼吸功，此時需加強呼吸支持。 2．吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機中變化較大，可隨肺順應性和氣道阻力而改變。 3．強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。 4．患者的舒適程度 如果患者自覺不能從通氣機獲得足夠的氣體，應仔細檢查靈敏度和流速率是否適當。如在撤機時患者有焦慮或不安，可適當給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機時使用SlMV失敗，可改用T-管法和PSV。 六、持續(xù)氣道正壓（Continous Positive Airway Pressure，CPAP） （一）定義 持續(xù)氣道正壓（CPAP）應用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來說，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式，與是否應用通氣機無關；而PEEP也是基礎壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。 （二）CPAP的應用指征 1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。 2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。 3．準備撤離通氣機，在撤機的過程中應用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。 （三）CPAP的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 1．能減輕肺不張，同時能維持和增加呼吸肌群的強度。因為CPAP時無其他輔助支持，患者要承擔全部呼吸功。 2．CPAP常用于撤機的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時間可適當延長。 3．應用CPAP時，由于患者仍與通氣機相連接，在撤機時，如EVT偏低，小于預定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機會報警，此時可改變通氣模式。 缺點：應用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導致肺部氣壓傷。 （四）CPAP時的監(jiān)護 1．患者的呼吸頻率（RR） RR應少于25次/分。如RR增加，EVT應重新測定。如患者出現(xiàn)疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸。 2．呼出氣潮氣量（EVT） EVT應為5～8ml/kg，如小于5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當?shù)某睔饬?。這時應改用其他通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。 3．患者的舒適程度 如患者主訴不能得到足夠的氣量，應適當調(diào)整流速率。 七、壓力支持（Pressure support，PSV） （一）定義 PSV是指當患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應用PSV時，不需要設定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，因為通氣時必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。 氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。 PSV模式可單獨應用或與sIMV聯(lián)合應用。SIMV和PSV聯(lián)合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。 PSV有兩種不同水平的壓力：高水平壓力或低水平壓力。在高水平壓力PSV（PSVmax）時，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通氣支持時為10～15ml/kg。如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力，不需要其他容量切換的呼吸支持。 低水平壓力的PSV時，支持的數(shù)量需仔細調(diào)整，直到患者能得到適當?shù)腣T，VT的量為自主呼吸相似，5～8ml/kg。低水平PSV可單獨使用，但常與SIMV合用以保證患者能得到最小的肺泡通氣量。無論應用高或低水平PSV，隨著患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系統(tǒng)功能的改善，壓力支持的水平也應降低。PSV與PEEP同時應用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。 （二）PSV的應用指征 1．撤離通氣機 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機的重要模式。 2．長時期的機械通氣 通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機管道相關的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。 （三）PSV的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 1．PSV可用于克服機械通氣有關的阻力，與通氣有關的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。 2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。 3．患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。 4．臨床醫(yī)師能應用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”，達到任何理想的水平并設定PIP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。 缺點： 1．PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃?。如肺順應性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應格外小心。 2．如有大量氣體泄漏，通氣機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很像CPAP。 （四）PSV時的監(jiān)護 1．呼出氣潮氣量(EVT) 當PSV用來作完全通氣支持時，VT應為10～15ML/kg。部分 通氣支持時應為5～8ml/kg。EVT降低時應仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。 壓力通氣模式時呼出氣潮氣量下降的原因：患者方面：①肺順應性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。通氣機管路方面：①氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機管道受壓或積水等；②通氣機管道接口松動造成漏氣；③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。 2．患者的呼吸頻率（RR） RR應小于25次/分。如RR增加，需重新測定VT。 3．當應用PSVmax通氣時，應估計正壓通氣時的血流動力學效應。 八、無創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV） （一）定義 NIPSV 也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無創(chuàng)傷性的通氣模式。同時設定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。 這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應用時需通過鼻面罩進行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時間均隨患者的呼吸力量、所設置的壓力和肺順應性及氣道阻力而改變。這一通氣模式的名稱很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP。 （二）NIPSV的適用指征 1．慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。 2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD。 3．對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。 4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。 5．為避免氣管插管或切開而提供通氣支持。 （三）優(yōu)缺點 NIPSV原先用睡眠呼吸暫停的治療，IPAP能產(chǎn)生適當?shù)某睔饬慷鳨PAP能保持氣道的擴張。 優(yōu)點： 1．提供適當?shù)耐庵С?，無需氣管插管或氣管切開，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說話。 2．NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實際上是增加了呼吸功。 缺點： 1．NIPSV時，形成一個密閉的通氣系統(tǒng)是相當困難的，因而需要有一個系統(tǒng)來測定面罩周圍的漏氣情況，并通過增加流量來代償漏氣。BiPAP的設計則遵循了這一準則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度。 2．通氣機給予患者的通氣支持相當局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。 （四）NlPSV時的監(jiān)護 1．呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時EVT變化多端，一般至少應保持在5～8ml/kg。臨床應用時，應注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。 2．PIP應用NIPSV時，無論在系統(tǒng)中改變EPAP水平或改變IPAP，均應測定PIP。 3．受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。 4．監(jiān)護胃部脹氣，必要時可放置胃管。 九、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV） （一）定義 PCV為一種預先設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，因而實際上每次呼吸都由通氣機循環(huán)給予強制通氣。 但是PCV也能使用設定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預先設定的壓力支持，這也稱為壓力輔助/控制通氣模式。PCV無需設定VT，每次接受的VT是不斷變化的，取決于所設定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。肺部順應性以及氣道和管道的阻力。吸氣開始由時間機制所決定，吸氣氣流由所設定的壓力水平所控制，也就是PC的水平。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量則以減速波的形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體的充盈，流速率自然衰減。 （二） PCV的應用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能通過控制氣道壓力來使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險性。 （三） PCV的優(yōu)缺點 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療中，PCV相當有用。ARDS時，有肺順應性的降低，肺內(nèi)分流的增加，雖然增加FiO2，但患者仍有嚴重的低氧血癥，因有廣泛的毛細血管漏出生理無效腔也增加，血管有廣泛的凝血，終末期PaCO2可升高。