頸動(dòng)脈的超聲診斷

李　杰　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科副主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師

隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，高頻探頭的不斷改善，以及超聲圖像質(zhì)量的提高，血管超聲的應(yīng)用越來(lái)越普遍。本技術(shù)簡(jiǎn)單易行、形象直觀、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)射線(xiàn)輻射，患者樂(lè)于接受，已成為篩選血管病變的首選手段。本文主要闡述血管超聲在頸動(dòng)脈常見(jiàn)病變中的應(yīng)用。

一 、頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率逐年提高且有年輕化趨勢(shì)。頸動(dòng)脈粥樣硬化可引起頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦部供血障礙。若能對(duì)其進(jìn)行早期診斷和治療，將減少和防止腦血管事件的發(fā)生，具有重要意義。

目前用于頸動(dòng)脈檢查的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法主要有超聲、磁共振血管造影和CT血管造影。而超聲檢查簡(jiǎn)單易行，實(shí)時(shí)成像，重復(fù)性好，已成為診斷頸動(dòng)脈疾病的首選檢查方法。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的常規(guī)超聲表現(xiàn)為：①二維灰階超聲：早期表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜稍增厚，不光滑，局部可有輕度隆起。隨著病程進(jìn)展，內(nèi)壁可見(jiàn)大小不等的斑塊，管腔呈不同程度的狹窄。斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處。斑塊表面，特別是潰瘍形成時(shí)，可有血栓形成；②彩色多普勒血流成像：主要表現(xiàn)為斑塊處充盈缺損；輕度狹窄者可無(wú)明顯的湍流；中度或重度狹窄者表現(xiàn)為血流束明顯變細(xì)、混疊，且在狹窄處尤其是狹窄后呈五彩血流信號(hào)；完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，靠近閉塞近心端血流流速減低 ,并且會(huì)出現(xiàn)逆流或渦流；③脈沖多普勒：輕度的頸動(dòng)脈狹窄 ( 直徑狹窄率<50%) 一般不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，脈沖多普勒檢查難以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)管腔內(nèi)出現(xiàn)較大斑塊時(shí)，狹窄處血流速度增加，狹窄程度加重呈射流頻譜，速度明顯增快, 斑塊遠(yuǎn)端層流消失，頻譜形態(tài)改變，頻帶增寬，頻窗減小甚至消失，血流呈湍流。

近年來(lái)，超聲對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究主要集中在以下5個(gè)方面：

(一)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度 (IMT) 測(cè)定  由于二維超聲測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度受儀器分辨率及操作者水平的影響較大，且各研究中頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度測(cè)定的取點(diǎn)位置及取點(diǎn)數(shù)目并不一致，導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度測(cè)值差異較大。因此, 尋找一種能準(zhǔn)確量化測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度值的方法成為迫切需要。Eigenbrodt等進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合長(zhǎng)軸及短軸切面, 以血管內(nèi)外徑之差作為IMT值，能更準(zhǔn)確反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度。Yanase等運(yùn)用ShimadzuSDU-2200機(jī)器中的ntimascope軟件自動(dòng)測(cè)定250個(gè)點(diǎn)的頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，取其平均值, 其準(zhǔn)確率較單點(diǎn)及3點(diǎn)厚度測(cè)定的準(zhǔn)確性明顯增高。

（二）動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性測(cè)定超聲技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊有良好的檢出率, 其準(zhǔn)確性高達(dá)95%,敏感性為98%。過(guò)去對(duì)斑塊的研究主要集中在斑塊造成的狹窄以及由此引起的臨床癥狀。大量研究表明, 60%～75%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS) 是由于斑塊破裂引起, 25%～44%急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由斑塊表面糜爛引起。由此可見(jiàn)，斑塊的危險(xiǎn)性更多在于其穩(wěn)定性而不是其造成的管腔狹窄率。近年來(lái)，運(yùn)用超聲技術(shù)對(duì)斑塊穩(wěn)定性的研究主要集中在以下兩個(gè)方面:

