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癌性發(fā)熱是惡性腫瘤常見的癥狀之一,一方面與腫瘤組織壞死產(chǎn)生的致熱源有關(guān);另一方面,惡性腫瘤是消耗性疾病,導致人體營養(yǎng)不良、代謝紊亂,機體免疫力下降,易合并感染從而引起發(fā)熱。 西醫(yī)治療以對癥治療為主,或以物理降溫,或以非甾體類抗炎藥或激素類藥物處之。 其熱勢易反復,需長期用藥,用藥后以汗出使熱解,易傷陰耗氣。癌性發(fā)熱歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇,是由于惡性腫瘤引起的氣血陰陽失調(diào)、痰瘀濕毒、蘊久化熱所致;其病程或長或短,不規(guī)則,多反復纏綿難治;近年醫(yī)家常用經(jīng)方治療癌性發(fā)熱,每收獲良效。 仲景之方,配伍巧妙,法度嚴密,用藥精良,對臨床處方遣藥極具指導意義。 1．小青龍湯治療肺癌外寒里飲發(fā)熱 患者,男,53 歲。 初診:2013 年 7 月 23 日。 患者于 2012年 5 月 5 日診斷為右肺中心型肺癌,支氣管纖維鏡示病理為鱗狀細胞癌。 未行手術(shù)及放化療。 后定期復查病灶逐漸增大。 于 2013 年 7 月 23 日就診,刻下癥見:患者發(fā)熱近 1 周,體溫最高 38． 5℃,伴惡寒,身痛,咳嗽,痰白,舌紫紅苔白膩,脈沉細。 證屬風寒束表,水飲內(nèi)停。 治以辛溫解表,溫化水飲。 方用小青龍湯化裁。 處方:炙麻黃 6 g、桂枝 10 g、白芍15 g、生甘草 6 g、細辛 3 g、石見穿 15 g、干姜 6 g、黃芩 10 g、生石膏 30 g、法半夏 10 g、五味子 10 g、威靈仙 15 g、茯苓15 g、陳皮 10 g、炒梔子 10 g、竹葉 10 g。 14 劑,水煎服,每天1 劑,早晚飯后分開溫服。 2013 年 7 月 30 日二診:患者服藥 1 周后無發(fā)熱,無惡寒、身痛,仍有咳嗽,咳白色痰,舌紫紅苔白膩,脈沉細。 原方獲良效,因患者現(xiàn)已無發(fā)熱,遂建議患者行放療,并更換處方以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為主,以扶正祛邪,預防放療副作用。目前病情穩(wěn)定,定期門診隨診。 （按）：小青龍湯源于張仲景《傷寒論》太陽病篇,原文第 40條云“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳……小青龍湯主之”。 小青龍湯是由麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、大棗,加干姜、細辛、半夏、五味子而成,意在辛溫解表,以散外感之風寒;辛散溫化,以蠲內(nèi)停之水飲。 患者肺癌 1 年余,癌毒侵蝕、寒飲深伏、耗氣傷陽;復感外邪、衛(wèi)閉營郁,共成外寒內(nèi)飲。 發(fā)熱、惡寒、身痛均為“傷寒表不解”的臨床表現(xiàn),屬太陽傷寒,古人云“有一分惡寒,即有一分表證”。 外寒引動內(nèi)飲,氣逆水升而為咳,津液失布、水濕不化、聚而為白痰;舌紫紅苔白膩既為外寒內(nèi)飲、輸布失常所致,亦為惡性腫瘤痰瘀互結(jié)所致“郁滯不通”的表現(xiàn)。 治以小青龍湯辛溫解表、溫化寒飲恰如其分。 方以麻黃、桂枝、白芍、生甘草同用疏散解表、調(diào)和營衛(wèi),同時桂枝尚可通陽宣化;干姜、細辛大辛大熱,散寒化痰滌飲,配伍白芍、五味子防止麻、桂、姜辛升散太過;同時加入生石膏、炒梔子、竹葉、黃芩以清熱除煩,共同祛熱;配以茯苓、陳皮健脾理氣、調(diào)和諸藥,以顧護胃氣、防寒涼藥物傷胃,加入解毒散結(jié)的石見穿以抗腫瘤治療。 諸藥合用,表寒得解,內(nèi)飲得化,縱觀全方,直中病機,收獲良效。 2．