據(jù)報道，術(shù)后肺部并發(fā)癥(Postoperative Pulmonary Complications,PPCs) 的發(fā)生率為5%至33%。PPCs的30天內(nèi)死亡率可高達20%。有證據(jù)顯示，術(shù)中使用肺保護通氣策略(Lung-protective Ventilation Strategies,LPVS)可以降低PPCs的發(fā)生。但是，圍手術(shù)期LPVS的實施管理尚未達成統(tǒng)一共識。此次肺保護性通氣策略專家共識會議匯集了對機械通氣LPVS有較深研究的國際專家，圍繞圍手術(shù)期機械通氣提出24個相關(guān)問題，通過文獻回顧分析，逐一解答上述問題。大會專家通過改良的Delphi方法進行計劃討論，并得出最終共識，并確定LPVS的詳細建議，具體到術(shù)前風險評估，麻醉誘導患者體位和無創(chuàng)通氣，術(shù)中通氣參數(shù)設(shè)置，吸入氧濃度，機械通氣模式，肺復(fù)張策略(Alveolar Recruitment Maneuvers,ARMs)以及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中肺部力學與氧合監(jiān)測，緊急情況處理以及拔管后無創(chuàng)通氣的支持等等。

術(shù)前風險評估應(yīng)當通過一個專門的PPCs風險評估表識別出風險較高的患者。目前有許多評分系統(tǒng)量化PPCs發(fā)生的風險，但是，絕大多數(shù)由于過于復(fù)雜或是缺乏證明其準確的證據(jù)，因此不適用于臨床。為了規(guī)范PPCs的統(tǒng)一標準，專家組前不久重新修訂并發(fā)布了對PPCs的定義，共識達成的定義同之前的無本質(zhì)差異。雖然缺少專門的PPCs風險評估表，但是增加PPCs風險的患者自身因素與圍手術(shù)期特點均已達成統(tǒng)一。專家組達成統(tǒng)一共識，在以下情況發(fā)生PPCs風險較高：年齡>50歲，BMI>40kg/m²,合并呼吸暫停綜合癥，術(shù)前貧血，術(shù)前低氧血癥，急診或緊急手術(shù)，通氣時間>2小時，應(yīng)考慮采用LPVS。

全身麻醉患者肺不張的發(fā)生率大約為90%，并可在術(shù)后持續(xù)數(shù)周。術(shù)中肺不張導致功能殘氣量(Functional Residual Capacity,FRC)降低，增加肺擴張的不均一性，引起周期性肺內(nèi)壓力過高，并增加呼吸機驅(qū)動力(△P. △P=平臺壓plateau pressure [Pplat]-呼氣末正壓PEEP) ?！鱌是產(chǎn)生潮氣量的壓力差，可以表示為潮氣量與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（CRS）的比值。術(shù)中較低的△P與降低PPCs的發(fā)生有關(guān)，較高的△P被認為是正壓通氣導致肺損傷的重要因素。因此，通過避免術(shù)中肺泡不張的同時不引起肺泡過度擴張，可以改善圍手術(shù)期的氧合狀態(tài)與呼吸力學，從而減少PPCs的發(fā)生，并能減少氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和肺損傷。

麻醉誘導過程中，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或持續(xù)正壓通氣（CPAP）應(yīng)當作有效的輔助通氣手段。在應(yīng)用NIPPV和CPAP前，應(yīng)當考慮是否有以下禁忌癥：精神心理狀態(tài)改變、特殊手術(shù)（面部/鼻/食管切除術(shù)）或急診手術(shù)。頭高位合并NIPPV/CPAP可以進一步減輕因麻醉誘導引起的FRC下降。麻醉誘導過程中使用NIPPV和CPAP可以增加氧分壓，并延長呼吸暫停非缺氧的持續(xù)時間。兩項對肥胖患者的薈萃分析證實了NIPPV/CPAP可以改善誘導期氧合狀態(tài)，并延長呼吸暫停非缺氧的持續(xù)時間。僅有一項單獨研究未能證實NIPPV/CPAP對于延長呼吸暫停非缺氧的持續(xù)時間的有益作用。還有研究發(fā)現(xiàn)NIPPV/CPAP與自主呼吸相比能夠減少靜脈血摻雜。在誘導期間，應(yīng)采用監(jiān)測呼吸、頭位擺放、鼻咽通氣道和口咽通氣道置入等方法避免上呼吸道阻塞。