1.斑塊的內(nèi)部成分   二維超聲下常以斑塊回聲的高低區(qū)分斑塊的穩(wěn)定性。低回聲或混合回聲斑塊多為不穩(wěn)定斑塊，高回聲斑塊多為穩(wěn)定斑塊。然而僅根據(jù)斑塊回聲對(duì)其穩(wěn)定性進(jìn)行判定是不確切的，因此對(duì)斑塊內(nèi)部成分的量化分析成為研究重點(diǎn)。有學(xué)者將斑塊的灰階中位數(shù)(GSM)與組織學(xué)成分對(duì)應(yīng)分析，發(fā)現(xiàn)鈣化成分的灰階中位數(shù)值最高，其次為纖維斑塊, 大的斑塊內(nèi)出血或壞死物質(zhì)的灰階中位數(shù)最低; 另有學(xué)者運(yùn)用背向散射積分值(IBS)分析斑塊類(lèi)型，發(fā)現(xiàn)各種斑塊按照背向散射積分值從大到小分為：硬斑>扁平斑>軟斑>潰瘍斑，利用斑塊背向散射積分值與血管壁外膜及血液背向散射積分值之比，作為斑塊的背向散射積分標(biāo)化值(IBS%)，能更客觀地反映斑塊組織學(xué)特征。雖然不少學(xué)者試圖以量化的背向散射積分值作為不同斑塊成分的診斷依據(jù)，但此類(lèi)研究多為小樣本研究, 量化結(jié)果的可靠性不高，期待著大規(guī)模的研究能得出相對(duì)可靠的結(jié)果，為臨床提供更有價(jià)值的依據(jù)。

2.斑塊內(nèi)的新生血管  斑塊內(nèi)新生血管是指在原有的毛細(xì)血管基礎(chǔ)上通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移形成新的毛細(xì)血管的過(guò)程。新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞可以包含更多的黏附分子，趨化更多的炎癥細(xì)胞進(jìn)入斑塊，導(dǎo)致斑塊破裂出血,從而造成心腦血管事件的發(fā)生。孫璐等檢測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病尸檢標(biāo)本, 以脂質(zhì)核心是否大于40%區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組新生血管檢出率達(dá)80.4%,穩(wěn)定斑塊組為66.6%,新生血管主要分布在基底部，纖維帽較少。黃品同等運(yùn)用實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)分析頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管情況，發(fā)現(xiàn)造影劑從管腔內(nèi)及管壁外周向斑塊內(nèi)呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)，增強(qiáng)斑塊以軟斑塊為主，其次為混合斑，硬斑最少。由于目前國(guó)內(nèi)外對(duì)這方面的研究并不多，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但這已成為研究熱點(diǎn)之一，為斑塊穩(wěn)定性的判定及臨床治療提供新的方向。

3.頸動(dòng)脈彈性測(cè)定   動(dòng)脈彈性是指動(dòng)脈在脈壓的作用下血管內(nèi)徑、容積變化的能力。研究表明，動(dòng)脈彈性減退反映動(dòng)脈功能性的變化，其出現(xiàn)早于頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度增厚等形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)改變，早期檢測(cè)動(dòng)脈彈性改變成為動(dòng)脈粥樣硬化研究的一個(gè)熱點(diǎn) 。

測(cè)定動(dòng)脈彈性的超聲新技術(shù)主要有速度向量成像技術(shù) (VVI)、血管回聲跟蹤技術(shù)(ET)。①速度向量成像技術(shù): 速度向量成像技術(shù)是在二維圖像基礎(chǔ)上對(duì)血管壁結(jié)構(gòu)力學(xué)進(jìn)行分析，直接顯示管壁各點(diǎn)在不同時(shí)間上的速度向量，檢測(cè)管壁的應(yīng)變及應(yīng)變率。王志蘊(yùn)等用速度向量成像技術(shù)評(píng)價(jià)冠心病患者和正常人頸動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變及應(yīng)變率的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、彈性系數(shù)和僵硬度均高于正常組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 提示速度向量成像技術(shù)可檢測(cè)血管壁的彈性變化，可作為動(dòng)脈粥樣硬化早期檢測(cè)和定量評(píng)價(jià)指標(biāo)；②血管回聲跟蹤技術(shù)：血管回聲跟蹤技術(shù)血管回聲跟蹤技術(shù)能自動(dòng)跟蹤描記血管壁的運(yùn)動(dòng)軌跡，利用射頻信號(hào)的相位差計(jì)算距離變化，分辨率高達(dá)10μm，能準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈管徑在心動(dòng)周期中的變化，同時(shí)結(jié)合血壓，計(jì)算出動(dòng)脈僵硬度等參數(shù)。顏丹等研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者頸動(dòng)脈彈性系數(shù)及僵硬度較正常人明顯增高, 而順應(yīng)性則降低，提示血管回聲跟蹤技術(shù)可較為敏感地反映出腦梗死患者頸動(dòng)脈彈性的改變。ET技術(shù)對(duì)早期評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性改變有重要意義，但在合并管腔結(jié)構(gòu)改變時(shí)，其預(yù)測(cè)價(jià)值大大降低。

