今日練習(xí)

周仲瑛醫(yī)案

王菜，女，36歲。1999年11月11日初診。

患者前年冬季外出受寒，引發(fā)肌膚發(fā)疹，之后時有發(fā)作；疹塊如丘疹樣隆起，瘙癢，遇寒加重。多方求治罔效，慕名來求診?；颊吣壳坝隼渌畡t發(fā)蕁麻疹，伴有怕冷，無汗，咽干，不欲飲水，后腦怕風(fēng)，四肢清冷。舌苔薄黃、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。

予____湯加減（留言處寫下您的答案）

7劑，  日1劑，水煎服。

1999年1五月18日二診：風(fēng)疹瘙癢較前明顯減輕，但仍不能接觸冷水，遇寒則作。上方加生麻黃4g，細(xì)辛3g。予****方，日1劑，水煎服。

1999年12月9日三診：風(fēng)疹基本未犯，但皮膚仍有癢感，平時無汗，怕風(fēng)，見風(fēng)則頭痛、手顫，舌苔黃，脈細(xì)。上方加生龍骨（先煎）20g，生牡蠣（先煎）20g，僵蠶10g，改黃芪為20g，續(xù)服。予****方，日1劑，水煎服。

2000年1月20日四診：風(fēng)疹未作，停藥后手足發(fā)癢，無明顯皮疹，月經(jīng)量少，頸部稍僵。舌苔薄黃，脈細(xì)。上方加當(dāng)歸10g、葛根12g，調(diào)理半月后而愈。

答案下期公布

上期答案：桂枝湯 

注：答案非唯一，僅供參考

上期原醫(yī)案

李某，男，71歲，印尼華僑。1999年6月14日初診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)下肢發(fā)冷，后逐漸發(fā)展至全身畏寒，怕風(fēng)，每天早晚自覺從身體內(nèi)部向外透寒氣，飯后稍有緩解。曾在多個國家求醫(yī)無效，病證未改善。

實驗室檢查：抗鏈球菌溶血素“O”陰性，類風(fēng)濕因子陰性。

X線檢查：腰椎退行性病變；主動脈硬化。

B超示：左腎囊腫，膽囊較小，前列腺肥大。體溫、血壓均正常。

診見：面色暗紅，流涕，頭戴雙層帽子，內(nèi)為羊毛，外為太陽帽。時至六月卻身著羊毛衣褲并帶護(hù)膝，納差，大便于，小便頻，夜尿多。舌胖嫩、色暗痕、苔淡黃厚潤，舌下絡(luò)脈充盈，脈數(shù)、右寸浮滑、尺無力，左脈沉細(xì)尺弱。

陽氣素虛，癥見流清涕而右寸浮滑，乃兼外感所致。治療宜先治標(biāo)，后治本。

予桂枝湯加減。

處方如下：

桂枝、白芍藥各15g  生姜3片  大棗（去核）4枚 五爪龍50g 甘草6g

4劑，每天1劑，水烈服。

二診：患者自述藥后有一股股暖流從腹部向上涌動，畏寒怕風(fēng)癥狀減輕。診其脈已不浮滑，表邪已解，苔稍薄。證屬脾腎陽虛，治以潛陽健脾法。

處方：

桂枝、白術(shù)、白芍藥各15g 甘草6g 

生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、黨參、茯苓各30g

五爪龍50g  神曲10g

5劑，每日1劑，水煎服。

三診：患者已除去羊毛帽和羊毛衣，身覺溫暖，但下肢寒冷仍未減輕。舌嫩、色淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)、兩尺弱，夜尿減少。續(xù)守前法，溫補(bǔ)脾腎。

處方：

茯苓  白術(shù)  桂枝  白芍各15g 

黃芪  黨參  生龍骨（先煎）  生牡礪（先煎）各30g

炙甘草10g  巴戟天12g．牛膝9g 干姜6g

7劑，每日1劑，水煎服

藥后全身及下肢寒冷感已除，續(xù)服10刑，身體繼續(xù)好轉(zhuǎn)，已近正常。

按語

本例30年之頑疾，纏綿不愈，根據(jù)中醫(yī)辨證，其陽虛證候甚為明顯。初診兼感外邪，辨證既非麻黃湯證，亦非桑菊飲、銀翹散證，故選用桂枝湯。

桂枝湯本治太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)。現(xiàn)既無頭痛發(fā)熱與汗出，只有流涕、惡風(fēng)寒，為何選用桂枝湯？

據(jù)《傷寒論·太陽病篇》：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱白發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅浙惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之?！?/p>