根據(jù)預(yù)測體重設(shè)置6-8ml/kg小潮氣量是LPVS的基本要素之一。多項研究顯示，小潮氣量(<8ml/kg)相較于大潮氣量(>8ml/kg) 可以顯著減少PPCs的發(fā)生。但是，使用小潮氣量不聯(lián)合足夠呼氣末正壓Positive End-expiratory Pressure,PEEP) 會導致周期性肺萎陷，進而引起不張性肺損傷。

已有多項研究顯示，機械通氣時零呼氣末壓力(Zero End- expiratory Pressure,ZEEP) 有負面效應(yīng)。這些效應(yīng)包括顯著降低麻醉誘導后呼氣末肺容量和增加肺不張的區(qū)域，從而導致肺萎陷區(qū)域CRS的降低，并增加充氣肺組織的過度膨脹（容量傷）。因此，不推薦使氣道/肺泡壓力達到ZEEP。

一些研究對機械通氣中延長I:E與常用1:2的I:E進行了比較，I:E為1:1被認可“提供長時間平衡壓力”，可以減輕肺損傷。延長I:E比值可以在增加氣道壓的同時降低氣道峰壓值。關(guān)于延長吸氣時間的研究顯示其有以下益處：增加CRS和改善氧合，降低肺泡動脈的重力梯度，降低炎性標志物。由于目前關(guān)于合適I:E比值的獲益缺乏明顯證據(jù)，因此專家組暫未給出推薦。但是，專家組指出，可以通過監(jiān)測氧合、CRS和△P等參數(shù)對患者進行選擇設(shè)置最合適的I:E。

機械通氣中增加FiO₂可以預(yù)防或糾正低氧血癥，但可能會導致高氧血癥。高氧血癥的負面效應(yīng)尚不明確，但有學者認為高氧血癥可能增加氧化應(yīng)激、外周血管和冠狀動脈血管收縮，降低心輸出量，增加吸收性肺不張和PPCs的發(fā)生率。

目前，缺乏關(guān)于如何優(yōu)化使用氧氣濃度的推薦建議，也缺乏高氧血癥與術(shù)中機械通氣臨床相關(guān)結(jié)局關(guān)聯(lián)的最新證據(jù)。沒有研究顯示高氧血癥具有保護效應(yīng)，一些研究報道高氧血癥與死亡率相關(guān)，也有研究顯示高氧血癥與臨床相關(guān)結(jié)局無關(guān)。由于缺乏證據(jù)的支持，因此在機械通氣過程中最謹慎的做法是保持正常血氧水平。監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO₂)可以幫助發(fā)現(xiàn)低氧血癥，但是在給純氧治療期間，SpO₂無法檢測到高氧血癥。SpO₂監(jiān)測雖然能減少低氧血癥的發(fā)生，但是并不能改善患者的總體預(yù)后，也不能降低發(fā)病率與死亡率，因此一旦建立好氣道，應(yīng)調(diào)整FiO₂<0.4，將血氧維持于正常水平(或SpO₂不低于94%)。應(yīng)避免不必要高FiO₂。給予較低FiO₂不僅能減少高氧血癥的風險，而且能夠降低氧氣治療期間的掩蓋效應(yīng)，可以及早發(fā)現(xiàn)診斷出氣體交換障礙。

較多研究探討了是否有一種特定機械通氣模式在降低PPCs的發(fā)生率優(yōu)于其他通氣模式。當評價壓力控制模式(PCV) 與容量控制模式(VCV) 時，結(jié)果是混雜的。VCV的特點是維持較低的平臺壓峰值，較高潮氣量和較低的死腔通氣量。一項觀察性研究顯示，與VCV相比，尤其同時PEEP<5 cmH₂O時，使用PCV患者PPCs的發(fā)生風險更高。一項關(guān)于肥胖患者術(shù)中通氣方式的薈萃分析顯示VCV優(yōu)于PCV。

