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全球范圍內(nèi)人群幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染率約為50%。我國(guó)是Hp高感染和胃癌高發(fā)國(guó)家，全球近一半的新發(fā)胃癌在我國(guó)。Hp胃炎京都全球共識(shí)提出Hp感染是一種感染性疾病，如無(wú)抗衡因素，如伴某些疾病、社區(qū)再感染率高、衛(wèi)生資源優(yōu)先度安排等，Hp陽(yáng)性者均應(yīng)接受根除治療。當(dāng)前，Hp感染的根除治療面臨一些挑戰(zhàn)，最主要的是抗生素耐藥降低了根除療法的根除率。為規(guī)范Hp感染診治和提高Hp感染治療，特別是初次治療的根除率，國(guó)內(nèi)外先后頒發(fā)了一系列共識(shí)。國(guó)內(nèi)外幽門(mén)螺桿菌相關(guān)指南共識(shí)抗生素是根除Hp最主要的藥物，選擇合適的抗生素可提高Hp根除率，降低根除成本和抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于敏感菌株，使用含克拉霉素三聯(lián)方案（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林或甲硝唑）即可達(dá)到高根除率。各國(guó)指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案的基礎(chǔ)為當(dāng)?shù)厝巳嚎股乇┞妒坊虍?dāng)?shù)豀p耐藥流行情況，但大多數(shù)地區(qū)的具體耐藥數(shù)據(jù)仍然未知。為了減少再次治療帶來(lái)的費(fèi)用、耐藥及對(duì)腸道微生態(tài)的影響，治療方案制定的目標(biāo)為盡可能一次根除成功。就我們提及的6篇指南對(duì)于初次（一線）根除療法對(duì)比和解讀如下。 國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦幽門(mén)螺桿菌初次治療根除療法１.含克拉霉素三聯(lián)療法 含克拉霉素三聯(lián)療法曾經(jīng)是國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦的Hp主要根除療法。隨后克拉霉素耐藥率不斷增高，影響含克拉霉素三聯(lián)療法根除率。馬五共識(shí)、臺(tái)北共識(shí)建議使用含克拉霉素三聯(lián)療法時(shí)應(yīng)行克拉霉素藥物敏感試驗(yàn)，若不行藥物敏感試驗(yàn)，多倫多共識(shí)、馬五共識(shí)、ACG共識(shí)均建議僅在克拉霉素低耐藥（<15%）地區(qū)使用含克拉霉素三聯(lián)療法我國(guó)共識(shí)認(rèn)為克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐藥率高，應(yīng)用含這3種抗生素的三聯(lián)療法如PPI＋阿莫西林＋克拉霉素、PPI＋阿莫西林＋左氧氟沙星和PPI＋阿莫西林＋甲硝唑?qū)?/span>耐藥菌株的根除率較低，在選用這幾種三聯(lián)案前應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。隨著三聯(lián)療法根除率不斷降低，國(guó)際上先后推出了非鉍劑四聯(lián)伴同療法（PPI＋阿莫西林＋克拉霉素＋甲硝唑連用10~16ｄ）、非鉍劑四聯(lián)序貫療法（前5或7ｄ使用PPI＋阿莫西林，后5或7ｄ使用PPI＋克拉霉素＋甲硝唑）、非鉍劑四聯(lián)混合療法（前5或7ｄ與序貫療法相同，后5或7ｄ與伴同療法相同）等非鉍劑四聯(lián)療法替代三聯(lián)療法。其中以伴同療法、序貫療法較為常用，而混合療法研究較少且在我國(guó)根除療效不佳，少被推薦。多倫多共識(shí)、馬五共識(shí)、AGC共識(shí)、我國(guó)共識(shí)均認(rèn)為伴同療法是最佳的非鉍劑四聯(lián)療法。經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法由PPI＋鉍劑＋四環(huán)素＋甲硝唑組成，我國(guó)的研究拓展了鉍劑四聯(lián)療法中抗生素的組合方案，我國(guó)共識(shí)推出了7種抗生素組合鉍劑四聯(lián)方案，采用14d療程，根除率均＞90％。與伴同療法相比，鉍劑四聯(lián)療法減少了抗生素的使用劑量，且鉍劑耐藥率低，可額外提高耐藥菌株根除率。多倫多共識(shí)、馬五共識(shí)、ACG共識(shí)均推薦鉍劑四聯(lián)療法為一線治療方案，臺(tái)北共識(shí)推薦為不進(jìn)行藥敏測(cè)試人群的一線治療方案。左氧氟沙星是臨床上廣泛使用的喹諾酮類抗生素，與其他喹諾酮類抗生素存在交叉耐藥。當(dāng)前，除歐洲部分地區(qū)外，全球大多數(shù)區(qū)左氧氟沙星耐藥率＞15%，降低了含左氧氟沙星療法的療效。