幽門螺桿菌（Hp）是一種生長在胃竇幽門區(qū)胃黏膜層與黏膜下層之間的螺旋形桿菌，主要通過口-口或糞-口途徑傳播。Hp感染與多種上消化道疾病密切相關(guān)，還與難治性缺鐵性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等胃外疾病有關(guān)，根除Hp可治愈消化性潰瘍或降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險，抑制慢性萎縮性胃炎的進展，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險。
我國Hp感染率超過50%，而臨床根除率卻低于65%。那么，是否所有的Hp感染都需要根除？如何選擇最優(yōu)的治療方案？根除失敗后如何應(yīng)對？這些都是臨床醫(yī)生需面對的難題。
除不除?
并非所有Hp陽性患者都需要根除治療，根據(jù)最新專家共識意見，強烈推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥）、胃MALT淋巴瘤患者行根除治療。
一般推薦有胃癌家族史，慢性胃炎伴消化不良癥狀，伴胃黏膜萎縮、糜爛，早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)胃次全切除，不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板紫癜、其他Hp相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图毎晕秆住⒃錾晕赶⑷獾龋┮约伴L期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、計劃長期服用非甾體類抗炎藥（包括小劑量阿司匹林）的患者行根除治療。
其他情況例如患者個人強烈要求時亦可治療，否則不推薦治療。濫用抗生素會導(dǎo)致細菌耐藥性大大增加，降低根除率。
怎么除？
過去，根除Hp常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，即PPI 兩種抗生素。目前在全球大部分地區(qū)，三聯(lián)療法對Hp的根除率已遠低于80%。國內(nèi)推薦鉍劑四聯(lián)療法，即PPI 鉍劑 兩種抗生素，療程10~14天。
鉍劑本身可以抑制、吸附、殺滅Hp，尤其對Hp負荷量大的患者，加用鉍劑尤為重要。PPI、鉍劑和抗生素聯(lián)合應(yīng)用不僅能減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，還能增加抗生素的活性和抗生素在胃內(nèi)的濃度，從而提高對Hp的根除效果。
PPI：埃索美拉唑20mg、奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10~20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg任選一種。2次/天，餐前口服。
鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg、膠體果膠鉍200mg任選一種。2次/天，餐前口服。
抗生素：阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星其中兩種（具體方案見下表）。餐后口服。
另外需要注意的是，一般情況下鉍劑在酸性條件下溶解度很低，較少被吸收，通常不出現(xiàn)毒性。但有研究顯示，預(yù)先應(yīng)用奧美拉唑會導(dǎo)致枸櫞酸鉍鉀的吸收率增加約3倍，從而出現(xiàn)鉍中毒的風(fēng)險。
其發(fā)生機制和雷尼替丁相似，主要是PPI抑制了胃酸的分泌，胃中pH升高所致。因此，鉍劑應(yīng)先于PPI給藥。
根除治療失敗怎么辦？
Hp根除治療失敗的原因主要歸結(jié)于菌株、宿主、環(huán)境及其他因素方面。治療失敗后，可以嘗試以下處理方法：
首先應(yīng)嚴(yán)格殺菌指征、避免Hp耐藥，規(guī)范治療方案及療程。必須聯(lián)合用藥，不得使用單一抗生素治療，有條件的要進行藥敏試驗，以選擇敏感藥物。避免在治療前給患者服用抑制胃酸的藥物如組胺H2受體拮抗劑和PPI等。
采用個體化治療策略，對初次治療失敗患者進行補救治療時可適當(dāng)延長療程。
若使用常用Hp根除治療方案效果不佳，可改用含有其他抗生素的方案進行補救治療。
連續(xù)治療失敗后宜間隔2~3個月，以避免Hp球形變失去對抗生素的敏感性，而這是導(dǎo)致后繼補救治療失敗的重要原因之一。
如何提高Hp根除率？
▍個體化合理選擇治療方案
在選擇治療方案時，應(yīng)注意患者年齡、合并疾病史、用藥史、藥物過敏史等，個體化選擇合理的治療方案，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
特別注意詢問患者既往抗生素的應(yīng)用史，避免重復(fù)選擇易導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的藥物。如能在患者初次治療之前即進行藥敏試驗，選擇敏感藥物，不但能提高首次治療的療效，還可以減少抗生素的濫用和耐藥菌株的蔓延。
▍提高患者的依從性
在治療之前，與患者進行充分溝通，告知其詳細的服藥方法及治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以提高患者的依從性，降低治療失敗的風(fēng)險。
在治療方案中加入益生菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌可降低胃腸道不良反應(yīng)，尤其是腹瀉的發(fā)生率，從而提高患者對治療的依從性。