由于這些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，也可能在ARDS患者中造成較高的PIP（吸氣峰壓），使肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時。 PCV通氣則可在較高的通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時，減少肺氣壓傷的可能性。PCV通過限制吸氣壓力的使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量切換型通氣和方形流速波釋出氣流此類型機械通氣。PCV通氣模式常用減速波可使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時也使氣道阻力明顯下降、肺部順應性改善、無效腔通氣減少以及增加氧合。 PCV在維持氣道開放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。在吸氣早期就可釋放出較高的平均氣流、壓力和容量。吸氣初迅速增加的壓力有助于擴張塌陷的肺泡，而且在整個吸氣相內(nèi)能維持一定的壓力，因而能保持氣道開放和改善氣體分布。 應用PCV時氣道內(nèi)的平均壓力是增加的，這是與在通氣期間氣道壓力迅速增加，并且在吸氣相維持這一PIP有關。平均氣道壓力與肺容量和氧合密切相關，為治療ARDS的關鍵。適當應用平均氣道壓力，可以復原塌陷的肺泡，使肺水重新分布、進而增加肺容量和提高氧合作用。但是平均氣道壓的增加，對某些心功能較差的患者是不合適的，因為可使心搏出量進一步下降，減少回心血流量和增加右心室的后負荷，如果有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害而無利。 （四）PCV時的監(jiān)護 1．熟悉通氣機的全部指標 包括吸氣壓力水平，例如：吸氣壓力為4kPa（40cmH2O），呼吸頻率為20次/分，PEEP為1.5kPa（15cmH2O）和FiO2為0.6。 2．密切觀察EVT和每分鐘通氣量 任何影響肺順應性和氣道阻力的因素都會導致EVT的變化。PCV的水平因隨肺部病變的改善而降低，否則VT的增加會使肺部過度擴張及通氣過度。 3．監(jiān)測PIP PIP應等于所用的PC水平加PEEP。 4．監(jiān)測血流動力學變化 注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動力學改變。 5．監(jiān)測氣管切開管或插管套囊有無漏氣 如漏氣通氣機就達不到預先設定的PC水平，可能造成吸氣相的持續(xù)。 十、壓力控制合并吸呼相反比例通氣（Pressure Control with Inverse Inspiratory-to-Expiratory Ratio Ventilation，PC-IRV） （一）定義 PC-IRV為壓力控制通氣的同時應用吸呼相反比例通氣，即預先設定呼吸 頻率和吸氣壓力水平，并使用吸呼相反比例，1∶1、2∶1、3∶1、4∶1等。 （二）PC-IRV的應用指征 PC-IRV可對肺順應性較差的患者提供完全通氣支持。這些患者往往有較高的氣道壓力，在使用容量切換型通氣機時氧合作用較差。PCV通氣能通過控制吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，使PIP降低，減少肺氣壓傷的可能性。PC-IRV的應用可使平均氣道壓力增加，因而使肺內(nèi)氣體分布改善，同時能改善氧合作用。 （三）PC-IRV 的優(yōu)缺點 ARDS時肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺部彌漫性的病變呈分布不均改變，各肺單元阻力和順應性變化多端。病變嚴重的肺泡需要較長的時間去充盈，如使用常規(guī)比例的通氣肺泡不能得到適當?shù)某溆蕴幱谒莸臓顟B(tài)，導致肺內(nèi)分流的持續(xù)存在以及嚴重的低氧血癥。I∶E相反比例通氣增加了吸氣時間，使肺泡得到適當?shù)某溆?，故能改善肺?nèi)氣體分布。同時在呼氣相，肺泡沒有時間排空到靜止容量，氣體在肺部陷閉，陷閉的氣體在肺內(nèi)產(chǎn)生了一種壓力，這就是內(nèi)源性PEEP。 PC-IRV的應用可使功能殘氣量增加、肺內(nèi)分流降低和無效腔通氣減少，因而改善氧合。但由于平均氣道壓力和總的PEEP的增加，這一模式的通氣影響血流動力學較多。 （四）PC-IRV的具體實施 嚴重的呼吸衰竭患者，表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影伴進行性加重，PIP增加，雖然已使用了較高的FiO2和高水平的PEEP并應用了較高的每分鐘通氣量，但癥狀繼續(xù)惡化，此時可考慮應用PC-IRV。通氣機設置如下：①FiO2為1.0；②I∶E比例為1∶1；③調(diào)節(jié)吸氣壓力（壓力控制水平），使潮氣量達10～12ml/kg，通常PC為1/2～1/3的PIP，一般應用較低的壓力試圖獲得較大的VT、每分鐘通氣量和合宜的PaCO2；肺順應性較差，可試用較小的VT；④呼吸頻率（RR）：20～25次/分，使RR增快，在呼氣完成前，下一次呼吸已經(jīng)開始；⑤PEEP的設置：一般為0.5kPa（5cmH2O），由于應用I∶E相反比例，可能有內(nèi)源性PEEP。 PC-IRV應用時的注意事項：①患者需要適當?shù)谋O(jiān)護，包括心搏出量以及血流動力學監(jiān)測等；②患者應適當?shù)劓?zhèn)靜和應用肌松劑，保證患者舒適，防止患者的自主呼吸干擾通氣模式?；颊咦陨淼腎∶E比例可使PEEP丟失，因而使FRC減少和造成低氧血癥；③清理患者氣道內(nèi)的分泌物，在清理和負壓吸引分泌物時，應提供高濃度的氧吸入。 （五）通氣機的調(diào)節(jié) 可根據(jù)氧飽和度和潮氣末C02分壓的連續(xù)監(jiān)測，以及血氣分析的結果來適當調(diào)節(jié)通氣機的各項指標。 1．增加氧合作用（PaO2）①增加FiO2，但需保持在不引起氧中毒的吸氧水平（<0.6）；②調(diào)節(jié)通氣機的呼吸頻率或I∶E比例，使內(nèi)源性PEEP增加。呼吸頻率的增加，呼吸時間則縮短，使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成內(nèi)源性PEEP。逐漸改變I∶E比例，從1∶1→2∶1→3∶1，由于呼氣時間的縮短，內(nèi)源性PEEP增加，但需注意血流動力學的改變。 2．增加通氣(PaCO2) ①如果有呼吸性酸中毒，則需增加通氣量，可適當升高吸氣壓力或增加呼吸頻率。