小青龍加附子湯( 溫陽(yáng)祛寒平喘湯) ：

制附子45克( 同生姜10片、綠豆30克，先煎60分鐘) 、麻黃6克、桂枝10克、細(xì)辛3克、干姜9克、五味子6克、白芍15克、炙甘草9克、法半夏10克。服用方法：每次服用200毫升，日服2次。

立法與組方依據(jù)：
理論依據(jù)
支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)的主要慢性疾病之一，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。有證據(jù)表明過(guò)去20年哮喘的發(fā)病率顯著增加，但迄今為止，不僅具體的病因尚不明確，也沒(méi)有臨床報(bào)道能夠根治哮喘。在GIN A中明確指出，哮喘僅能夠通過(guò)治療得到不同程度的控制，減少相應(yīng)臨床癥狀。故探索有效的控制手段具有重要意義。
一直以來(lái)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)支氣管哮喘( 寒哮證) 的認(rèn)識(shí)就是在不斷探索前進(jìn)的，各家著說(shuō)繁多，正如本研究前文所論述，概括說(shuō)各醫(yī)家對(duì)于重視陽(yáng)氣的思想是針對(duì)寒哮證病機(jī)的一個(gè)共同認(rèn)識(shí)。特別是到了近代火神派的崛起，更帶來(lái)對(duì)陽(yáng)氣的嶄新深入的思想認(rèn)識(shí)，并闡述了相關(guān)的理論。這個(gè)理論基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》的認(rèn)識(shí)，闡述了陽(yáng)氣的重要生理功能和病理狀態(tài)時(shí)的表現(xiàn)，如盧崇漢先生所說(shuō)：“ 人體的生命的活動(dòng)，始終存在著陽(yáng)主陰從的關(guān)系，從生理上而言，維持生命的正常生存，依靠的是陽(yáng)氣，人體各個(gè)臟腑，各個(gè)組織器官的一切生理活動(dòng)以及精氣血津液的化生，運(yùn)行都離不開(kāi)陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)、氣化、固澀作用。陽(yáng)氣的盛衰關(guān)系到機(jī)體生命的強(qiáng)弱與存亡，而在病變的過(guò)程中，矛盾的主要方面仍然在陽(yáng)氣，是陽(yáng)氣為主導(dǎo)地位的陰陽(yáng)二者關(guān)系遭到破壞，引起的臟腑功能失調(diào)，當(dāng)然治療上無(wú)疑是以扶陽(yáng)為主?！?。同時(shí)盧氏亦強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣宜通，并始終令其保持在通的狀態(tài)。陽(yáng)升，陰才能正常的降，陽(yáng)降，陰才能正常的生，如果沒(méi)有陽(yáng)氣的布運(yùn)，陰陽(yáng)升降就不可能，它是陰陽(yáng)升降的必備前提條件。扶陽(yáng)理論在對(duì)于陽(yáng)損而病的認(rèn)識(shí)上，亦有較鮮明的觀點(diǎn)，如李可所說(shuō)：“ 正邪交爭(zhēng)的焦點(diǎn)，全看陽(yáng)氣的消長(zhǎng)進(jìn)退，陽(yáng)虛則病，陽(yáng)衰則微，陽(yáng)復(fù)則生，陽(yáng)去則死，陽(yáng)氣易傷難復(fù)，故陽(yáng)常不足，暴病多亡陽(yáng)，久病多傷陽(yáng)，萬(wàn)病不治，求之于腎，腎為先天之本，為人生命之主宰，內(nèi)寄命門(mén)真火，為生命的原動(dòng)力，五臟精氣的源泉，故五臟之傷，窮必及腎，腎氣敗亡則生命終結(jié)。故凡治病，皆當(dāng)首先顧護(hù)脾腎遠(yuǎn)期，勿使損傷。若已損傷，則急需固脫救腎。"
