| 案例診治經(jīng)過 患者，女，64歲， 2016年6月20日初診。 形貌：形體微胖，面色黃、頰暗紅，顏面微浮、眼瞼水腫，疲倦貌。 主訴：雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛1個(gè)月余。 現(xiàn)病史：近1個(gè)月來雙膝腫脹、疼痛，伴有僵硬，行走不利，右側(cè)更為明顯，關(guān)節(jié)部位皮膚感覺減退，不能受風(fēng)，吹空調(diào)后癥狀加重，心情煩憂，恐癱于床。胃納可，二便調(diào)，夜寐良好。 體格檢查：BP 131/77 mmHg，舌質(zhì)淡嫩、紫紅，舌邊略有齒痕，苔薄潤(rùn)。脈稍弱。雙膝關(guān)節(jié)腫大變形，右側(cè)甚，雙下肢水腫。 擬方：黃芪桂枝五物湯合真武湯。 處方：生黃芪40 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，制附片15 g(先煎20 min)，茯苓15 g，生白術(shù)10 g，生姜10 g，紅棗20 g，10劑，水煎服，每劑服2 d。 醫(yī)囑：注意保暖，下肢勿受涼、勿多走路，可局部艾灸。 2016年7月4日第二診 患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，訴自行艾灸后有稍許緩解，胃納可，大便正常，小便偏黃，夜寐良好。舌脈同前，雙下肢水腫較前減輕。 處方：前方加赤芍10 g，懷牛膝30 g，10劑，水煎服，每劑服2 d。 2016年7月18日第三診 患者心情愉悅，表情輕松，訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛已減十之七八，能正常走路，只有走路久了才感覺到疼痛。大便正常，小便偏黃，納眠好。舌質(zhì)淡紫、邊有齒痕，苔薄潤(rùn)，雙下肢水腫輕微。 處方：守二診方，生黃芪40 g增加至60 g，制附片15 g調(diào)整為18 g，懷牛膝30 g增加至45 g。10劑，水煎服，每劑服2 d。 問問答趙雪：本案采用了黃芪桂枝五物湯與真武湯的合方，老師的選方思路是怎樣的？ 帶教老師 本案雖然是局部的膝關(guān)節(jié)腫痛病癥，但在中醫(yī)整體觀看來，該老年患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛、怕風(fēng)、感覺減退、膚黃頰紅、舌質(zhì)淡嫩發(fā)紫等表現(xiàn)，其診斷應(yīng)為“血痹”。《金匱要略》第6篇第1條：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。”《金匱要略》第6篇第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！秉S芪桂枝五物湯是血痹病之專方，具有補(bǔ)氣活血、改善肢體循環(huán)的效用。 患者有“精神疲倦、膝關(guān)節(jié)腫大變形、腳腫面浮、舌嫩苔滑”的真武湯證表現(xiàn)，此時(shí)單用黃芪桂枝五物湯是不夠的，而真武湯為經(jīng)典的溫陽利水方，適用于以神萎倦怠、畏寒肢冷、眩悸身瞤、四肢重疼、水腫尿不利、脈沉或細(xì)弱為特征的疾病。故本案采用了兩方合用的治療策略。 龔雪梅：跟老師抄方時(shí)，也?？吹嚼蠋熡谜嫖錅戏兰狐S芪湯、桂枝茯苓丸合四味健步湯治療膝關(guān)節(jié)腫痛，這3組方藥的應(yīng)用區(qū)別點(diǎn)在哪兒？ 帶教老師 防己黃芪湯合真武湯與黃芪桂枝五物湯合真武湯有相似之處，兩方均可用于下肢水腫、膝關(guān)節(jié)腫痛。在病情上比較，前者比后者更重、更腫、更痛，而后者更傾向于身體不仁，身體不仁有很多種表現(xiàn)，例如本案的膝關(guān)節(jié)區(qū)的感覺減退。從人來看，適用防己黃芪湯的患者，其人多為膚色白，形體表現(xiàn)為下半身肥滿，行走蹣跚似“鴨步”，水腫通常在下肢明顯而不累及顏面部；而適用黃芪桂枝五物湯的人其膚色黃暗少澤或暗紅，水腫亦常表現(xiàn)在顏面且輕微。當(dāng)然，本案下肢水腫系真武湯的主治證。 運(yùn)用桂枝茯苓丸合四味健步湯的關(guān)鍵點(diǎn)是瘀血，瘀血為其方證基礎(chǔ)，四味健步湯(懷牛膝、赤芍、丹參、石斛)是黃煌教授經(jīng)驗(yàn)方，主治以腰部及下肢疼痛為特征的瘀血性疾病。桂枝茯苓丸為經(jīng)典的活血化瘀方，善于消解盆腹腰腿瘀血，常用于以下肢疼痛、水腫為表現(xiàn)的疾病。本案患者雙下肢水腫，但觸之下肢肌肉松軟，無繃緊感，也無皮膚干燥、靜脈曲張及腳抽筋、痔瘡等明顯的瘀血證據(jù)，顯而易見其病理基礎(chǔ)為水氣而非瘀血。當(dāng)然，后期治療中守方的同時(shí)也加入了赤芍與牛膝，以期強(qiáng)化改善下肢循環(huán)、促進(jìn)知覺減退的康復(fù)。 作者： |
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