一些研究得出結(jié)論PCV優(yōu)于VCV，是基于發(fā)現(xiàn)PCV具有較低吸氣壓力峰值(Peak Inspiratory Pressure,PIP) 和改善動脈血氣分析(ABG) 結(jié)果。四項研究顯示，較低PIP并未改善動脈氧合。另一項研究顯示，PCV相較于VCV能夠改善ABG，且并不改變氣道壓力。一項評估氣道壓力和ABG結(jié)果或氧合的隨機試驗中，未發(fā)現(xiàn)PCV和VCV有顯著差異。帶有呼吸暫停的VCV可以測量氣道Pplat，從而更加準確測定△P。鑒于已發(fā)表文章試驗的差異性，因此暫不推薦某種特定的通氣模式。

全身麻醉易導致肺不張的發(fā)生，引起對呼吸功能的負面效應(yīng)，造成肺功能下降，并可能與PPCs相關(guān)。ARMs有助于重新打開塌陷的肺泡，并改善肺部力學，這表明在氣管插管后進行ARMs可以抵消麻醉導致的FRC變化。即使在實施ARMs后，充滿100%純氧的正常肺泡仍會迅速塌陷并造成肺內(nèi)分流。因此，ARMs使用FiO₂<1可以減輕重吸收性肺不張。實施ARMs后CRS和氧分壓均有改善，在氣管插管后和氧和血紅蛋白飽和度降低或呼吸回路正壓泄露時，實施ARMs均有效。

由于藥物和正壓通氣的影響，麻醉誘導后通常出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時期。盡管認為ARMs是安全有效的，但是在一些患者可能會由于ARMs發(fā)生低血壓，例如：低血容量、嚴重肺氣腫或COPD的患者，因此，應(yīng)該謹慎權(quán)衡實施ARMs的利弊。推薦所有氣管插管患者常規(guī)實施ARMs的做法缺乏高質(zhì)量的支持證據(jù)，但是，可以通過評估個體權(quán)衡利弊后，選擇是否實施ARMs。需要進一步研究確定哪類患者在麻醉誘導后ARMs中獲益。

手動控制ARMs是通過利用麻醉機上的儲氣囊可調(diào)節(jié)壓力限制活瓣達到預(yù)定的充氣壓力，然后持續(xù)向肺內(nèi)充氣。手動控制ARMs在轉(zhuǎn)換為呼吸機通氣回路時，可能會損失正壓，導致肺泡的再次塌陷。因此，我們更推薦使用呼吸機控制ARMs。

呼吸機控制ARMs分為三種方式：肺活量法、壓力控制法、周期性容量控制法。肺活量法除了潮氣量是來自于呼吸機通氣回路，其余與手動控制ARMs方法類似。此方法要求呼吸機可以提供CPAP模式或持續(xù)7-8s的吸氣時間，專家組一致認為7-8s的吸氣時間是健康肺部患者的合適吸氣時間，但是特殊患者人群（BMI升高，Trendelenburg體位和氣腹）可能需要更長時間和更高PIP。評價術(shù)中肺泡塌陷的研究顯示，對于BMI<35kg/m²的普通患者而言，保持PIP于40 cmH₂O才能改善氧分壓和肺順應(yīng)性。對于BMI>35kg/m²的患者而言，高于50 cmH₂O的PIP或多種持續(xù)的ARMs均推薦使用。最近發(fā)表的一項關(guān)于術(shù)中ARMs聯(lián)合較高PEEP與較低PEEP對肥胖患者PPCs影響的研究顯示，對所有外科肥胖患者插管后實施ARMs，并每小時重復(fù)一次，結(jié)果是未顯示減少PPCs的發(fā)生。