正是在上述理論指導(dǎo)下，溫陽(yáng)法在對(duì)陰寒證治療上取得滿意的效果，反證出其理論的優(yōu)越性。而本研究中的支氣管哮喘寒哮證，正是陰病范疇，在寒哮證專(zhuān)方小青龍湯基礎(chǔ)上加入重劑附子，亦是建立在上述理論基礎(chǔ)上的。

實(shí)踐依據(jù)
基于上述的理論認(rèn)識(shí)，在治療陰寒證時(shí)重視溫陽(yáng)法的運(yùn)用已成為歷代各個(gè)醫(yī)家的共同認(rèn)識(shí)。早在《傷寒論》中就已體現(xiàn)溫陽(yáng)法的重要性。如李可先生說(shuō)：“ 一部傷寒論113方，使用附子、桂枝、干姜者達(dá)90方，可見(jiàn)醫(yī)圣對(duì)陽(yáng)的重視，日溫陽(yáng)，日養(yǎng)陽(yáng)，日助陽(yáng)，日救陽(yáng)，對(duì)生命之本的陽(yáng)氣，是何等的曲意呵護(hù)，關(guān)懷備至’’。而李氏在實(shí)踐中更是將溫陽(yáng)法發(fā)揮到極致。其不僅在寒哮病，更是在治療心衰、呼衰等急危重癥時(shí)，倡用大劑附子，他認(rèn)為歷代所用四逆方，主藥附子僅l O g左右，劑量顯然不足。故他用附子治療心衰等急危重癥，一般都在100-200g之間，且日夜連續(xù)進(jìn)服，24小時(shí)用附子500g以上者甚多。
當(dāng)然，對(duì)于具體溫陽(yáng)法的細(xì)節(jié)處理，各個(gè)醫(yī)家在反復(fù)臨床實(shí)踐中有著各自不同的理解與經(jīng)驗(yàn)。鄭欽安認(rèn)為熱不過(guò)附子，補(bǔ)坎陽(yáng)之藥，以附子為主。重用附子，純用辛熱，極少參雜甘昧滋陰之品，講究單刀直入，立扶陽(yáng)氣，直取陰邪。醫(yī)家吳佩衡更是善用附子之大家。他認(rèn)為病至危篤之時(shí)，處方用藥非大劑不能奏效，若病重藥輕，猶兵不勝敵，不能克服。在其病案中使用附子共計(jì)56案，其中成人47案，初診方l O O g以上者22例，60g以上者11例。30g以上者12例復(fù)診逐漸加量至150g者4例。加量至200g者5例。劑量最大者400g。他亦反對(duì)加用熟地等滋陰之品，認(rèn)為扶陽(yáng)驅(qū)寒，宜溫不宜補(bǔ)，溫則氣血流通，補(bǔ)則寒濕易滯。亦有醫(yī)家如祝味菊者，不僅重視陽(yáng)氣，日“ 夫邪正消長(zhǎng)之機(jī)，一以陽(yáng)氣盛衰為轉(zhuǎn)歸。即其既病，則當(dāng)首重陽(yáng)用。陽(yáng)衰一分，則病進(jìn)一分；正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也。"，而且十分重視藥物配伍，靈活運(yùn)用溫潛、溫通諸法。在其醫(yī)案中多次運(yùn)用溫散法治療哮喘，溫者用附子、干姜，散者用麻黃、桂枝、半夏，取得“ 立竿見(jiàn)影，多年未發(fā)之效” 。在點(diǎn)評(píng)用藥時(shí)他說(shuō)：“ 溫藥含有強(qiáng)壯之意，非溫不足以振衰憊，非溫不足以彰氣化……溫之為用大矣。"
