摘要

根除率逐年下降是當(dāng)前幽門螺桿菌（H.pylori，Hp）感染根除治療面臨的棘手問題，第四次全國(guó)幽門螺桿菌診斷和治療的共識(shí)已經(jīng)頒布。在新的共識(shí)指導(dǎo)下, 強(qiáng)調(diào)Hp的個(gè)體化治療是提高Hp根除率的關(guān)鍵。

Hp感染現(xiàn)狀

Hp是消化性潰瘍、慢性胃炎的主要病因，并與胃癌及胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤密切相關(guān)。我國(guó)成人Hp 感染率為40% ～ 60%，總體感染率仍然很高。Hp的根除方案很多，質(zhì)子泵抑制劑（protonpump inhibitor，PPI）聯(lián)合鉍劑加兩種抗生素的四聯(lián)療法是2012 年我國(guó)第四次Hp感染診斷和治療共識(shí)意見推薦的初次治療方案。然而，面對(duì)人群中耐藥Hp感染率的逐年上升，機(jī)械地照搬共識(shí)推薦的方案未必能取得滿意的根除效果，重視Hp的個(gè)體化治療，有助于提高Hp的首次根除率，減少耐藥性的產(chǎn)生。

耐藥問題

近年的研究顯示， 我國(guó)Hp對(duì)常用抗生素的耐藥率逐年增加。

• 甲硝唑耐藥率達(dá)到60％～ 70％，克拉霉素達(dá)到20％～ 38％，左氧氟沙星達(dá)到30％～ 38％，且雙重及三重抗生素的耐藥率高達(dá)26% 和8%，而阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍然很低(1% ～ 5％ )。

• 抗生素的濫用是導(dǎo)致抗生素耐藥的根源，部分患者因其他疾病服用抗生素、食品中抗生素添加劑的殘留、患者自行不規(guī)律服藥等等因素導(dǎo)致Hp對(duì)抗生素的原發(fā)耐藥；

• 而Hp根除治療時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、根除治療方案不規(guī)范、療程不合理、患者依從性差等原因則導(dǎo)致Hp誘導(dǎo)了對(duì)Hp抗生素的繼發(fā)耐藥；

• 此外，Hp對(duì)抗生素耐藥性的逐年增加還與任意擴(kuò)大Hp根除治療適應(yīng)證有關(guān)。

  
  

治療方案

Hp根除方案包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、含左氧氟沙星的三聯(lián)療法、鉍劑四聯(lián)療法以及在歐洲具有較高根除率被Maastricht IV 共識(shí)推薦的序貫療法、不含鉍劑的抗生素四聯(lián)療法。

• 然而，目前標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在我國(guó)大陸地區(qū)的Hp根除率已經(jīng)很低，意向治療（intention-to-treat，ITT） 根除率只有63.5% 左右。

• 我國(guó)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并不具有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，不含鉍劑的抗生素四聯(lián)療法Hp根除率較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法明顯增高, 與鉍劑四聯(lián)療法的療效相當(dāng)，但在我國(guó)還缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)；且該方案需同時(shí)服用3 種抗生素，給補(bǔ)救治療藥物的選擇帶來困難。

• 由于我國(guó)氟喹諾酮類藥物應(yīng)用廣泛，耐藥率普遍較高，含左氧氟沙星的三聯(lián)療法在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)。而延長(zhǎng)療程至10 ～ 14d的鉍劑四聯(lián)療法較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Hp根除率明顯提高至93.7%。因此， 我國(guó)新的共識(shí)推薦PPI 聯(lián)合鉍劑加兩種抗生素的四聯(lián)用于Hp的根除治療；對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)Hp耐藥率仍較低時(shí)，可選用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法和不含鉍劑的抗生素四聯(lián)療法，療程10 ～ 14d，初次治療和補(bǔ)救治療建議間隔2 ～ 3 個(gè)月。

• 可供選擇的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素、左氧氟沙星或莫西沙星。每種療法因抗生素的不同搭配可組合成不同的根除方案。其中阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮為敏感抗生素，甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星為耐藥抗生素。如何搭配用藥，選擇針對(duì)不同病人的最佳方案尤其重要，這就需要強(qiáng)調(diào)根除治療的個(gè)體化。因此，第四次全國(guó)Hp感染治療的共識(shí)為Hp的個(gè)體化治療不僅提供了依據(jù)，也提出了要求。

注意事項(xiàng)

由于根除治療的失敗將導(dǎo)致Hp對(duì)抗生素的耐藥，給補(bǔ)救治療帶來藥物選擇的困難，因此，首次治療就應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化，選用針對(duì)特定患者的最佳方案，盡量達(dá)到首次根除治療成功。

• 這就要求首先應(yīng)熟悉本地區(qū)人群中Hp對(duì)抗生素的耐藥情況，選擇本地區(qū)耐藥率低的抗生素；

• 嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，只對(duì)符合適應(yīng)證的患者實(shí)施Hp的根除治療；

• 考慮年齡、既往慢性病病史等因素，判斷根除治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益；

• 詳細(xì)了解患者既往抗生素過敏史及使用情況；

• 根除治療前2 周未服用PPI，根除治療前1月未服用鉍劑；

• 詳細(xì)了解病人既往接受Hp根除治療情況，包括治療的時(shí)間、具體方案、依從性等，分析既往根除治療失敗的原因；

• 對(duì)于多次治療失敗者，有條件者應(yīng)檢測(cè)Hp對(duì)抗生素的敏感性，無條件進(jìn)行Hp的藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)盡量選擇目前在我國(guó)人群中對(duì)Hp仍然具有較高敏感性的抗生素，以提高Hp的根除率，如選擇阿莫西林+ 呋喃唑酮或四環(huán)素+ 呋喃唑酮的組合；

• 對(duì)患者詳細(xì)解釋根除方案，如藥物的組合、療程、服用方法及可能的不良反應(yīng)，以提高病人的依從性；

• 對(duì)于首次根除治療失敗的患者，應(yīng)重新評(píng)估根除治療的獲益，確定是否需要繼續(xù)進(jìn)行根除治療。

結(jié)語

當(dāng)前Hp耐藥率逐年增高，新的歐洲共識(shí)及井岡山共識(shí)首推鉍劑四聯(lián)療法用于初次治療，同時(shí)提出只針對(duì)符合適應(yīng)證的患者進(jìn)行檢測(cè)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，以保證首次根除治療的成功。因此，作為臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況具體分析，在共識(shí)指導(dǎo)下對(duì)Hp感染者進(jìn)行個(gè)體化治療，以提高Hp根除率。