在文章的留言中，有很多讀者對(duì)文章中的觀點(diǎn)提出了疑問(wèn)：一定要聽指南的嗎？

丁香園后臺(tái)的一則讀者留言

指南不推薦，是不是真的不能做？就像伊甸園的禁果一樣？

不對(duì)——臨床醫(yī)生應(yīng)該有自己判斷甄別的過(guò)程，而不是囫圇吞棗、全盤拒絕。

指南「不推薦」，有兩種情況，一是「做了有害」，二是「做了沒(méi)用」。對(duì)于第二種情況，結(jié)合臨床實(shí)際和患者個(gè)體化的情況，指南「不推薦」的治療也是可以選擇做的。

第一步，先要搞清楚為什么不推薦。對(duì)于「做了有害」的情況，應(yīng)該避免。這一部分，在一般情況下，屬于「不能做」的。

例如一些指南中提出，這是典型的「做了有害」：

（1）房顫合并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或胺碘酮（III，B）。因?yàn)檫@三種藥物可能加快旁路傳導(dǎo)，加重病情，不推薦使用—— 2014 AHA / ACC / HRS 房顫指南

（2）內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是 7.8～11.1 mmol/L，不推薦強(qiáng)化胰島素治療，應(yīng)避免血糖低于 7.8 mmol/L。因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并有增加死亡率的可能性—— 2013 年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）住院患者血糖控制指南

（3）不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇（2B），因其增加急性腎損傷及腎臟替代治療的幾率，而不改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后—— 2014 年中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南

這些都是臨床上常見的誤區(qū)，做了有害，因此指南明確提出不推薦。

而在我們之前的《毒蛇咬傷》一文中，所提及「不要做」的土辦法，正是可能對(duì)患者帶來(lái)不必要的傷害。

醫(yī)學(xué)是靈活的、個(gè)體化的。有一些臨床指南「不推薦」的方法，其實(shí)是「沒(méi)有效果」，但根據(jù)患者個(gè)體的情況不同，還是可以用的！

這是為什么呢？

因?yàn)橹改系摹缸隽藳](méi)用」多是指對(duì)「硬終點(diǎn)」無(wú)用。

然而——

部分治療方式雖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠改善「硬終點(diǎn)」，但有它也有明確的臨床作用——比如某些對(duì)癥處理、緩解臨床癥狀，甚至，只是作為「舒緩醫(yī)療」的一部分，給臨終的患者帶來(lái)安慰。

比如說(shuō)，請(qǐng)看以下兩條指南推薦：

（1）不推薦使用利尿劑預(yù)防急性腎損傷（AKI）（1B），除治療容量超負(fù)荷外，不建議使用利尿劑治療 AKI（2C）—— 2012 年 KDIGO 急性腎損傷臨床實(shí)踐指南

誠(chéng)然，總體來(lái)說(shuō)，利尿劑及多巴胺不能防治 AKI，也不能降低腎臟替代治療的幾率，但是，利尿劑能明確增加 AKI 患者的尿量。而低劑量多巴胺在使用第一天的時(shí)候，可以使尿量增加、肌酐下降、GFR 增加（第二天以后失效）。兩者合用就是臨床上常用的利尿合劑。

那么，既然指南說(shuō)不改善預(yù)后，為什么臨床上還大量使用呢？因?yàn)?，有尿真的很重要：首先可以維持容量平衡，才能放心入液體（如抗生素、營(yíng)養(yǎng)等）。第二，可以保持電解質(zhì)平衡。第三，可以糾正酸中毒，保持血管活性藥物的效能。使用利尿劑保持尿量，從而贏得糾正 AKI 可逆性因素（如感染、心衰）的時(shí)間，是臨床上常用的策略，的確使一部分患者避免透析。

（2）在心肌梗死的病人中，常規(guī)在心源性休克的患者中置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是不推薦的（III,B），除非有機(jī)械并發(fā)癥（IIa，C）—— 2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征管理指南

IABP 可以明確提高冠狀動(dòng)脈灌注；在液體復(fù)蘇和藥物支持無(wú)法維持血壓的心源性休克患者，盡早使用 IABP 可以獲得明確的血流動(dòng)力學(xué)益處。IABP 還可以在復(fù)雜介入時(shí)提供循環(huán)支持。但是，目前未發(fā)現(xiàn) IABP 能降低死亡率。

以上的兩個(gè)例子，也提示了目前指南評(píng)級(jí)中可能存在一些不合理的地方，即只強(qiáng)調(diào)「硬終點(diǎn)」，沒(méi)達(dá)到硬終點(diǎn)改善的就歸為「不推薦」或者「III 類推薦」，容易使醫(yī)生忽略該治療終點(diǎn)以外的益處。

指南是發(fā)展的，觀念是更新的?，F(xiàn)在不推薦，不代表未來(lái)不推薦。

以前，指南不推薦冠狀動(dòng)脈左主干病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）, 應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）。然而，隨著技術(shù)的革新，包括藥物支架、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描 (OCT) 的出現(xiàn)，目前對(duì)于 SYNTAX 評(píng)分（冠脈病變復(fù)雜程度）低的患者，行 PCI 已經(jīng)上升到 I 類推薦，推薦級(jí)別產(chǎn)生了翻天覆地的變化。

再舉個(gè)例子，急性心肌梗死的病人，以前認(rèn)為應(yīng)該單獨(dú)處理罪犯血管（引起心梗的病變血管），而不應(yīng)該同時(shí)處理非罪犯血管。但隨著證據(jù)的增多，2014 年 ESC / EACTS 心肌梗死血運(yùn)重建指南就提出了改變，指出特定患者可以考慮直接 PCI 同時(shí)處理罪犯血管和狹窄嚴(yán)重的非罪犯血管（IIb，B）。

反過(guò)來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在推薦的，可能是有爭(zhēng)議的，也可能在未來(lái)被否定。因此，指南只是特定階段對(duì)某個(gè)疾病治療的認(rèn)識(shí)，可以規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)療決策，但指南絕不是不變的、必須全盤接收的「金科玉律」。

指南是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶，但是，指南并不能覆蓋到每一個(gè)患者。

對(duì)于指南不推薦的內(nèi)容，不應(yīng)該全盤否定，臨床醫(yī)生應(yīng)該有自己判斷甄別的過(guò)程。指南對(duì)臨床決策是引導(dǎo)、是規(guī)范，但也要結(jié)合臨床實(shí)際，結(jié)合患者個(gè)體化的情況，最終才能做出最合理的選擇。

因此，一個(gè)優(yōu)秀的大夫，一定不會(huì)教條地死守指南，而是在決定做一個(gè)指南不推薦的治療之前，會(huì)考慮好這些問(wèn)題：

• 指南為什么不推薦這樣做？

• 為什么要對(duì)特定的病人這樣做？

• 這種治療是唯一的選擇嗎？

• 是否會(huì)帶來(lái)額外的傷害？

• 這種治療方法的收益可靠嗎？有沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)？收益與風(fēng)險(xiǎn)相比如何？

• 是否會(huì)導(dǎo)致指南推薦的其他有效治療被延誤？

• ……