上期我們討論了表陰證，即少陰病的相關(guān)概念，簡單的回顧如下：病位在表，按陰陽可以分為表陽證和表陰證，表陽即為太陽病，表陰即為少陰病。太陽病乃是機(jī)體驅(qū)集大量體液于上半身廣大的人體表面，即所謂的陽氣重，欲借發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)自體表以解除病邪而未得解除的病理狀態(tài)，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身疼痛等。與此相對，少陰病，是因體質(zhì)虛衰，或年老氣血俱衰等，正氣抵御邪氣不力，即不能有效驅(qū)集大量的體液于體表，即陽氣虛或無陽，并進(jìn)一步借發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)自體表以解除病邪的病理狀態(tài)，癥狀表現(xiàn)為不發(fā)熱而只惡寒等。今天我們先從一個(gè)典型的方證來增加對少陰表證的理解。

第302條：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也。

解讀：少陰病，這里當(dāng)指病人具有“脈微細(xì)，但欲寐”癥狀表現(xiàn)?；颊叱醯蒙訇幉《罩畠?nèi)，還沒有傳入里而并發(fā)太陰病，故而可以用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以解其表。體弱或者老年人，患傷寒或感冒，當(dāng)在表證時(shí)，往往發(fā)作少陰病證，由于機(jī)能不振，維持在表的時(shí)間很短，即會傳里。此為甘草麻黃湯加附子，故治療甘草麻黃湯證并陷于陰證者。方中麻黃的只取原量一半，以少陰病宜微汗的原因。與麻黃附子細(xì)辛湯均屬于少陰病無汗的治劑。如果自汗出者，則宜桂枝加附子湯或桂枝去芍藥加附子湯等。

從此條文中，以二三日無里證，我們很容易得出少陰病應(yīng)與里證其相對，形成少陰病為表證的基本判斷。因此少陰病，是病位反應(yīng)在表的一類陰性證候的統(tǒng)稱，簡稱表陰證。其實(shí)質(zhì)是八綱概念的證，而不是某一種個(gè)別的病，也不是足少陰腎一經(jīng)一臟的病。

此方證為表虛寒證見惡寒、無汗、脈微細(xì)者。體弱或老年人若患傷寒或感冒，往往表現(xiàn)為少陰病，但也見于青壯年。

病在表，可予以發(fā)汗解之，而少陰病為表陰證，不可以純發(fā)汗，必須佐以溫陽強(qiáng)壯之劑，才能有力的祛邪外出而不傷正氣。另外，條文中還強(qiáng)調(diào)必須用微發(fā)汗法。

麻黃附子甘草湯是以麻黃甘草湯為基礎(chǔ)的。甘草麻黃湯，出自《金匱要略．水氣篇》：里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。是用于治療水氣病表實(shí)無汗者，方中甘草二兩，麻黃四兩。因此，麻黃附子甘草湯，主要治療甘草麻黃湯證并陷入陰證者，方中麻黃只有原量的一半，這是因?yàn)樯訇幉∫宋l(fā)汗的原因。

與麻黃附子甘草湯藥味組成相同的還有一方，即麻黃附子湯。見《金匱要略》：水之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風(fēng)，無水虛脹者為氣。水發(fā)其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯。

比麻黃附子甘草湯的麻黃用量多了一兩，其目標(biāo)在于發(fā)散水氣，而前者在于微發(fā)汗。因此方證對應(yīng)方面，要深入到藥量與證候相應(yīng)的層面上。

昨天＠至一老師在群里發(fā)送了一條關(guān)于黃芪用量的方劑的消息，正合方證對應(yīng)中藥量與證候?qū)?yīng)的關(guān)系。黃芪相關(guān)方劑按用量排列：黃芪芍藥桂枝苦酒湯（5兩），防己茯苓湯（3兩），黃芪桂枝五物湯（3兩），烏頭湯（3兩），桂枝加黃芪湯（2兩）。有時(shí)間我們再針對這個(gè)問題進(jìn)行好好研究。