多倫多共識(shí)、馬五共識(shí)和我國(guó)共識(shí)均不推薦含左氧氟沙星療法用于初次（一線）治療。目前Hp根除療法療程以7~14d多見(jiàn)，研究顯示延長(zhǎng)根除療程可提高根除率，而藥物不良反應(yīng)并未明顯增加。將Hp根除療程延長(zhǎng)至14d得到國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦。多倫多共識(shí)強(qiáng)烈推薦所有Hp根除療法的療程均為14d。馬五共識(shí)推薦所有Hp根除療法的療程盡可能延長(zhǎng)至14d，除非證實(shí)10d療程有效。ACG共識(shí)認(rèn)為三聯(lián)療法、混合療法的療程均應(yīng)延長(zhǎng)至14d以提高根除率。我國(guó)共識(shí)提出，在經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)療法10d療程根除率可達(dá)到90%的地區(qū)可優(yōu)先選擇10d療程，否則選擇14d療程。不同的根除方案都是考慮了當(dāng)?shù)厝巳旱囊赘行砸约案叱晒β实慕?jīng)驗(yàn)而得出的，因此在臨床中往往不進(jìn)行直接藥敏性測(cè)試，而是進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。而面對(duì)抗生素耐藥不斷升高的趨勢(shì)，治療方案需確保達(dá)到根除目的，同時(shí)盡量不增加抗生素的耐藥性，也就是說(shuō)，不能使用高于必要?jiǎng)┝康目股?，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)必要時(shí)間，特別是，不能使用對(duì)患者進(jìn)行無(wú)效治療。2020年臺(tái)北共識(shí)對(duì)Hp根除治療的不同方案選擇進(jìn)行了推薦，即先采用最有效、最耐受的方案，再采用最復(fù)雜的方案逐步實(shí)現(xiàn)(圖1)。共識(shí)特別提出，該策略在我國(guó)的高耐藥人群中證實(shí)簡(jiǎn)單且高效。國(guó)內(nèi)外指南推薦的根除治療方案無(wú)論是藥物選擇還是療程都存在一定差異，因此不同指南的適用性需結(jié)合當(dāng)?shù)厥褂萌巳旱哪退幥闆r和經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)果。雖然，根除治療方案期望盡可能首次根除治療成功，但對(duì)于在大規(guī)模根除計(jì)劃中經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的患者，建議采用藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療或另一種經(jīng)證明高度可靠的經(jīng)驗(yàn)性治療。另外當(dāng)出現(xiàn)治療失敗，應(yīng)總結(jié)患者當(dāng)前方案的有效性，評(píng)估當(dāng)?shù)厝巳寒?dāng)前方案的有效性情況，從而提高后續(xù)治療的成功率。參考文獻(xiàn)： 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組. 第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告. 中華消化雜志，2017. 37(6): 364-378.2. 歐陽(yáng)耀斌, 等. 新近國(guó)內(nèi)外幽門(mén)螺桿菌感染處理重要共識(shí)初次治療內(nèi)容對(duì)比解讀. 中華消化雜志. 2020. 40(4): 285-287.3. 劉文忠. 《篩查與根除幽門(mén)螺桿菌預(yù)防胃癌:臺(tái)北全球共識(shí)》解讀. 胃腸病學(xué). 2020. 25(9):544-551.4. Fallone CA, et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology. 2016.151(1):51-69.5. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence consensus report. Gut.2017.66(1):6-30.6. Chey WD, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017. 112(2):212-239.7. Jyh-Ming Liou, Peter Malfertheiner, Yi-Chia Lee, et al. Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention: the Taipei global consensus. Gut. 2020 Dec;69(12):2093-2112來(lái)源 | 消化學(xué)苑
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