吸氣壓力增加為0.3～0.5kPa（3～5cmH20），需根據(jù)EVT的結果來調(diào)節(jié)。如果EVT的增加，PaCO2反而上升，則壓力已超過了肺組織的擴張程度。此時應恢復原有的壓力水平，按允許性高碳酸血癥來處理；②如果有呼吸性堿中毒，應降低每分鐘通氣量，可適當降低吸氣壓力或呼吸頻率。但是呼吸頻率的降低可使內(nèi)源性PEEP減少，導致氧合作用的降低。 (六) PC-IRV模式應用時的監(jiān)護 1．監(jiān)測呼出氣的潮氣量（EVT）任何降低肺順應性或增加氣道阻力的因素均可降低EVT。 2．監(jiān)測內(nèi)源性PEEP的水平。 3．監(jiān)測PIP PIP＝吸氣壓力十設定的PEEP。 4．監(jiān)測血流動力學變化，保證組織有適當?shù)难豕?BR>5．適當對患者應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以抑制患者的呼吸驅(qū)動力。 十一、強制每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation，MMV） （一）定義 強制每分鐘通氣（MMV）是通氣機按照預先設定的某一恒定的每分鐘通氣量進行機械通氣治療。如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預定的每分鐘通氣量，不足部分由通氣機來提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預定的每分鐘通氣量，則通氣機不再提供通氣輔助。 MMV可由容量切換或壓力切換的通氣模式來執(zhí)行。近年來已研制用PSV的模式來提供MMV。能提供MMV模式的通氣有各種名稱，包括：最低每分鐘通氣量（Minimum Minute Ventilation），擴張型每分鐘通氣（Augmented Minute Ventilation，AMV）和延伸型強制每分鐘通氣（Extended Mandatory Minute Ventilation，EMMV）等。 （二）MMV的應用指征 1．可作為一種撤機方式 通過增加呼吸肌群的強度和防止呼吸肌疲勞，MMV能促進患者撤離通氣機。并在撤機過程中保證安全通氣，從而減少監(jiān)護程度。 2．當患者的通氣驅(qū)動中樞變化較大時，MMV可作為通氣支持的過渡階段。 3．MMV能保證給有呼吸暫停、呼吸肌無力以及其他呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。 （三）MMV的優(yōu)缺點 MMV模式能使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持，直到撤離通氣機，并且能使患者獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和PaC02。 主要缺點為MMV沒有監(jiān)測自主呼吸的質(zhì)量，淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時糾正會導致肺不張。此外應用MMV可能忽視對患者的監(jiān)護。 十二、氣道壓力釋放通氣（Aiway Pressure Release Ventilation，APRV） （一）定義 在氣道壓力釋放通氣（APRV）期間，患者在自主呼吸的基礎上接受CPAP， 在呼氣時閥門間斷打開，釋放出一定的壓力低于預先設置的壓力或低于周圍的壓力，因而同時應用了兩種水平的壓力：CPAP水平、氣道壓力釋放水平。氣道壓力釋放后，仍保留CPAP水平。通氣機需設置：CPAP水平、氣道壓力釋放頻率，氣道壓力釋放的壓力水平和氣道壓力釋放的時期。 應用APRV模式，在CPAP水平期間，F(xiàn)RC保留在一定水平上。壓力釋放期間，在氣體被動釋放出后，F(xiàn)RC降至一個新水平。在氣道壓力釋放時肺部被動排空，使肺泡通氣增加并促進C02呼出。壓力釋放與呼氣末暫停相似，應考慮到最佳釋放時間，壓力釋放的時間通常為1.5秒。嚴重的限制性肺部疾病患者，這一時間對于完全呼出氣體是不恰當?shù)?，因而這類患者對于應用APRV為相對禁忌證。 （二）APRV的應用指征 1．急性肺損傷引起FRC的降低，以及肺順應性的減少，但是呼吸肌群的強度或呼吸驅(qū)動力尚正常。 2．手術后輕度的呼吸功能不全。 （三）APRV的優(yōu)缺點 APRV模式可增加肺容量和肺順應性，防止呼吸肌群的萎縮，通過降低肺容量（而不是增加肺容量）來促進CO2排出。平均氣道壓力也不超過CPAP水平，PIP也較低，因而降低了肺部氣壓傷的可能性，對循環(huán)系統(tǒng)的影響也較少。 APRV和PCV均能在肺順應性差的患者中降低PIP，減少肺部氣壓傷和穩(wěn)定塌陷的肺泡。這兩種模式在設定吸氣壓力和呼氣壓力水平方面來說較為相似，區(qū)別在于APRV為自主呼吸模式，而PCV則不然。APRV不需對患者使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。 另外，APRV的通氣輔助與自主呼吸頻率相關，呼吸頻率增快，壓力釋放通氣的頻率也相應增加，通氣輔助增大。APRV模式的優(yōu)點還在于：用氣道壓力的周期性降低來增加肺泡通氣，可使部分呼吸衰竭患者避免氣管插管。 APRV的缺點：對氣道阻力較高的COPD患者，因可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，能導致肺部過度擴張。APRV為一種新模式，尚有待臨床驗證。 十三、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（Pressure-regulated Volume Control，PRVC） （一）定義PRVC時，患者接受預定的呼吸頻率和潮氣量，并且在一定壓力下完成。通氣機的設置，包括呼吸頻率、吸氣時間以及預計的潮氣量/每分鐘呼出氣量（VT/VE）。而通氣機則力圖達到預計的VT并應用最低的壓力。通氣機總是應用盡可能低的壓力去獲得理想的潮氣量。因而如果所測得的VT較大，那么壓力會下降，直到所設定的和測得的VT相等為止。PRVC為一種VT保證型控制通氣，這種通氣由壓力控制水平的調(diào)節(jié)來完成。最大的壓力控制水平允許低于設定壓力上限的0.5kPa（5cmH20）。為安全起見，上限壓力應盡量設置在低水平。目前只有servo300通氣機有PRVC模式，由微處理機連續(xù)測定肺胸順應性并自動計算下一次通氣要達到預定潮氣量所需的吸氣壓力，通過連續(xù)測算和調(diào)整，使實際潮氣量與預設潮氣量相符。 （二）PRVC的應用指征 PRVC尤其是應用于缺乏穩(wěn)定和可靠的呼吸驅(qū)動的患者，這些患者由基礎疾病或呼吸驅(qū)動受鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑的作用而發(fā)生呼吸衰竭。PRVC對肺順應性較差的患者而言是一種有用的通氣模式，這些患者的肺臟由于疾病造成了肺泡充盈時間的差異。 （三）PRVC的優(yōu)缺點 PRVC結合了壓力控制和容量控制通氣的優(yōu)點，患者接受通氣治療時所需壓力較低，而且VT得到保證。以減速波的形式釋放通氣量，能促進氣體在病變不均勻的肺部得到均勻分布。通氣機能隨著順應性和阻力等因素的改變、通氣/壓力關系的變化而自動調(diào)整吸氣壓力。在肺順應性迅速和突然改變的病理情況下，例如張力性氣胸，通氣機也能立即作出反應和企圖維持穩(wěn)定的肺泡通氣，直到臨床醫(yī)師采取有效的治療措施。 故PRVC能為各種急性呼吸衰竭提供有效通氣支持，其優(yōu)點是：①自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可避免應用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；②潮氣量穩(wěn)定可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者安全通氣，避免PCV時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量；③降低PIP，減輕肺氣壓傷的可能。 PRVC的缺點：通氣機系統(tǒng)中萬一發(fā)生大量的氣體泄漏，則通氣機可不斷增加壓力控制的水平，以“彌補”所丟失的通氣量，很可能加劇通氣量的泄漏。 （四）PRVC模式時的監(jiān)護 1．監(jiān)測患者呼出氣的VT和每分鐘呼出氣量，保證達到預先設置的參數(shù)。 2．監(jiān)測吸氣壓力，確定壓力水平已獲到理想的VT。壓力上限設定在平均所需壓力的1～1.5kPa（10～15cmH2O）。當PIP達到壓力上限下的0.5kPa（5cmH2O）水平，而吸氣繼續(xù)進行，如連續(xù)發(fā)生三次這種呼吸，壓力上限會發(fā)出報警信號，表現(xiàn)為“壓力受限（limited pressure）”。如果達到實際壓力上限，吸氣將中止。 十四、容量支持通氣（Voluem Support Ventilayion，VSV） （一）定義 VSV時，患者每次呼吸得壓力支持，而且每一預置的潮氣量都得到保證，為一種容量為目標的通氣，等于PRVC，但又是一種自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。故VSV實際上為PRVC與PSV的聯(lián)合應用。其基本通氣模式為PSV，為保證PSV時的潮氣量穩(wěn)定，通氣機根據(jù)每次呼吸所測定的順應性和壓力-容積關系，自動調(diào)節(jié)PS水平。 VSV模式應用時，如PSV那樣，患者觸發(fā)每次通氣，觸發(fā)后的吸氣量，呼吸比例由患者控制。又如PRVC模式，不斷調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達到預置的VT。隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直到自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如呼吸暫停超過20秒，通氣機自動從VSV轉(zhuǎn)換為PRVC。 （二）VSV的應用指征 VSV適用于呼吸肌群力量不足于產(chǎn)生恒定潮氣量的患者，而患者又準備撤離通氣機。目前只有Servo300通氣機具VSV模式。 （三）VSV的優(yōu)缺點 VSV可看作為PSV的“精確”類型，故具備PSV的全部優(yōu)點。PSV時，可確保最大吸氣峰壓，而VT則隨著每次呼吸而有改變。而VSV，VT是保證的，而壓力則隨著肺順應性和氣道阻力的改變而不斷變化。但與MMV模式不同，患者不能通過淺而速的呼吸來達到預先設定的每分鐘呼出氣量。由于患者能控制呼吸頻率和吸氣時間，自覺更為舒適。 （四）VSV時的監(jiān)護 1．監(jiān)測呼出氣潮氣量 保證患者獲得預定的最小VT/每分鐘呼出氣量。如果患者的呼吸頻率降低，則可獲得潮氣量將比預定VT大150％。 2．監(jiān)測PIP 同PRVC。 3．在PRVC模式上所有參數(shù)都確保已設定 為萬一發(fā)生呼吸暫停時的通氣，準備好各種參數(shù)。 4．監(jiān)測患者的呼吸參數(shù) 如果患者的呼吸頻率增至25次/分，每分鐘呼出氣量增加，應估計患者繼續(xù)進行自主呼吸所需呼吸功的能力。由于所設定的每分鐘呼出氣量為最低的可接受水平，患者的每分鐘呼出氣量可能超過這一預定數(shù)值。故需設定每分鐘呼出氣量的報警上、下限。 十五、成比例通氣（Proportional Assist Ventilation，PAV） （一）定義 吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。PAV可改善呼吸力學和自主呼吸的能力的儲備?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比例地增加通氣機的通氣輔助功，使通氣機成為自主呼吸的擴展。 呼吸衰竭需要機械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關系不正常。為維護適當?shù)耐夂脱鹾?、達到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負荷，增大呼吸功，導致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。 如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關系，因為提供的吸氣壓或吸氣流速是預設的、非生理性的呼吸方式（如潮氣量、呼/吸時比及流速方式）。例如，PAV為1∶1，就是說吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由于呼吸肌的收縮，另一半為通氣機是施加的壓力，即無論什么時候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機各分擔一半呼吸功。又如PAV為3∶1，即通氣機作3/4功，自主呼吸肌作1/4功。患者通過改變自己的呼吸用力，也可相應改變通氣機提高呼吸的大小，而呼吸功比率維持不變。 