在壓力控制ARMs中，氣道壓的復(fù)張應(yīng)根據(jù)患者BMI而定，如前所述，此肺泡復(fù)張壓力應(yīng)持續(xù)10次呼吸。專家組無一例外均提醒謹慎使用PIP>50 cmH₂O。當使用壓力控制ARMs時，應(yīng)根據(jù)預(yù)計體重從潮氣量為6-8ml/kg和I:E為1:1起始，然后每3-6次呼吸遞增4ml/kg的潮氣量，直至Pplat達到30-40 cmH₂O。在此水平上再進行3-6次呼吸后即可達到充分的肺復(fù)張，此時即可降低潮氣量的設(shè)置。肺復(fù)張后PEEP的調(diào)整應(yīng)滿足能夠維持肺泡復(fù)張。此外，專家組推薦在實施一次ARMs后，應(yīng)評估CRS和△P等參數(shù)，如果肺復(fù)張效果較差時，應(yīng)采用延長吸氣時相或增加Pplat重復(fù)實施ARMs。

專家組推薦在實施ARMs時使用最低FiO₂來識別患者肺泡復(fù)張與肺泡關(guān)閉的壓力，并降低吸收性肺不張的發(fā)生以維持肺泡的持續(xù)開放。專家還指出，任何一種通過呼吸機環(huán)路控制的ARMs均優(yōu)于手動控制ARMs，因此應(yīng)首先避免手動控制ARMs。應(yīng)通過使用最低有效PIP和最短有效時間或較少呼吸次數(shù)來實現(xiàn)肺復(fù)張?？梢愿鶕?jù)氧合，CRS和△P是否改善來判定肺復(fù)張是否有效。由于目前尚缺乏ARMs與PPCs后肺部轉(zhuǎn)歸的相關(guān)證據(jù)，因此需要進一步研究。

據(jù)報道，低氧血癥和血流動力學波動是ARMs的并發(fā)癥。在33項研究中，26項中未發(fā)現(xiàn)實施ARMs有不良反應(yīng)，6項研究發(fā)現(xiàn)短暫的血流動力學不穩(wěn)定并需要血管收縮藥物的干預(yù)，1項研究發(fā)現(xiàn)ARMs組氧和血紅蛋白飽和度下降程度更高。專家組推薦在實施ARMs前和ARMs過程中連續(xù)監(jiān)測血流動力學與SpO₂。在實施ARMs前確保血流動力學平穩(wěn)并在禁忌情況下避免使用至關(guān)重要。

由于肺臟是一個動態(tài)系統(tǒng)，受到麻醉與手術(shù)的雙重影響而發(fā)生變化。因此，應(yīng)該連續(xù)監(jiān)測評估機械通氣的基本組成要素指標，包括CRS和△P以及Pplat等，并在恒定潮氣量下通過監(jiān)測CRS，對于旨在優(yōu)化呼吸系統(tǒng)力學的干預(yù)措施進行評估。

目前的監(jiān)測標準主要集中在使用SpO₂發(fā)現(xiàn)低氧血癥，干預(yù)措施也往往是通過增加FiO₂改善SpO₂，而并非是糾正潛在肺部呼吸系統(tǒng)的紊亂。雖然增加FiO₂對于增加氧合有效，但是并不能改善或糾正潛在的通氣/血流比值不匹配。

為了將機械通氣相關(guān)風險降至最低，應(yīng)設(shè)置呼吸機參數(shù)使△P維持于盡可能低的水平。有研究顯示通過最低△P可以達到所需潮氣量，證實了設(shè)置合適水平的PEEP可以維持FRC且不引起總體肺過度擴張。導致CRS和△P改變的麻醉與外科因素應(yīng)通過維持生理肺容量的干預(yù)措施進行糾正，同時不引起肺過度擴張或肺充氣不足。在呼吸機控制通氣模式中，如果呼吸環(huán)路脫落或轉(zhuǎn)換為手控通氣模式時，會即刻引起部分肺容量丟失，同時伴有CRS的降低和△P的升高。此時必須通過產(chǎn)生克服肺萎陷的足夠壓力重新建立FRC，以恢復(fù)CRS并避免肺過度擴張。

PEEP可以維持FRC，而非還原FRC,因此，為了避免PEEP相關(guān)的肺過度擴張，應(yīng)該在增加設(shè)置PEEP之前通過ARMs還原重建FRC。同樣，ARMs可以復(fù)張塌陷的肺泡，但沒有足夠的PEEP支持，其益處只能短暫維持，因此，應(yīng)該在實施ARMs后個體化設(shè)置PEEP，防止肺泡過度擴張或塌陷。