此案之脈右寸浮滑而兩尺弱，符合陽浮而陰弱之脈，并見流涕（棄嗚）。因外邪初得，桂枝湯證未全俱，加上其有30年之惡風(fēng)寒病史，故選用桂枝湯。又因其體虛正不足以勝邪，故加五爪龍益氣扶正祛邪。五爪龍為廣東草藥，素有南方黃芪之稱，虛人外感之宣用桑菊飲、銀翹散者鄧?yán)弦鄷r加此味。桂枝湯加五爪龍，亦桂枝湯之變方也。外感病，往往癥未現(xiàn)而脈先見，或兩寸獨浮或寸關(guān)俱浮，或三關(guān)均浮，凡寸脈獨浮，應(yīng)指如豆者，多為已感外邪，應(yīng)注意暫勿用補(bǔ)益之劑以助外邪。本案之脈數(shù)者主虛而不主熱，舌苔淡黃、厚而潤者亦非熱，因舌質(zhì)胖嫩應(yīng)是脾陽不運所致。所見大便干者，乃小便多所致也，若以脈數(shù)、苔黃、便干而診為熱證則差矣。用藥4劑而外邪已凈，則治其本病——脾腎陽虛。

如按西醫(yī)檢查：腰椎退行性變、主動脈硬化、右腎囊腫、前列腺肥大等論治，舍去中醫(yī)辨證，去治療這些病，如何解決他那30年的痛苦？此時病人的這些檢查，均可作參考耳。病人是一個有機(jī)整體，局部病變亦應(yīng)用中醫(yī)理論去分析研究。如腎主骨，腰為腎之府，腰椎退行性病變，可貴之于腎虛，左腎囊腫亦病在腎，前列腺肥大亦與腎虛有關(guān)。主動脈硬化，病在，肄系，據(jù)我的經(jīng)驗與脾陽虛有關(guān)。

二診時治腎陽虛為什么選用桂枝加龍骨牡蠣湯？

仲景用本方治遺精，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈濡、動、緊微之證，其機(jī)制為陽虛不能收攝精血。該方是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加龍、牡而咸。患者數(shù)十年惡風(fēng)寒，故用桂枝湯以和營衛(wèi)；自覺從身體內(nèi)部向外透寒氣，則加龍骨、牡蠣以收斂陽氣，再合四君子湯加五瓜龍補(bǔ)脾氣，脾腎雙補(bǔ)，先后天并調(diào)；用神曲代生姜，取其既可解未凈之外邪，又可疏導(dǎo)腸胃，反佐之意也。

三診已無余邪未盡之慮，故加重雙補(bǔ)脾腎之藥，并以干姜易生姜。所以加牛膝者，乃下肢冷未減以之引藥下行，未用大棗者則因已用參芪也。

[鄧鐵濤，雷立屏．脾腎陽虛證，新中醫(yī)，2001，33  (2)：  18]

桂枝湯

風(fēng)寒傷人肌表，原應(yīng)惡寒發(fā)熱而無汗，今汗自出而發(fā)熱，惡風(fēng)不解，且有鼻鳴、干嘔，是腠理不固、衛(wèi)氣外泄、營陰不得內(nèi)守、肺胃失和之故，所以是表虛證。究其病機(jī)，是風(fēng)寒外感，衛(wèi)強(qiáng)營弱，即《傷寒論》第五十三條所說：“以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。”風(fēng)寒在表，當(dāng)用辛溫發(fā)散以解表，但本方證屬表虛，腠，理不固，且衛(wèi)強(qiáng)營弱，所以既用桂枝為君藥，解肌發(fā)表，散外感風(fēng)寒，又用芍藥為臣，益陰斂營。桂、芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，合則調(diào)和營衛(wèi)，是相須為用。生姜辛溫，既助桂枝解肌，又能暖胃止嘔。大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中，又能滋脾生津。姜、棗相合，，還可以升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)，所以并為佐藥。炙甘草之用有二：一為佐藥，益氣和中，合桂枝以解肌，合芍藥以益陰；一為使藥，調(diào)和諸藥。所以本方雖只有五味藥，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有補(bǔ)，正如柯琴在《傷寒論附翼》中贊桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！痹凇秱摗分泄鹬髦瓮飧酗L(fēng)寒表虛證，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱者?！督饏T要略》中對病后、產(chǎn)后、體弱而致營衛(wèi)不和，癥見時發(fā)熱自汗出，兼有微惡風(fēng)寒等，都可酌情使用。

[方藥]

桂枝（三兩，去皮）  芍藥（三兩）  甘草（二兩，炙）  生姜（三兩）  大棗（十二枚，孹）

[用法]

上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許，令三取盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡。病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。（現(xiàn)代用法：水煎兩次溫服）。

[原文]

太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙漸惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。(12)

太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。(13)

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。(15)

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。(24)

取桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。(25)

病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。(53)

病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)

傷寒發(fā)汗，已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。(57)

太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。(95)

陽明病，脈遲，汗出多，極惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。(234)

太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。(276)

吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。(386)