PAV的實施，關鍵是如何感知自主呼吸肌的即時用力，然后通氣機才能按比率給予PAV。 （二）適應證 PAV也和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。PAV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的通氣輔助功。它們也都沒有控制患者的自主呼吸方式，如潮氣量、呼吸時比、吸氣流速等均由自主控制。兩者不同之處是：PSV提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達峰值并維持一定時間，PSV的水平是預設的，與自主呼吸用力無關；而PAV時提供的氣道壓是變化的，取決于自主呼吸用力的大小。 （三）優(yōu)缺點 PAV的優(yōu)點是：①應用PAV后，患者感覺舒適；②降低維持通氣所需要的氣道峰壓；③減少過度通氣的可能性；④改善呼吸力學和自主呼吸能力的儲備，使通氣機提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴展，因而可能避免氣管插管，可能應用無創(chuàng)傷性通氣的方式即能改善通氣；⑤增加負壓通氣的有效性，降低麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的使用；⑧通氣機調(diào)節(jié)方便。 潛在的缺點：①需要有自主呼吸驅(qū)動，PAV壓力的產(chǎn)生和大小由自主呼吸控制，如果自主呼吸驅(qū)動停止，則壓力傳送會停止。因此，PAV模式應用于危重患者或呼吸驅(qū)動障礙的患者需設置背景通氣；②壓力脫逸現(xiàn)象；③PAV只能在患者現(xiàn)有的呼吸形式控制下輔助呼吸，不能使呼吸正?；?；④增加通氣潛在的不穩(wěn)定性，PAV能增加通氣對化學刺激的反應，而增加通氣和呼吸周期的不穩(wěn)定性。 總之，PAV為新式通氣模式，臨床應用時間不長，應用病例尚不多，有待進一步評價。 十六、自動轉(zhuǎn)換模式（Automode） （一）定義 自動轉(zhuǎn)換模式是西門子公司近來推出的SV300A通氣機中新設置的通氣模式。其特點是，當患者的吸氣用力可觸發(fā)通氣機時，通氣機即從控制通氣模式自動轉(zhuǎn)換為支持通氣模式，只要患者能保持觸發(fā)能力，通氣機就維持以支持模式來通氣。但如果患者停止呼吸，或無力觸發(fā)通氣機，通氣機即馬上轉(zhuǎn)換回控制轉(zhuǎn)換模式。自動轉(zhuǎn)換模式包括控制模式與支持模式的聯(lián)合（表1）。 表1 控制模式與支持模式的轉(zhuǎn)換 控制模式 ←— —→ 支持模式 容積控制通氣 ←— —→ 容積支持通氣 壓力控制通氣 ←— —→ 壓力支持通氣 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣 ←— —→ 容積支持通氣 設計自動轉(zhuǎn)換模式的目的，是為了讓通氣機去適應患者的自主呼吸，只要患者有中樞呼吸驅(qū)動和觸發(fā)通氣機的能力，通氣機就自動提供（容積或壓力）支持通氣，這就意味著，只要患者開始第一次自主呼吸，就開始應用部分通氣支持的模式，也就開始了撤離機械通氣的過程。在通氣過程中，自主呼吸和機械通氣能很好協(xié)調(diào)，減少兩者的對抗而使患者感覺舒適?？蓽p少或避免應用鎮(zhèn)靜劑的需要，也可縮短患者應用機械通氣的時間。此外，在應用支持通氣模式的全過程，有控制模式作為后盾，從而可有效地保證患者的通氣安全。因為，通氣機是根據(jù)患者的病理生理狀況自動提供通氣支持的，這種高度智能化的現(xiàn)代通氣模式可大大減少臨床醫(yī)師在床旁對患者的監(jiān)控時間和避免頻繁的通氣機參數(shù)調(diào)整或重新設置。 （二）實施步驟和方法 在SV300A通氣機中，“自動轉(zhuǎn)換模式”可以用“容積控制/支持”通氣模式，此時的支持模式是“容積支持”；也可以用“壓力控制/支持”模式，此時的支持模式是“壓力支持”；或用“壓力調(diào)節(jié)容積控制/支持”模式，此時的支持模式是“容積支持”。 如果在控制模式時患者能觸發(fā)通氣機和維持自主呼吸，通氣機就自動從控制模式轉(zhuǎn)換為支持模式，同時“支持”鈕旁的黃燈閃亮。如果患者不能維持自主呼吸，則在患者停止呼吸12秒后，通氣機即自動從支持模式轉(zhuǎn)換回控制模式。 和PRVC和VS一樣，應用自動轉(zhuǎn)換模式時的吸氣壓力水平在PEEP水平與氣道壓力上限以下0.49kPa（5cmH20）水平范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)，如果氣道壓力上限設置過低，則可能導致實際潮氣量小于預設潮氣量而發(fā)生通氣不足。 “自動轉(zhuǎn)換模式”是機械通氣模式自動化、智能化的新嘗試，理論上確有許多優(yōu)點但應用于腦床的時間尚短，真正的臨床應用價值尚待今后更多的實踐才能確切評價。 十七、適應性支持通氣（Adaptive Support Ventilation，ASV） （一）定義 適應性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代通氣機所特有的機械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則通氣機可與患者的每一次呼吸相同步。臨床上應用ASV模式時需設置：①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)通氣機釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）；④壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標準。 在ASV模式通氣時，呼吸頻率和潮氣量是由理想體重、以及達到預置目標通氣所測得患者的肺部機能來決定的。目標通氣從患者的理想體重和所設置的每分鐘通氣量百分比計算而得。患者如無自主呼吸，此時ASV實際上等于控制通氣，吸氣壓力（Pcontrol）由釋放出的潮氣量和最佳呼吸頻率所調(diào)節(jié)。通常釋出的最大吸氣壓力（Pmax），低于實際設置的高壓警報限制數(shù)值10cmH2O。如果患者能部分觸發(fā)呼吸，其自主呼吸將得到最小壓力（Pmin=PEEP十5cmH2O）所支持。壓力支持（Psupport）根據(jù)生理潮氣量來調(diào)節(jié)。實際自主呼吸頻率和計算所得的呼吸頻率之間的差值由通氣機的強制通氣進行補償。完全自主呼吸的患者，其壓力支持水平由通氣機自動調(diào)節(jié)，使患者保證獲得最佳的呼吸頻率和潮氣量。