對(duì)于寒哮病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家范中林亦明確指出，“ 專(zhuān)主先天真陽(yáng)衰損，在此下手，治之但扶其真元。需抓住根本，堅(jiān)持回陽(yáng)救逆，益火消陰，大補(bǔ)命門(mén)真火，峻逐臟腑沉寒?！谄洳“钢幸嗖环Χ嗄?a target="_blank" style="text-decoration: none; color: rgb(51, 51, 51); outline: none;">哮喘，宿根纏綿，逢寒則重，難以根治的病例，方中用附子30g，經(jīng)治后14年未發(fā)。在點(diǎn)評(píng)病案時(shí)，范氏闡述了“ 氣藏于肺而根于腎’’的觀點(diǎn)。將其治法概括為“ 扶陽(yáng)驅(qū)陰，補(bǔ)腎納氣"，大贊元陽(yáng)之功。范氏在使用附子時(shí)，初診多小劑量，通常是30g，試藥后再增加用量，一般是翻倍，取得顯效后，在減量改為初診方。他對(duì)藥后的反應(yīng)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為服藥后比較理想的反應(yīng)，是周身暖和，舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤(rùn)，此時(shí)可用少量滋陰之品，以斂其所復(fù)之陽(yáng)，陽(yáng)得陰斂，則陽(yáng)有所依附，自然陰陽(yáng)互根相濟(jì)， 邪去正安。
支氣管哮喘寒哮證的誘因是形寒飲冷，并導(dǎo)致了肺衛(wèi)陽(yáng)匱，同時(shí)內(nèi)有脾腎陽(yáng)虛，夙根寒飲內(nèi)伏。上述病機(jī)和臨床所見(jiàn)基本一致，即患者多屬形寒怕冷之體，或有風(fēng)寒誘發(fā)，脾胃素寒，而病癥反復(fù)發(fā)作，故治療上不僅應(yīng)注重溫肺散寒以達(dá)表，亦需溫陽(yáng)蠲飲以助本。自《傷寒論》起，即有用小青龍湯治療外寒內(nèi)飲的典范，并成為后世醫(yī)家治療哮喘寒哮證的典型方劑。后世醫(yī)家在其基礎(chǔ)上結(jié)合各自經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)加減，豐富了方證內(nèi)涵。
正是在先賢理論及經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)哮喘寒哮證的基本病理一陽(yáng)虛寒伏，大膽運(yùn)用大劑附子溫陽(yáng)法取得了較好效果，并擬定了寒哮專(zhuān)方溫陽(yáng)祛寒平喘方。結(jié)合對(duì)《傷寒論》的實(shí)踐，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上大膽運(yùn)用大劑附子治療肺系頑癥哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎等取得了令人驚奇的療效，據(jù)觀察，運(yùn)用大劑附子方治療哮喘60余例顯示，不僅效果快捷，而且不乏3級(jí)哮喘發(fā)作較重的病例也獲得良好控制的案例，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)配伍和煎煮，沒(méi)有發(fā)生1例毒副反應(yīng)。為了進(jìn)一步驗(yàn)證大劑附子的平哮療效、深入探討其平喘機(jī)理，以充分顯示中醫(yī)藥在治療哮喘領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，故筆者立題作專(zhuān)題研究。

組方分析
在本研究所用溫陽(yáng)祛寒平喘方，是針對(duì)該病證的病因病機(jī)特點(diǎn)，重在溫肺散寒、溫陽(yáng)蠲飲。分析該方，方中麻黃，辛溫微苦，入肺與膀胱經(jīng)，具辛散、溫通、苦降之性，善散風(fēng)寒、開(kāi)腠理、透毛竅、通經(jīng)絡(luò)、宣肺氣而利水道?！侗静菡x》云其“ 輕清上浮，專(zhuān)疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥，雖日解表，實(shí)為開(kāi)肺，雖日散寒，實(shí)為泄邪"。