我們來看一個(gè)胡老的醫(yī)案：

許某，男，47歲，1978年5月4日初診：感冒兩天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅濾泡增生多。此屬虛寒表證，治以溫陽解表。與麻黃附子甘草加川芎湯：麻黃9g，制附子9g，炙甘草6g，川芎9g。結(jié)果：上藥服一劑，微汗出，頭痛解，未再服藥，調(diào)養(yǎng)兩日，精神如常。（馮世綸．中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書．經(jīng)方專家卷．胡希?。ǖ诙妫袊嗅t(yī)藥出版社，2013）

患者刻下癥狀：右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅濾泡增生多。頭痛、惡風(fēng)，口中和，初步判斷病癥在表不在里。又因?yàn)椤安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”以及“少陰病，脈微細(xì)但欲寐”，辨為在表的陰證，即少陰病。

圖、相關(guān)病案

自覺無精神，患者表現(xiàn)為無精打采，昏昏欲睡，或者是“強(qiáng)打精神”，這就是條文中的“但欲寐”的表現(xiàn)。兩手逆冷，用手背去觸之是不溫的，有些甚至是冰涼的，一般手涼的話腳也會是涼的，這是氣血不足以溫煦四肢末端。

對于陰證的患者，因?yàn)樘摌O而陰，會非常容易感冒，也不發(fā)燒，就是怕冷。這種惡寒常常比太陽病的惡寒更重，有人形容“皮寒骨冷”，甚至還有人打寒戰(zhàn)。這種情況下通常是無汗的，也有汗出多為“漏汗”的情況。

最后還有一個(gè)“咽紅濾泡增生多”的癥狀，咽喉腫痛，嗓子紅，舌紅甚至是臉紅，大家見到都認(rèn)為是熱，就大量的用清熱藥，什么金銀花、板藍(lán)根、連翹等等，結(jié)果越用越重，有的暫時(shí)緩解但不久復(fù)發(fā)。如病案中并未為此癥狀用任何的藥物，而是從整體上麻黃附子甘草來解表，癥狀卻消失不見了。局部辯證要服從于整體辯證，也并不是見到癥狀就必須在方劑中給出對應(yīng)藥物。

為什么感冒后，患者會表現(xiàn)出不同的證呢？這個(gè)患者的體質(zhì)有關(guān)，體質(zhì)強(qiáng)的人不易感冒，即使感冒了也會出現(xiàn)陽證，而體質(zhì)差的人，則很容易感冒，出現(xiàn)陰證的概率很大。

在民國時(shí)期何廉臣《重訂全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》中記載了這個(gè)醫(yī)案：蔣尚賓妻，年六十二歲，嚴(yán)冬時(shí)期，頭痛腰痛，身發(fā)熱，惡寒甚劇，雖厚衣重被，其寒不減，舌苔黑潤，六脈沉細(xì)而緊。宜麻黃附子細(xì)辛湯，以溫下散寒。生麻黃一錢、淡附片一錢、北細(xì)辛七分。一劑汗出而足，諸癥即愈。

以上的病案完整的詮釋了第301條：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。而患者的“厚衣重被，其寒不減”表現(xiàn)，也正是《傷寒》中所說的“熱在皮膚，寒在骨髓也”的直接體現(xiàn)。

麻黃附子細(xì)辛湯，是麻黃附子甘草湯去甘草，加細(xì)辛而成，甘草有緩急的作用而對逐飲不利，細(xì)辛祛寒逐飲，故治療麻黃附子甘草湯證里有寒飲而不急迫者，辨別六經(jīng)為少陰太陰合病兼夾寒飲。

川芎，祛風(fēng)治頭疼的專藥，也是溫性的解表藥。當(dāng)針對患者之主訴“右頭痛”而采用的直接手段，雖然麻黃附子甘草湯已經(jīng)非常符合其證，但如果對于主訴有所反饋當(dāng)能獲得更加的治療效果，從而患者對醫(yī)者產(chǎn)生更好的信任，并形成更好的依從度和配合度，以更好的完成整個(gè)治療過程。

最后對于祛邪之劑，或汗或下，必須中病即止，但又須保證藥力須足，所以一般采取的方法是足量煎，適量服。對于服藥方法以及藥后輔助措施，也請大家保持認(rèn)真的態(tài)度。

今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。