應(yīng)考慮到某些緊急情況可能會使術(shù)中肺復(fù)張與維持肺泡開放的措施無效，并加以避免。推薦建議與麻醉誘導時的做法相同，即調(diào)整患者體位（頭高位30度）與避免ZEEP。應(yīng)避免在常規(guī)吸引氣管導管內(nèi)導致肺容量降低后即刻拔管。其他可能有益的干預(yù)措施包括：避免咳嗽和氣管導管打折，預(yù)防拔管后上呼吸道阻塞，通過關(guān)閉呼吸機意圖蓄積二氧化碳激發(fā)自主呼吸的常見做法也應(yīng)規(guī)避，原因是呼吸暫停時間與ZEEP和肺泡塌陷相關(guān)。全身麻醉過程中引起的肺不張可持續(xù)至術(shù)后階段，這一發(fā)現(xiàn)引起了對于持續(xù)開放肺泡方法的討論，例如在機械通氣和自主呼吸期間使用CPAP過渡。但是，有研究顯示實施ARMs后應(yīng)用PEEP，在自主呼吸恢復(fù)后直至氣管拔管前采用CPAP維持氣道正壓并未改善術(shù)后氧合。

緊急情況中使用FiO₂>0.8顯著增加肺不張的形成。如果臨床條件合適，應(yīng)使用FiO₂<0.4降低肺不張，緊急情況下使用低FiO₂可以改善術(shù)后肺功能。有研究顯示拔管后使用CPAP合并低FiO₂可以減少肺不張的面積，但是，目前較缺乏關(guān)于此技術(shù)有效的證據(jù)，因此暫未達成推薦廣泛統(tǒng)一使用。氣管拔管后，當呼吸空氣SpO₂降至低于94%時應(yīng)馬上給與氧氣供給治療，與此同時，馬上分析潛在原因并采用合適相應(yīng)的干預(yù)措施。

一項關(guān)于腹部大型手術(shù)后CPAP使用的系統(tǒng)評價顯示，弱證據(jù)顯示CPAP可以降低PPCs，肺炎和再次插管的發(fā)生率。術(shù)后預(yù)防性使用CPAP可以降低腹部手術(shù)患者PPCs的發(fā)生率，但是，作者指出CPAP的最佳設(shè)定暫不明確，應(yīng)個體化設(shè)置。研究顯示，大型腹部手術(shù)后，使用文丘里面罩給與7.5 cmH₂O CPAP與6L/min50%氧氣可能減少再次插管，肺炎，感染和膿毒血癥的發(fā)生。有研究顯示，胸腹部手術(shù)后給與10cmH₂O CPAP降低PPCs的發(fā)生率，減少ICU停留時間和住院時間。

肥胖患者拔管后立即給與CPAP顯示可以減少肺不張的發(fā)生，改善氧合與肺功能，同時可能降低PPCs發(fā)生的風險。肥胖患者術(shù)后早期使用NIPPV較使用文丘里面罩給與6L/min50%氧氣可以更快恢復(fù)肺功能并改善氧合。此外，肥胖患者拔管后即刻給與CPAP可顯著提高PaO₂與PaO₂/ FiO₂比值。有研究顯示，行腹腔鏡的肥胖患者拔管后使用NIPPV可以改善肺功能并降低PPCs的風險，但是并不能降低再次插管和非計劃轉(zhuǎn)入ICU的風險。

專家推薦對于術(shù)前需要使用這些無創(chuàng)通氣方法維持足夠通氣的患者，術(shù)后也應(yīng)考慮預(yù)防性使用NIPPV或CPAP。

專家組對于外科患者術(shù)中LPVS撰寫了基于共識的推薦建議。這些中等至高質(zhì)量的聲明與建議得到了專家組的強力支持。我們需要重申兩項未達成70%共識的研究問題，第一個是對所有患者插管后實施ARMs缺乏高質(zhì)量的支持證據(jù)，但是仍有57%支持考慮應(yīng)該根據(jù)評估風險獲益后實施ARMs；第二個是只有29%支持氣管拔管后立即給予FiO₂<0.3復(fù)合CPAP可能有益于減少吸收性肺不張的風險。在這兩個問題上目前較缺乏有力證據(jù)，暫不支持的專家的觀點是缺乏較有力的支持證據(jù)可能有潛在不利的相互作用。