白虎湯合麻黃湯治療甲狀腺癌陽明內(nèi)熱 患者,女,49 歲。 2013 年 8 月 2 日初診。 患者 2011 年10 月 19 日因雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大,行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢:轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。 10 月 25 日甲狀腺穿刺:低分化癌。 胃鏡、腸鏡,腹腔探查均為陰性。 未行手術(shù)治療,行多次化療。 末次化療時間:2013 年 7 月底。刻下:患者體溫升高5 日,最高39． 6℃,惡寒、頸項酸痛,口干口苦,納差,舌紫暗苔薄白,脈細。 辨證屬邪入少陽。 治以和解少陽,調(diào)暢樞機。 方用柴胡劑加減。 處方:柴胡 10 g、黃芩 10 g、桑寄生10 g、生甘草6 g、桂枝10g、竹茹10 g、法半夏 10 g、威靈仙 10g、白芍 10 g、麥冬 15 g、陳皮 10 g、防風 10 g、浙貝母10 g、薄荷10 g、連翹10g、北沙參30 g。 7 劑,水煎服,每天 1 劑,分兩次飯后溫服。 再診:2013 年 8 月 9 日。 仍發(fā)熱,體溫最高 39． 2℃,較前改善不明顯,仍惡寒、頸項酸痛,乏力,口渴欲飲,消瘦,大便干,夜寐可,舌暗紅苔薄黃少津,脈細。 辨證屬陽明內(nèi)熱,兼表證不解。 治以辛寒清熱,兼以解表。 方用白虎湯合麻黃湯加減。 處方:生石膏 60 g、知母 10 g、生甘草 10 g、炙麻黃10 g、桂枝 10 g、杏仁 10 g、百合 30 g。 12 劑,水煎服,每天 1劑,分兩次飯后溫服。 三診:2013 年 8 月 20 日。 患者仍發(fā)熱,體溫最高 39℃,發(fā)熱高峰有所下降,時間縮短,上午體溫多正常。 不惡寒、頸項酸痛消失,納食稍有改善。 在上方基礎(chǔ)上加人參 10 g。 服用 14 劑后患者發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn),多數(shù)維持在 37． 8℃。 后續(xù)繼續(xù)以原方為基礎(chǔ)加減變化,鞏固治療。 （按）： 患者為腫瘤晚期,化療后,正虛邪實,正氣不足,易感外邪。 患者傷寒五六日,發(fā)熱惡寒,口苦,納呆,結(jié)合舌脈,四診合參,辨證為表證未解邪入少陽,治以柴胡劑加減,但收效甚微。復診患者傷寒十日余,表邪未解,而有口渴、大便干、舌黃少津等里熱表現(xiàn),證屬陽明內(nèi)熱兼表邪未解,遵《傷寒論》第168 條“傷寒……七八日不解……大渴,舌干燥而煩,欲飲水數(shù)升者,白虎加人參湯主之”。 患者表邪未盡,防閉門留寇,去人參,予白虎湯清陽明獨盛之熱兼保胃中津液,其中石膏辛甘大寒、善能清熱,用量較大直折陽明內(nèi)熱;配伍知母,二者相須,既清陽明獨盛之熱,又顧護脾胃之津。 予麻黃湯疏散解表,同時加入百合以滋養(yǎng)肺胃之陰。 三診患者表證已解,又腫瘤患者本正氣不足,加之化療進一步損傷正氣,患者發(fā)熱近二十日,熱為陽邪,易耗氣傷津;因此加入人參組成白虎加人參湯以清解有余之熱,益虧虛之氣陰。 此病案以傷寒六經(jīng)傳變規(guī)律辨證論治,體現(xiàn)對癌性發(fā)熱進行六經(jīng)辨證具有實踐可行性。 3．真武湯合麻黃細辛附子湯治療腎癌陽虛發(fā)熱 患者,男,61 歲,2013 年 6 月 25 日初診。 患者于 2012年 8 月 15 日行左腎切除術(shù),術(shù)后病理:透明細胞癌。 術(shù)后服用索拉菲尼(靶向藥物)治療。 2012 年 10 月 25 日行 CT 檢查示:雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,大者1． 3 cm ×1． 