臨床上應用ASV模式時，可以通過增加或降低％每分鐘通氣量（％minvol）來增加或減少呼吸頻率和潮氣量。 （二）適應證 ASV可應用機械通氣的各個階段，以輔助患者的通氣治療。ASV能自動適應患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到CPAP。ASV模式通氣時，通氣機以下述四個步驟進行工作：①首先評價患者的肺部機能，ASV通過連續(xù)五次試驗性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應性，呼出氣時間常數(shù)；②計算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標頻率，則強制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實現(xiàn)最佳通氣方式；④維持最佳通氣方式。 （三）ASV的優(yōu)點 1．ASV可自動調(diào)節(jié)適應患者的通氣需要。 2．避免患者發(fā)生壓力傷、容量傷、防止窒息和呼吸頻速，預防內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的發(fā)生。 3．可提供安全的最低每分鐘通氣量。 4．ASV可用作自動撤機支持系統(tǒng)。 總之，ASV是第一個真正適應患者呼吸狀態(tài)及能力的通氣模式，ASV從開始工作的瞬間狀態(tài)就自動地引導患者走向脫機，該通氣模式可用于自主呼吸到強制通氣，如果患者發(fā)生呼吸停止，ASV可自動進入強制通氣?；颊叩淖灾骱粑謴秃螅珹SV自動進入支持通氣階段。臨床應用證明，ASV可以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率，來滿足患者的通氣需要，從而避免氣道壓力傷、容量傷、呼吸頻速及PEEPi。 十八、雙水平正壓通氣模式（BiLevel Ventilation，BiLevel） 當前在普通的機械通氣機上，壓力控制通氣是一種常用的模式，這也是現(xiàn)在通氣策略所決定的。臨床通氣治療時，常常希望患者能在機械通氣時保留自主呼吸，使患者的自主呼吸能成為總的通氣量的一部分，因而能減少對機械通氣的依賴程度。但是機械通氣的常規(guī)通氣模式對提供患者自主呼吸的能力有限。傳統(tǒng)的機械通氣模式中，為了使患者與通氣機相配合，常需應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以抑制患者的呼吸驅(qū)動力，使通氣機與患者的自主呼吸相配合。目前新一代的通氣機上推出了一種新模式BiLevel，正是為適應當前通氣策略進展的需要。 （一）定義 雙水平正壓通氣（BiLevel）是正壓通氣的一種增強模式，允許患者在通氣周期的任何時刻都能進行不受限制的自主呼氣，因而能使患者與通氣機之間得到較為滿意的同步化。BiLevel這一通氣模式使患者有可能在兩個不同水平的PEEP上進行自主呼吸。其壓力波形如同壓力控制通氣模式（PCV），但差別在于這種模式能讓患者在高水平壓力和低水平壓力上都能作自主呼吸。 在兩個PEEP水平之間轉(zhuǎn)換的通氣支持所產(chǎn)生的潮氣量，以及患者的自主呼吸共同組成了每分鐘通氣量。容量監(jiān)護儀能顯示：患者在兩個PEEP水平上的自主呼吸量、以及在PEEPH（高壓力水平上的PEEP）到PEEPL（低壓力水平上的PEEP）的呼出氣容量。 （二）BiLevel的兩種通氣策略 BiLevel模式中的兩種不同通氣策略，其差別在于低水平PEEP（PEEPL）時所需時間不同。 1．常規(guī)I∶E比例 BiLevel不受特殊的TH∶TL（高水平PEEP時間到低水平PEEP時間）比例的限制。如果高水平和較低水平PEEP上所消耗的時間都足夠地長，且允許在這二個水平上都能進行自主呼吸，則常常稱之為Biphasic或BiPAP（見前述）。如設置完好，則患者的自主呼吸能在二個PEEP水平上都能得到壓力支持。 2．氣道壓力釋放通氣（APRV） 氣道壓力釋放通氣是另一種通氣策略。APRV時，因為所有的自主呼吸均發(fā)生在高水平PEEP上，故APRV表示一種TL時間方式（低水平PEEP時間）。在較低的PEEP水平所“釋放”的壓力，其時間只允許肺容量能降低，隨后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，這一原則可將APRV與其他類型的壓力支持模式區(qū)別開來。 APRV應用于肺部順應性降低的患者，有其明顯的優(yōu)點。APRV除有CPAP所具備的能改善肺部力學和氧合作用之外，還能增加患者的肺泡通氣。 （三）BiLevel的優(yōu)點 BiLevel為Puritan-Bennett840通氣機上所特有的模式，使患者能在各個設置壓力水平上所設定的吸氣時期內(nèi)進行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明顯地優(yōu)于壓力支持和壓力控制模式，尤其對有自主呼吸的患者更具有明顯優(yōu)越性： 1．在PEEP不同水平與患者自主呼吸之間同步轉(zhuǎn)換。增加患者舒適程度，進一步減少呼吸功。 2．只要有1.5cmH2O的壓力支持，則可在二個PEEP水平上增強所有的自主呼吸。 3．在二個PEEP水平上，監(jiān)護所有的自主呼吸。 4．此外，BiLevel能擴大壓力支持通氣的能力。在較低的PEEP水平上，如時間設置足夠長則也能允許進行自主呼吸，進行壓力支持（PS）。在較高的PEEP水平上，如果PS水平設置足夠高，也能實現(xiàn)壓力支持通氣。 5．降低機械通氣時的鎮(zhèn)靜水平，在通氣治療時間所有時相內(nèi)，患者都能進行自主呼吸，在各個壓力水平間進行同步轉(zhuǎn)換，患者的鎮(zhèn)靜水平可得到降低。因而可以減少鎮(zhèn)靜劑對其他臟器的影響，加強患者自身對并發(fā)癥的識別能力，或者能自主活動、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。 6．BiLevel將BiPAP和PSV的概念結合在一起，可通過面罩進行無創(chuàng)傷通氣。BiLevel將兩種通氣模式結為一種模式，通過將APRV的應用原理轉(zhuǎn)換其他控制通氣模式，以增加各個水平上的通氣，BiLevel適用于患者的整個通氣治療的過程。 （四）BiLevel通氣在常規(guī)TH∶TL比例時的應用指南 BiLevel通氣時，最初設置高和低的PEEP壓力水平，可以根據(jù)在容量通氣時所設置的PEEP和平臺壓力來調(diào)節(jié)。