盡管這些推薦是首次關(guān)于術(shù)中機械通氣的管理建議，但是關(guān)于成人急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)患者機械通氣的實踐指南強烈支持使用小潮氣量和限制Pplat低于30 cmH₂O。本文中專家共識與其唯一不同之處在于使用△P代替Pplat，原因是限制△P的結(jié)局似乎與較好的預(yù)后更加相關(guān)。在外科患者中，尤其是CRS迅速變化的情況下，例如：建立氣腹或擺放Trendelenburg體位時，PEEP的滴定聯(lián)合ARMs似乎使患者更加獲益。高水平PEEP聯(lián)合ARMs僅推薦在ARDS患者中應(yīng)用。這些差異恰恰反映了ADRS患者和常規(guī)手術(shù)患者的病理生理機制的潛在差異，即ARDS是炎癥性肺水腫和肺泡中細胞碎片的堆積，而常規(guī)手術(shù)患者是健康肺臟伴發(fā)一定程度的肺不張。術(shù)中肺不張可以通過ARMs與PEEP的遞增重新復(fù)張，但ARDS患者的“嬰兒肺”可能沒有與之相似可重新復(fù)張的肺泡數(shù)量，因此，對于ARMs和PEEP反應(yīng)較不理想。

通常建議使用改進Delphi方法來確定達成臨床領(lǐng)域中特定問題的共識，并且這種方法對于缺乏證據(jù)或沒有重要證據(jù)的情況下十分有效，這種情況下，不同的觀點非常重要。該方法的優(yōu)勢在于可以召集來自不同地方的專家組成員一起，進行有組織計劃的溝通，通過反復(fù)審閱來完善內(nèi)容，并能夠?qū)＜乙庖娹D(zhuǎn)化為有明確指導意義的建議。公認此方法的局限性包括專家參會所需時間和面對面討論期間缺乏匿名性。此共識建議的局限性在于參考的大多數(shù)文獻研究均著重集中于替代終點，例如氧合與呼吸力學，而只有相對較少的發(fā)布數(shù)據(jù)顯示關(guān)于發(fā)病率與死亡率的改善，此外，這些建議獨立于最新修訂的PPCs定義。硬終點指標中未證實在花費收益與潛在并發(fā)癥有益的相關(guān)干預(yù)措施也不做推薦。雖然這次專家共識會議的焦點旨在對外科手術(shù)患者術(shù)前評估與術(shù)中機械通氣提供指導意見，但文中未提及的其他因素也可能會導致PPCs發(fā)生，例如：神經(jīng)肌肉阻滯劑未完全拮抗、術(shù)后阿片類藥物的使用和手術(shù)炎癥抑制等等，都需要進一步研究。未來的研究應(yīng)繼續(xù)評估PEEP和ARMs在手術(shù)患者中的作用，諸如超聲和電阻抗斷層掃描等新的成像方式可能有助于進一步闡明其作用機制。此外，需要有關(guān)于緊急情況發(fā)生時肺萎陷的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，以及可能緩解肺萎陷的方式。最后，需進一步研究FiO₂在PPCs發(fā)生發(fā)展中的作用。

綜上，這次共識會議得出了26條關(guān)于手術(shù)室內(nèi)進行機械通氣患者使用LPVS的建議和聲明。隨著針對機械通氣在外科手術(shù)過程中應(yīng)用基礎(chǔ)與臨床研究的不斷涌現(xiàn)，減少或消除PPCs的最佳實踐可能會隨之發(fā)展。專家組督促繼續(xù)進行探索研究，并積極應(yīng)用已證實對外科手術(shù)患者圍手術(shù)期獲益的措施，并進一步研究闡明這些干預(yù)措施對于臨床結(jié)局有益的具體作用機制。