古今治哮方中，麻黃的使用頻率約為58．6％，為哮喘用藥之首。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，麻黃有抗炎，擴(kuò)張氣道的作用，桂枝，辛甘性溫，功能發(fā)汗解肌，通陽(yáng)宣散。《本草綱目》云：“ 桂枝透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，故能解肌而風(fēng)邪去"。方中麻桂相合，以增強(qiáng)解表散寒，宣肺化水之功。干姜，辛熱，溫中散寒，《本經(jīng)》言其“ 主胸滿咳逆上氣?！端幤坊x》稱(chēng)“ 干姜干久，體質(zhì)收束，氣則走泄，味則含蓄……所以止而不行，專(zhuān)散里寒” 。細(xì)辛，辛溫，功用祛風(fēng)散寒，行水開(kāi)竅，《本經(jīng)》有載其“ 主治咳逆者，風(fēng)寒依于胸中之飲?！?《本草經(jīng)疏》亦云“ 細(xì)辛，風(fēng)藥也，風(fēng)性升，升則上行，辛則橫走，溫則發(fā)散，故主咳逆” 。干姜、細(xì)辛兩藥合用，共達(dá)溫肺化飲之功，且能助麻桂以解表?！侗静輩R言》中亦有“ 細(xì)辛，佐姜桂能驅(qū)臟府之寒” 一說(shuō)。半夏，辛溫，功能燥濕化痰，降逆止嘔?！端幮哉摗费云洹?去胸中痰滿，下肺氣’’，張壽頤則認(rèn)為，其所以“ 蕩滌痰濁者，蓋即其開(kāi)宜滑降四字’’?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏具有止咳、化痰、抗炎及體外抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，另外細(xì)辛、半夏同用，尚能“ 導(dǎo)綱藥深入少陰，溫散水寒從陰出陽(yáng)"；炙甘草，甘平，歸肺、心、脾、胃經(jīng)，調(diào)和諸藥，兼以扶正；恐辛散太過(guò)，耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣?！侗静輩R言》云“ 五味子，斂氣生津之藥’’?！侗静萁?jīng)疏》亦載“ 五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補(bǔ)肺，故益氣也……酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣"。助以芍藥酸收微寒，斂陰而防動(dòng)血，芍藥與甘草相配：緩急解痙；如此配伍，可使邪去而正不傷。重用附子，因其大辛大熱，氣味雄烈，能溫陽(yáng)蠲飲，引發(fā)散藥開(kāi)腠理，以逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕。陽(yáng)旺陰消，故全方合用能取得較好臨床效果。

運(yùn)用方法
在臨床觀察發(fā)現(xiàn)寒哮發(fā)作期多表現(xiàn)為呼吸急促、喉中哮鳴、咯痰清稀、形寒怕冷、舌苔白滑、脈浮緊或沉細(xì)等，均為脾腎陽(yáng)虛、寒飲內(nèi)伏，肺衛(wèi)陽(yáng)匱的表現(xiàn)，治療上理應(yīng)宗仲景“ 病痰飲者當(dāng)以溫藥和之刀之說(shuō)，治以溫肺散寒、化飲平喘之劑。溫陽(yáng)祛寒平哮方是以溫肺散寒，宣肺蠲飲為法擬方，與寒哮證發(fā)作的癥狀一一對(duì)應(yīng)，方中麻黃、桂枝辛溫散寒、宣肺平喘；白芍配桂枝以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，干姜溫脾化飲、細(xì)辛溫肺祛寒，附子溫腎祛寒：五味子溫?cái)糠螝?，半夏燥濕化痰、蠲飲降濁；炙甘草調(diào)和諸藥。