| 呼吸機(jī)的任一種通氣方式均應(yīng)考慮以下一些安全條件:①胸內(nèi)正壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響；②機(jī)械通氣所引起的肺損傷（或稱肺氣壓傷）；③盡可能保留自主呼吸，同時(shí)不增加呼吸作功；④不影響通氣/血流的正常比值。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握各類通氣模式的意義、原理、重要作用、適應(yīng)癥、使用方法及優(yōu)缺點(diǎn)，便于臨床上正確選擇，達(dá)到有效的治療目的。 （一）控制通氣（controlledmechanical ventilation. CMV） CMV是與自主呼吸完全相反的一種被動(dòng)通氣方式，潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生，與病人的呼吸周期完全無關(guān)?？蓱?yīng)用于麻醉或病人沒有自主呼吸時(shí)，CMV是機(jī)械通氣最基本的通氣方式。 ?。ǘ┹o助通氣（assistedmechanical ventilation. AMV） 呼吸機(jī)具有吸氣觸發(fā)裝置（吸氣敏感度調(diào)節(jié)旋鈕）。當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道壓降至零或負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)作功，而引發(fā)呼吸機(jī)同步送氣進(jìn)行輔助呼吸。呼氣時(shí)，呼吸機(jī)停止工作，肺內(nèi)氣體靠胸肺的彈性回縮排出體外。AMV的優(yōu)點(diǎn)是：①保持病人的呼吸與呼吸機(jī)同步，以利于撤離呼吸機(jī)；②使因中樞抑制引起的呼吸功能不全更易恢復(fù)。其缺點(diǎn)是當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)比較困難，易發(fā)生通氣不足或過度換氣。此外，由于機(jī)械裝置和管道較長(zhǎng)的原因，病人開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要滯后20毫秒左右才能送氣，頻率越快，呼吸機(jī)滯后的時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)。因此，病人呼吸頻率較快時(shí)，AMV通氣效果欠佳，尤其在將要撤離呼吸機(jī)的一段時(shí)間，呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)，病人有時(shí)不易耐受。 （三）輔助/控制通氣（assisted/controlled ventilation，A/C） A/C模式是將AMV與CMV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，當(dāng)患者存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)為AMV。通氣頻率由病人自主呼吸決定，當(dāng)病人無呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度時(shí)，機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)為CMV。并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣，因此預(yù)設(shè)頻率作為備用頻率，當(dāng)病人自主呼吸頻率不夠時(shí)，呼吸機(jī)即以備用頻率取代并送入預(yù)定潮氣量。A/C模式是目前臨床上最常用的通氣支持方式之一，與AMV同屬于“不可調(diào)性部分通氣支持”。所謂“不可調(diào)”的指潮氣量、吸氣時(shí)間和吸氣流速是按照機(jī)械預(yù)設(shè)的進(jìn)行，不能隨病人的呼吸而改變。 ?。ㄋ模毫χС滞猓╬ressure support ventilation, PSV） PSV是一種部分支持通氣方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是頻率正常而潮氣量低）的情況下使用?；颊呶鼩鈺r(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)定的正壓以幫助患者克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟，減少吸氣肌用力，并增加潮氣量。吸氣末氣道正壓消失，允許患者無妨礙呼氣。如果選擇壓力支持水平恰當(dāng)，患者能得到需要的呼吸輔助，并能自由決定呼吸頻率。 PSV是一種較新的通氣方式，與AMV不同之處是當(dāng)患者吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)所給予的是一恒定送氣壓力，而吸氣流速方式、呼吸深度和吸氣時(shí)間都由患者自主決定。因而能較好地與自主呼吸相配合，減少呼吸肌用力，病人感到很舒適。 PSV的壓力支持水平因疾病不同而異。肺順應(yīng)性正常者一般不超過1.47kPa(375pxH2O)；肺順應(yīng)性降低時(shí)（如ARDS），所需壓力支持水平較高。使用時(shí)宜同時(shí)監(jiān)測(cè)潮氣量和血?dú)夥治?，以便調(diào)整合適的PSV水平。 隨著患者病情的好轉(zhuǎn)和呼吸肌疲勞的消除，應(yīng)及時(shí)降低壓力支持水平，以便讓患者的呼吸肌得到鍛煉。