設置高和低的PEEP所需時間，可將TH∶TL比例調(diào)節(jié)為1∶1，與容量通氣相類似。較低的PEEP水平可調(diào)節(jié)至能獲得適當?shù)难鹾献饔?，而較高的PEEP水平通常調(diào)至12～16cmH2O，高于較低PEEP水平，這取決于患者肺部的順應性，目的是達到適當?shù)某睔饬俊S水平的設置為輔助患者在高和低PEEP時的自主呼吸。 （五）BiLevel通氣在APRV時的應用指南 最初設置的頻率（釋放）與在常規(guī)機械通氣時所設定的頻率相似（能達到理想的肺泡通氣的頻率）。高PEEP水平（通常為10到30cmH20）由肺部順應性來決定，調(diào)節(jié)到理想的平均呼吸道壓力（MAP）和每分鐘通氣量，在此水平的PEEP，能增強自主呼吸。較低水平的PEEP最初設置在3cmH20，調(diào)節(jié)至能釋放出適當?shù)娜萘??！搬尫拧睍r間較短，約為1～1.5秒。如“釋放”時間超過2秒，氣體交換可能惡化。呼氣時間的設定原則為，使內(nèi)源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低順應性肺單元的肺泡塌陷。隨后再調(diào)節(jié)呼吸頻率和高壓水平，以維持理想的PaC02和PH。各種可使MAP增加的通氣治療設置調(diào)節(jié)措施，都能增加氧合作用，例如，增加較高或較低的壓力水平，延長TH，或增加Fi02。 如應APRV脫機，與IMV相似，隨著自主呼吸增強，逐漸降低PEEPH和頻率，直到通氣單用CPAP維持。 臨床應用APRV時應注意其相對禁忌證，凡是氣道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），臨床上如聽診發(fā)現(xiàn)患者有呼氣相的喘鳴音或呼氣時間延長，由于不能在2秒鐘內(nèi)將肺泡排空，故不適合應用ARPV。 總之，ARPV能應用于ARDS病人，可支持ARDS的治療，并以最佳狀態(tài)與自主呼吸同步。BiLevel在常規(guī)TH∶TL比例通氣時，能從控制通氣模式簡單地轉(zhuǎn)換到自主呼吸，而不需改變通氣模式。 十九、允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC） 允許性高碳酸血癥（PHC）實際上為一種通氣策略，而不是通氣模式，其目的是為了降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率。通過應用較小的潮氣量，通常小于10～15ml/kg的傳統(tǒng)機械通氣支持所應用的VT，而使氣道壓力降低，從而也避免了肺泡的過度膨脹，由于允許PaC02逐漸由6.7kPa（50mmHg）上升到13.3kPa（100mmHg），故可以應用較小的通氣量進行機械通氣治療PaC02的升高。然而允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：①存在著顱內(nèi)壓的增加；②原先已有代謝性酸中毒。 （一）PHC的基本應用 PHC時，一般采用4～7ml/kg的潮氣量進行通氣治療，允許存在一定程度的高碳酸血癥，PaC02＜13.3～16kPa（100～120mmHg）；采用較小的VT可防止肺泡過度擴張和跨壁壓過高，防止與通氣機有關的肺損傷發(fā)生。 應用PHC時，氣道壓力降低，可導致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。對此可以：①適當增加PEEP；②延長吸氣時間，必要時采用反比通氣；③增加Fi02；④適度增加VT。 另外高碳酸血癥比較嚴重時可應用：①給予鎮(zhèn)靜劑、應用肌松劑，降溫；②限制葡萄糖攝人，減少C02的生成；③使用碳酸氫鈉糾正細胞外液過低的pH值，改善呼吸窘迫；④通過導管向氣管內(nèi)吹氣沖洗解剖死腔中的C02。 （二）PHC的缺點 ①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高；②引起外周血管擴張、心肌收縮力降低、心搏出量減少和血壓下降；③清醒患者難以耐受PCH。 二十、通氣模式的合理選用 雖然通氣模式多種多樣，但基本上分為兩大基本類型：容積預置通氣（Velume Preset Ventilation，VPV）和壓力預置通氣（Presssure Preset Ventilation，PPV）。①VPV：代表模式為：IMV和SIMV，通氣時預先設定通氣量，而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的，故應監(jiān)測并設定報警限；②PPV：代表模式為PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如果將VPV和PPV這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機的協(xié)調(diào)性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進行比較，PPV在前三個方面占明顯優(yōu)勢，而VPV僅在通氣保障方面處于有利地位。故現(xiàn)在通氣治療的臨床應用趨勢為PPV類通氣（如PSV）。當前更為理想的通氣方式是將兩者結合起來，如VSV等?？傊S著電腦在現(xiàn)代通氣機的應用，已經(jīng)能讓通氣機更好的配合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機。臨床上可根據(jù)患者的病情和治療目的而選用各種通氣模式，透徹地了解每一模式的作用機理和優(yōu)缺點有助于作正確的判斷，但有一點必須遵循：即維持適當?shù)难鹾虾头闻萃?，而對心肺功能和體循環(huán)的灌注無明顯影響，以及防止通氣治療的并發(fā)癥。雖然目前機械通氣治療中可應用的模式繁多，但實際上臨床上最普遍應用的模式為IMV（SIMV）和PSV。 (蔡柏薔) 蔡柏薔主編高級醫(yī)師案頭叢書《呼吸內(nèi)科學》657～675頁 三、 呼吸機的基本類型及性能： 1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。 2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換） 3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。 |
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