若哮吼痰鳴，氣逆，加射干、葶藶子、蘇子降逆瀉肺化痰平喘；胸悶喘逆，舌苔膩，則配薤白、瓜蔞、石菖蒲輩通陽(yáng)泄?jié)帷⑿蚤_(kāi)肺；有時(shí)與四逆散同用，以增舒肝調(diào)氣之力；若痰粘夾黃，合川連成小陷胸意；喘痹較甚、口唇暗紫，則與廣地龍、平地木等化瘀通絡(luò)之品同用，若風(fēng)痰較重者，則加僵蠶、皂角：若合并鼻癢、噴嚏，則加蒼耳草、老鸛草、蟬衣輩；若表虛夾風(fēng)，加炙黃芪、太子參、蘇葉：肺胃氣逆，加旋覆花、代赭石降逆平喘。下虛上熱、寒熱錯(cuò)雜：烏梅丸。對(duì)于合并有高血壓的患者，麻黃用量減為3克，與廣地龍、鉤藤同用，起到降壓平喘之效，而臨床兼有心慌，合并心率失常時(shí)則需慎用，或不用。
總之，需要因證立法、因證選方，證機(jī)對(duì)應(yīng)，藥證合拍，故臨床驗(yàn)證結(jié)果顯示其確能提高療效，更能增強(qiáng)體質(zhì)及免疫功能。

附子應(yīng)用指證：
歷代本草記載，附子味大辛，性大熱，氣雄烈，有毒，走而不守，流通十二經(jīng)，表里上下，無(wú)處 不到。具有回陽(yáng)救逆，溫腎暖脾，逐寒止痛，驅(qū)風(fēng)除濕之功。但同時(shí)附子又具有毒性，《藥典》規(guī)定使用劑量為99以?xún)?nèi)，臨床醫(yī)師多不敢超劑量使用。張仲景使用附子，少則一枚，多則三枚，折合重量約在15．80g之間。仲景用附子不僅配伍嚴(yán)謹(jǐn)，且隨證治及附子炮制不同( 生附子力峻，炮附子力緩) 而劑量精當(dāng)。助表陽(yáng)量輕多用炮附子，用1枚，如汗后傷及衛(wèi)陽(yáng)，或陽(yáng)虛外感之證。回陽(yáng)用生附子量稍大，如用生附子大者1枚，以回陽(yáng)救逆。病重偏里，難以速去，則用炮附子，量稍重，如用至2枚，意在緩圖，以盡其邪。對(duì)于寒濕甚痛證，如風(fēng)濕相搏，身體煩痛和寒凝的脅下偏痛，重用炮附子3枚，重用則散寒祛濕力強(qiáng)，而且可以看出大量炮附子可止寒濕較甚的疼痛。根據(jù)考證，附子其重量因塊莖大小而別，一般小者1枚左右，大者20---30g。。而附子超大劑量在唐代《千金要方》就有記載。書(shū)中提及附子用量達(dá)“ 四兩’’。(合今約120克按五版《方劑學(xué)》所載古今度量衡換算法)。
隨著近代火神派興起，他們多用大劑量附子屢起沉疴而聞名，如祝味菊、吳佩衡等。故大劑量使用附子是具有可行性的。
對(duì)于附子的使用指征，醫(yī)家敘述各有不同，通過(guò)傷寒論原文：“ 少陰病，脈微細(xì)，但欲寐’’可見(jiàn)，仲景使用附子的指征主要是脈、神兩點(diǎn)，基本定格了附子應(yīng)用的綱領(lǐng)，事實(shí)上后世醫(yī)家并不拘泥于傷寒論的基礎(chǔ)指征，著眼于將其詳細(xì)化，并拓展其外延。近代上海徐小圃先生應(yīng)用附子的指征是：神疲，面色咣白，舌潤(rùn)，脈軟，尿清，便溏，并指出抓住一、二主癥，即可放手使用；當(dāng)代大家劉渡舟教授認(rèn)為“ 少陰病當(dāng)評(píng)脈辨證，其方法不論脈之沉浮大小，但覺(jué)指下無(wú)力，而按之筋骨全無(wú)者，反映了內(nèi)有伏陰，陽(yáng)氣不足之侯一。亦有醫(yī)家以舌為辨證要點(diǎn)。如四川范中林先生最注重舌象，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡舌體胖或有齒痕，舌苔白膩，灰膩、白滑者，即舌無(wú)熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征。李可先生更是直言，對(duì)于陽(yáng)虛病癥，舌象拿準(zhǔn)了，大膽用附子，并沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題