當(dāng)壓力支持水平降至0.49kPa(125pxH2O)，慢性阻塞性肺病氣管插管者降至0.78－0.98kPa(8－250pxH2O)時(shí)，所提供的壓力支持僅夠克服呼吸機(jī)吸氣活瓣和呼吸回路的阻力所需的額外呼吸功，如果此壓力支持水平能夠維持滿意通氣數(shù)小時(shí)以上，可考慮停機(jī)或拔管。 PSV僅適合于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的興奮性正?；蚱撸醋灾骱粑l率正常或偏快）的病人，對(duì)嚴(yán)重中樞性呼吸抑制或麻痹的病人，應(yīng)避免使用PSV方式。 （五）間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronized intermittentmandatory ventilation,SIMV）。 IMV實(shí)際上是自主呼吸與控制呼吸的結(jié)合。在自主呼吸基礎(chǔ)上，給病人有規(guī)律的間歇指令通氣，將氣體強(qiáng)制送入肺內(nèi)，提供病人所需要的部分通氣量。指令通氣可與患者自主呼吸同步（SIMV）或不同步（IMV）。其朝氣量和通氣頻率通過呼吸機(jī)預(yù)設(shè)產(chǎn)生，從0－100%的任何通氣支持水平均可由指令通氣來傳送。增加IMV的頻率和潮氣量即增加了通氣支持的比例，直至達(dá)到完全控制通氣。如自主呼吸較強(qiáng)，可逐漸降低通氣支持水平，病人容易過渡到完全的自主呼吸，最后撤離呼吸機(jī)。 IMV的主要優(yōu)點(diǎn)是：①平均氣道壓較CMV和AMV低，故對(duì)心臟和腎功能影響較小，肺氣壓傷的危險(xiǎn)性也相對(duì)較??；②保證適當(dāng)?shù)耐饬?，避免過度通氣和通氣不足；③減少鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑的使用；④維護(hù)自主呼吸的肌肉活動(dòng)，使呼吸肌功能得到鍛煉，避免呼吸肌廢用性萎縮和呼吸不協(xié)調(diào)；⑤維持正常的通氣血流比值（V/Q）；⑥促使病人能較早撤離呼吸機(jī)。IMV的缺點(diǎn)有：①使用IMV時(shí)，不能隨臨床病情變化而自行調(diào)節(jié)，當(dāng)自主呼吸抑制或減慢時(shí)易致CO2滯留；②在不宜試停機(jī)的病人往往使呼吸作功增加，呼吸肌易疲勞；③如IMV頻率減少太慢，則呼吸機(jī)撤離時(shí)間延長(zhǎng)；④可發(fā)生心功能不全。 SIMV是IMV的一種改良形式，目的是為了保持呼吸機(jī)送氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸。使用SIMV時(shí)除調(diào)節(jié)通氣頻率外，還須調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度，通過吸氣努力，使指令通氣與自主呼吸同步。 IMV和SIMV是用來撤離呼吸機(jī)（Weaning）的一種通氣方式，如果患者在剛建立通氣療法時(shí)就僅需部分通氣支持，那么一開始就應(yīng)用IMV或SIMV也許比應(yīng)用完全控制通氣對(duì)患者的心血管系統(tǒng)、肝腎血流等的影響要小，更少發(fā)生機(jī)械通氣并發(fā)癥。 ?。┖魵饽┱龎海╬ositive end-expiratory pressure.PEEP） 多年來，臨床上長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣過程中或某些疾?。ㄈ鏏RDS、肺水腫等）可發(fā)生肺的功能殘氣量（FRC）減少，導(dǎo)致部分肺泡萎陷和肺不張，引起或加重低氧血癥。PEEP可以增加呼氣末肺容量，后者是由肺順應(yīng)性和跨肺壓決定的。PEEP可以增加呼氣末跨肺壓，肺泡增大，使原來萎陷的肺泡再膨脹，同時(shí)順應(yīng)性也增加，因此改善了通氣和氧合，使V/Q適當(dāng)，提高PaO2從而可降低FiO2，有效地預(yù)防由于氧中毒帶來的肺損害。但是，PEEP增加了呼吸道內(nèi)壓，對(duì)心血管功能有一定的影響，主要是回心血量減少，心輸出量降低特別是在容量不足的PEEP，此作用更明顯。因此，臨床上綜合調(diào)節(jié)PEEP水平，并縮合調(diào)節(jié)PEEP與FiO2和VT之間的關(guān)系，以達(dá)到既改善氧合，又減輕其對(duì)循環(huán)功能的影響。一般來說，當(dāng)機(jī)械通氣模式和參數(shù)選擇恰當(dāng)，F(xiàn)iO2達(dá)0.5或以上，F(xiàn)iO2仍小于8.0kPa時(shí)，可適當(dāng)加用PEEP。從0.49kPa(125pxH2O)開始，根據(jù)氧合改善情況和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步升高，但最高以不超過1.47kPa(375pxH2O)為宜。根據(jù)Suter的測(cè)定，PEEP的最佳壓力為0.98kPa(250pxH2O)左右，1.47kPa(375pxH2O)時(shí)易發(fā)生低血壓，肺氣腫和有肺大泡的病人易發(fā)生肺泡破裂，引起或加重氣胸甚至發(fā)生高壓氣胸。 ?。ㄆ撸┏掷m(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP） CPAP是在病人自主呼吸的狀態(tài)下，在吸氣相和呼氣相均向氣道內(nèi)輸送恒定的正壓氣流，呼氣氣流>吸氣氣流，氣流量和正壓值可根據(jù)病人的具體情況調(diào)節(jié)，其生理作用與PEEP相似。CPAP與PEEP的區(qū)別：①CPAP是吸氣相和呼氣相均由機(jī)器輸送持續(xù)的正壓氣流，而PEEP則在呼氣末才輸入一個(gè)正壓氣流；②CPAP可以減少吸氣用力和呼吸功，而PEEP吸氣時(shí)作功增加；③增加功能殘氣量（PRC）的水平以CPAP較PEEP為多。 （八）吸氣末平臺(tái)（end inspiratory pateau, EIP） EIP亦稱為吸氣末屏氣（Pause）或稱吸氣末停頓，是機(jī)械通氣的非動(dòng)力成分。EIP在吸氣結(jié)束時(shí)，呼氣閥門暫緩開放，此時(shí)吸氣氣流已停止，有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布。EIP占呼吸周期的5%－10%，可以減少無效死腔和VD/VT比值。有的呼吸機(jī)（如Servo 900C）可直接監(jiān)測(cè)EIP，如無此監(jiān)測(cè)功能，在呼吸較慢和EIP足夠長(zhǎng)（至少占呼吸周期的10%）時(shí)，可在壓力表上的指針擺動(dòng)位置反映出EIP水平。已知EIP，可通過公式計(jì)算肺順應(yīng)性（CLT）。 （九）深吸氣（或稱嘆氣Sigh） 深吸氣方式在現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)均有可預(yù)設(shè)裝置。一般按預(yù)先設(shè)定的每50－100次呼吸動(dòng)作，機(jī)器自動(dòng)加強(qiáng)一次深吸氣，潮氣量為設(shè)定潮氣量的 1.5－2倍。其生理功能為定期使肺泡過度擴(kuò)張，防止發(fā)生肺不張和肺泡萎陷。 ?。ㄊ┓幢韧猓╥nverse ratio ventilation， IRV） 反比通氣即吸:呼（I:E）比值與正常的I:E比值截然相反，吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間。I:E可在1-4:1的范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，主要根據(jù)病人的血?dú)夥治黾把鹾细纳魄闆r來適應(yīng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。其優(yōu)點(diǎn)是在潮氣量一定的情況下，可降低吸氣氣流速度，降低平均氣道壓，并使氣體在肺內(nèi)的分布更加均勻。由于呼氣時(shí)間縮短，氣體在肺內(nèi)滯留產(chǎn)生自動(dòng)PEEP（內(nèi)源性PEEP），可以穩(wěn)定肺泡和使萎陷的肺泡復(fù)張，從而改善氧合。在FiO2相同的條件下，與常規(guī)呼吸比通氣相比，能提高病人PaO2。特別是在一些較頑固的ARDS病人。如常規(guī)呼吸比通氣效果不好，可考慮改用IRV或壓力控制反比通氣（PCIRV）。 ?。ㄊ唬┨厥獾耐夥绞?div> 1.高頻通氣（high frequency ventilation,HFV）HFV的呼吸頻率遠(yuǎn)高于生理呼吸次數(shù)，潮氣量（VT）接近或小于解剖死腔量（VD）。如果從呼吸生量的角度理解，勢(shì)必會(huì)由于潮氣量過小而達(dá)不到有效的肺泡通氣，病人會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積。但在臨床實(shí)踐中，HFV確能夠達(dá)到有效的氣體交換。其機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為HFV時(shí)氣體可能通過對(duì)流、分子彌散、震蕩、擺動(dòng)或反復(fù)充氣以及在氣道中呈拋物形向前延伸等方式進(jìn)行傳送和交換。 HFV根據(jù)頻率及氣流方式又分為：①高頻正壓通氣（high frequency positivepressure ventilation, HFPPV）：其f=0-120次/min, VT3-5ml/kg, I:E<0.3;②高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation, HFJV）:f=120-300次/min, VT50-250ml（或2-5ml/kg）；③高頻震蕩（high frequency osillation，HFO）:f=300－3600次/min, VT1－3ml/kg。 HFV的優(yōu)點(diǎn)是不必建立人工氣道，病人容易接受和使用。缺點(diǎn)是易造成鼻腔或氣管粘膜的破裂出血。嚴(yán)重呼吸衰竭和肺換氣功能損害重者不宜采用HFV。 2.雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）：BiPAP通氣方式是近十年來才發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性通氣方式，這是在CPAP的基礎(chǔ)上加上壓力支持通氣（PSV）。即當(dāng)患者吸氣時(shí)，由BiPAP呼吸機(jī)提供一個(gè)較高的吸氣壓幫助患者克服氣道阻塞，以增加通氣量并減少患者呼吸作功。呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)將壓力調(diào)低，以便患者能較容易地呼出氣體，同時(shí)又提供適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海ù藟毫λ绞强赏ㄟ^預(yù)設(shè)控制的）。如果病人無呼氣期小氣道陷閉和肺泡萎陷，也可將呼氣壓調(diào)到零，就成為單純的PSV。 BiPAP 的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)面罩進(jìn)行通氣支持，不需建立人工氣道，也不影響病人的語言、活動(dòng)和飲食，因而較舒適，病人容易接受，可以在家庭使用，也不需準(zhǔn)備高壓氧氣源。適合于早期較輕的呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。 ----------- |
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