4.超聲造影技術(shù)  彩色多普勒雖然能夠準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈狹窄，但有時(shí)會(huì)高估頸動(dòng)脈狹窄程度，并且鈣化斑塊后方聲影會(huì)影響血流的顯示，對(duì)位置較深的動(dòng)脈顯示有一定困難。超聲造影技術(shù)是將與人體組織聲學(xué)特性不同的物質(zhì)(超聲造影劑)注入機(jī)體，增強(qiáng)血流及組織回聲對(duì)比的一種超聲檢查方法。鄔冬芳等將超聲造影與DSA比較研究發(fā)現(xiàn),超聲造影能發(fā)現(xiàn)更多造影前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈斑塊，清晰顯示頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，勾勒出動(dòng)脈斑塊大小及形態(tài), 其診斷動(dòng)脈閉塞的準(zhǔn)確性及特異性均有所提高，說(shuō)明應(yīng)用超聲造影排除頸部動(dòng)脈閉塞的能力較彩色多普勒高。另外，超聲造影還可以評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。與普通超聲比較，超聲造影可提高診斷的特異性和準(zhǔn)確性，并且其檢查手段安全、創(chuàng)傷小，具有廣闊前景。

5.三維血管超聲  由于二維超聲檢查結(jié)果高度依賴(lài)操作者且不能進(jìn)行圖像的后處理，而三維多普勒超聲在很大程度上克服了此缺陷。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用三維重建技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行三維重建，結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)三維超聲可以顯示血管結(jié)構(gòu)、血流情況、斑塊的空間形態(tài)，可對(duì)血管及斑塊的三維圖像進(jìn)行任意方向切割，從而獲得更多動(dòng)脈斑塊的信息。在定量診斷方面，三維超聲圖像不僅可以測(cè)量斑塊的最大面積，也可測(cè)量斑塊的體積，但三維超聲對(duì)較小斑塊的測(cè)量精度有待進(jìn)一步提高。三維超聲重建圖像清晰、直觀、立體感強(qiáng)，能逼真地顯示斑塊形態(tài)結(jié)構(gòu)及與周?chē)恢藐P(guān)系，可用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)并觀測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及斑塊的進(jìn)展情況。

二 、 多發(fā)性大動(dòng)脈炎的診斷

多發(fā)性大動(dòng)脈炎(TA)是一種慢性、進(jìn)行性、非特異性全層動(dòng)脈炎，早期為動(dòng)脈周?chē)准皠?dòng)脈外膜炎，以后向血管的中層及內(nèi)膜發(fā)展，后期全層血管壁均被破壞，病變以纖維化為主。病因不明, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病。常見(jiàn)于年輕女性，好發(fā)于主動(dòng)脈及其主要分支及肺動(dòng)脈。發(fā)病同時(shí)可先后累及數(shù)支血管，受累部位大多呈節(jié)段性。根據(jù)受累血管部位不同將其分為4種類(lèi)型：Ⅰ型：頭臂型，累及主動(dòng)脈弓及主要分支；Ⅱ型：主 - 腎動(dòng)脈型，累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈及其主要分支；Ⅲ型：混合型，兼有Ⅰ、Ⅱ型的特點(diǎn)；Ⅳ型：肺動(dòng)脈型，累及肺動(dòng)脈，可同時(shí)伴有其它部位動(dòng)脈受累。多發(fā)性大動(dòng)脈炎的超聲表現(xiàn)：二維灰階超聲顯示病變動(dòng)脈血管壁全層受累，管壁正常結(jié)構(gòu)消失，明顯不規(guī)則增厚，呈低回聲或中強(qiáng)回聲，但一般無(wú)斑塊。管腔呈不同程度狹窄，嚴(yán)重狹窄時(shí)僅見(jiàn)細(xì)小不規(guī)則管腔, 閉塞時(shí)管腔充滿(mǎn)等回聲或略低回聲，回聲不均。彩色多普勒顯示病變段血流形態(tài)不規(guī)則，可有血流充盈缺損。嚴(yán)重狹窄時(shí)僅有細(xì)小不規(guī)則血流信號(hào)，有時(shí)血流信號(hào)時(shí)斷時(shí)續(xù)；動(dòng)脈閉塞時(shí)無(wú)血流信號(hào)。

以往DSA一直被認(rèn)為是診斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)檢查，不能顯示多發(fā)性大動(dòng)脈炎早期動(dòng)脈管壁變化情況，對(duì)于一些管壁變化輕微而無(wú)管腔變化的患者常常漏診。高頻超聲檢查血管管腔和管壁情況敏感、準(zhǔn)確，尤其對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎最常累及的頸總動(dòng)脈，可分段檢查，因此超聲可列為首選檢查方法 。