1 cm。 后定期復查,雙肺病灶較前逐漸增多。 2013 年 5 月 29 日查肺部 CT 示:雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分較前增大,大者7． 1 cm ×3． 8 cm,縱膈、右肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié),大者直徑 1． 6 cm。 為求進一步診治遂來就診。 癥見:咳嗽,痰少不易咳出,發(fā)熱,體溫最高37． 8℃,多在下午 4 點至半夜,大便稀,每日 3 ~ 4 次,足畏寒。 舌淡紅苔薄白,脈沉細。至 2013 年 9 月 24 日就診 7 次,患者發(fā)熱 3 月余,先后予補中益氣湯甘溫除熱,白虎湯合麻黃湯、桂枝湯太陽、陽明同治,白虎湯合麻黃細辛附子湯、桂枝湯太陽、陽明、少陰并治,用藥初期均可見熱勢稍退,但熱勢時時反復,收效不佳。 2013 年 9 月 24 日就診癥見:發(fā)熱大致同前,體溫多在38℃左右,畏寒,發(fā)熱時口渴,喜熱飲,發(fā)熱時不惡寒,大便稀、黏滯、排便不爽,口苦,心慌,乏力,咳嗽。 舌淡紅苔薄白,脈沉細。 證屬陽虛發(fā)熱。 治療溫補陽氣、引火歸源。 方用真武湯合麻黃細辛附子湯加味,具體如下:茯苓 30 g、澤瀉10 g、生甘草 10 g、桂枝 10 g、白芍 15 g、炙麻黃 10 g、附子10 g、 細辛3 g、生姜10 g、白術(shù)15 g、防風10 g、豬苓10 g。 14劑,水煎服,每天 1 劑,分 2 次飯后溫服。 服用后患者熱勢逐漸下降,持續(xù)時間逐漸縮短,繼續(xù)上方服用 1 個月后熱退,體溫轉(zhuǎn)為正常,仍畏寒、口苦、心慌,舌淡紅苔薄白,脈沉細。 繼以上方為基礎(chǔ)化裁,鞏固療效。 （按）：此病案患者發(fā)熱持續(xù)時間較長,治療較復雜。 2013 年6 月25 日初次就診,患者發(fā)熱,大便稀,每天4 次左右,腫瘤患者正氣虧虛是根本,辨證屬中焦脾虛,虛火內(nèi)生,治以補中益氣湯加味以補益中氣、甘溫除熱,治療后發(fā)熱無明顯改善。 繼續(xù)追問患者發(fā)熱多在下午4 點至半夜,下午4 點至半夜正為陽明經(jīng)氣旺盛時期,陽明有邪,若適值經(jīng)氣旺盛,則正邪斗爭劇烈,癥狀加 重,患者發(fā)熱的特點與之符合,治療以白虎湯合麻黃湯、桂枝湯治療,《傷寒論》有“陽明病欲解時,從申至戌上”(從申至戌上:系指申、酉、戌三個時辰),但發(fā)熱較前仍無明顯改變。仔細斟酌,患者發(fā)熱,足畏寒,咳嗽,應為病邪入少陰,陽虛兼表邪未解,予白虎湯合麻黃細辛附子湯、桂枝湯以太陽、陽明、少陰并舉。 麻黃細辛附子湯在《傷寒論》中本治少陰病兼表證,服藥半月余發(fā)熱較前有改善。 患者發(fā)熱稍有改善,按照此思路,繼續(xù)以溫陽法治療。 正氣不足無以抗邪,陽氣虧虛,虛陽外越,故患者發(fā)熱,不惡寒;陽氣發(fā)揮溫煦作用,溫暖機體,若陽氣不足,則畏寒,《諸病源候論·冷氣候》說:“夫臟氣虛,則內(nèi)生寒也?！敝嘘柌蛔?脾失固攝,大便稀、次數(shù)較多;腎陽為一身陽氣之根,治療以真武湯溫補脾腎陽氣,麻黃細辛附子湯助陽解表。 方中附子溫腎壯陽,細辛辛溫走竄,助附子溫經(jīng)補陽;茯苓、白術(shù)、豬苓相佐健脾燥濕,補益中焦;生姜辛溫發(fā)越,助肺走表,助附子布陽;桂枝通陽化氣助辛附補陽;澤瀉利水滲濕,助術(shù)苓化濕;麻黃、桂枝相伍外解表邪,麻黃、細辛、附子相合,于溫陽中兼發(fā)散,于解表中補虛;芍藥柔緩,制約辛、附、姜燥烈之性;加入防風增強麻桂散表之力。 縱觀全方,溫中有通,溫中有補,補中有散,散中有收。 后期繼續(xù)此方為基礎(chǔ)調(diào)護,病情穩(wěn)定。 |
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