(一)超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)血管壁的改變  動(dòng)脈壁增厚是多發(fā)性大動(dòng)脈炎最早期的病理改變，超聲可直接測(cè)量管壁厚度，顯示多發(fā)性大動(dòng)脈炎病變動(dòng)脈管壁環(huán)形彌漫性增厚，呈低回聲或中強(qiáng)回聲，橫斷面上形成特征性“通心粉”樣改變。超聲判斷病變動(dòng)脈的重度狹窄比DSA更準(zhǔn)確，當(dāng)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑小于2mm時(shí), DSA常常判斷為閉塞，而彩色多普勒超聲仍能檢測(cè)到低速血流。

(二)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性大動(dòng)脈炎機(jī)體產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)  當(dāng)頸總動(dòng)脈閉塞時(shí)，健側(cè)頸外動(dòng)脈通過(guò)側(cè)支供血給患側(cè)頸外動(dòng)脈，再逆流入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血，彩色超聲表現(xiàn)為頸外動(dòng)脈血流反向，通過(guò)頸動(dòng)脈分叉進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈血流方向正常。當(dāng)無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈近端重度狹窄或阻塞時(shí), 椎動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，顱內(nèi)血液倒流入鎖骨下動(dòng)脈，出現(xiàn)“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征”。彩色超聲顯示患側(cè)椎動(dòng)脈反向血流，健側(cè)椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、血流量增加等。

(三)超聲檢查可判斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎活動(dòng)期  由于多發(fā)性大動(dòng)脈炎無(wú)特異性生化指標(biāo)，且在炎癥活動(dòng)期進(jìn)行血管手術(shù)會(huì)有很高的再狹窄率, 因此準(zhǔn)確判斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎是否處于活動(dòng)期，能幫助臨床醫(yī)師選擇最佳的治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)。

Seth等將活動(dòng)期多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者和非活動(dòng)期多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者的頸總動(dòng)脈IMT進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期頸總動(dòng)脈IMT為(1.5±0.2)mm，非活動(dòng)期頸總動(dòng)脈IMT為(0.9±0.2)mm，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸總動(dòng)脈IMT可作為判斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎是否處于活動(dòng)期的一項(xiàng)指標(biāo)。

(四)超聲檢查可鑒別多發(fā)性大動(dòng)脈炎病變動(dòng)脈狹窄與動(dòng)脈粥樣硬化狹窄  動(dòng)脈粥樣硬化病變常發(fā)生在頸總動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，病變較局限，受累動(dòng)脈內(nèi)膜偏心性增厚，位于后壁較常見(jiàn)，回聲不均勻，常伴鈣化斑塊形成；多發(fā)性大動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈病變常位于頸總動(dòng)脈起始段，頸動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段一般不受累，病變動(dòng)脈超聲表現(xiàn)為中膜和外膜明顯增厚，增厚動(dòng)脈壁回聲均勻，呈環(huán)形，管壁鈣化較少見(jiàn)。

盡管如此，超聲檢查仍有一定的局限性。超聲無(wú)法為臨床提供全面直觀的血管形態(tài)學(xué)改變，難以篩查全身血管病變，在檢測(cè)某些血管病變方面還存在困難，如鎖骨下動(dòng)脈近端病變由于位置深, 超聲難以顯示清楚; 因氣體干擾，超聲對(duì)肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈的評(píng)價(jià)受到很大限制。另外操作者的熟練程度、探頭壓力等差異也影響檢查結(jié)果的敏感性和可靠性等，因此在檢查時(shí)我們還需緊密結(jié)合臨床。對(duì)于青年患者，尤其是女性，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢動(dòng)脈及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸動(dòng)脈或腹部可聞及血管雜音，或一側(cè)上、下肢無(wú)脈波搏動(dòng)，血壓降低或不能測(cè)出者，要初步診斷大動(dòng)脈炎，然后再仔細(xì)檢查相應(yīng)的血管，做到有的放矢，才能提高多發(fā)性大動(dòng)脈炎的檢出率。

總之，彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈疾病具有較大的優(yōu)越性和發(fā)展前景。對(duì)有腦卒中危險(xiǎn)因素的人群早期進(jìn)行頸部大血管的超聲檢查，并在血管超聲檢查的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，對(duì)頸部病變給予及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)腦卒中的預(yù)防具有重要意義。但應(yīng)進(jìn)一步完善超聲檢查的規(guī)范性，并且建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以提高檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

試題：

1.簡(jiǎn)述多發(fā)性大動(dòng)脈炎的診斷。

2.簡(jiǎn)述頸動(dòng)脈粥樣硬化的常規(guī)超聲表現(xiàn)。