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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 2022急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南重磅來襲，速來收藏！ 急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，須快速診斷評(píng)估和緊急搶救治療。絕大多數(shù)AHF患者不僅是在急診科首診和救治，且需在急診科“全程化管理”。因此，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)協(xié)同相關(guān)學(xué)會(huì)組織專家，編撰了《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南（2022）》[1]（后簡(jiǎn)稱為指南）。 指南重點(diǎn)突出了急診對(duì)于AHF早期“救命-治病-糾正病理生理”的臨床思維和工作方法，也提出了病情趨于穩(wěn)定后的“藥物轉(zhuǎn)換-出院-隨訪”等全程化管理的建議，并對(duì)老年AHF、妊娠與圍生期AHF等特殊臨床情況進(jìn)行了簡(jiǎn)述和管理推薦，內(nèi)容全面且豐富。 為了方便同行們快速獲取要點(diǎn)，我們擷取指南中的精華與各位共同學(xué)習(xí)。 院前和急診科對(duì)于AHF患者的初始評(píng)估和緊急處理流程充分體現(xiàn)急診特有的“救命-治病”思維與臨床實(shí)踐。不論是院前階段，還是直接入急診的疑似AHF患者，首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)的首要措施都是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸（包括氣道）和意識(shí)狀態(tài)，并給予必要的支持治療。以下流程圖供醫(yī)生參考。圖1 AHF患者初始評(píng)估和緊急處置流程針對(duì)初始評(píng)估和緊急處理環(huán)節(jié)，指南中給出的建議如下：- 首次醫(yī)療接觸（FMC）即應(yīng)啟動(dòng)評(píng)估、診斷（如心電圖、血漿利鈉肽檢測(cè)）與無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（Ⅰ，C）。
- 低氧血癥患者給予吸氧，呼吸困難明顯者除非禁忌證可應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療（Ⅰ，B）。
- 建立靜脈通路，根據(jù)患者血壓、肺淤血等情況使用血管活性(擴(kuò)張或收縮)藥和(或)利尿劑，維持循環(huán)基本穩(wěn)定（Ⅰ，C）。
- 盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）ICU的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（Ⅰ，C）。
- 迅速識(shí)別出AHF的致命性病因及促使心功能惡化的各種可逆性因素(如急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、急性肺栓塞、急性機(jī)械性損傷、急性感染、心包壓塞等)，并緊急處理（Ⅰ，C）。
此外，針對(duì)急性右心綜合征（ARHS），指南中專門給出了急診管理流程。AHF的最初診斷（疑診）大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開始的。早評(píng)估、早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。如何做好診斷和進(jìn)一步綜合評(píng)估，指南中的建議如下：- AHF的診斷應(yīng)具備3個(gè)要素：心衰的病因或誘因、新發(fā)生或惡化的心衰癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高（>診斷的界值）（Ⅰ，C）。
- 仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性誘因（Ⅰ，C）。
- 全面評(píng)估肺淤血、體循環(huán)淤血和（或）組織器官低灌注的表現(xiàn)（Ⅰ，C）。
- 常規(guī)進(jìn)行血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）檢查，輔助AHF診斷，有助于病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估（Ⅰ，A）。
- BNP和NT-proBNP的診斷和預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性相當(dāng)（Ⅰ，A）。
- 常規(guī)檢查心肌肌鈣蛋白I/T（或高敏肌鈣蛋白I/T）（Ⅰ，A）。
- 常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治?，明確呼吸衰竭診斷（Ⅰ，C）。
- 盡早（24~48h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，明確心臟結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能（Ⅰ，B）。
- 肺超聲檢查對(duì)于診斷AHF以及監(jiān)測(cè)肺淤血/水腫、評(píng)價(jià)病情變化有重要價(jià)值（Ⅰ，A）。
- 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等），綜合評(píng)估病情（Ⅰ，C）。
- 檢測(cè)可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）有助于評(píng)估不良預(yù)后（IIa，B）。
- 酌情檢查降鈣素原（PCT），D-二聚體，三碘甲狀原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）等（IIa，C）。
- 酌情行冠狀動(dòng)脈造影（可疑ACS時(shí)）、肺動(dòng)脈CT成像（可疑肺栓塞時(shí)）（IIa，C）。
依據(jù)AHF患者的臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)特征等進(jìn)行AHF臨床分型與分級(jí)，有利于臨床醫(yī)師進(jìn)行恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估和制定個(gè)體化治療方案。指南中提出了以下四種分型和分級(jí)方法。根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血(干濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現(xiàn),快速地將AHF分為四型，其中以暖而濕型最常見。后續(xù)，指南也根據(jù)此分型分析了AHF治療策略的使用。根據(jù)患者的收縮壓可快速將AHF分為3種情況：收縮壓正常（90~140mmHg）、收縮壓升高（>140mmHg；高血壓性AHF）和收縮壓降低（<90mmHg；低血壓性AHF）。后者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑，且多與預(yù)后不良相關(guān)。③根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)分型依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為：- LVEF輕度降低（40%~49%）的心衰（HFmrEF）。
- 基線LVEF≤40%，再次測(cè)量時(shí)>40%，且較基線水平提高≥10%的射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）。
一般來說，HFrEF提示可能是正性肌力藥使用的適應(yīng)證。HFmrEF患者可從神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療中獲益，隨訪過程中有半數(shù)左右患者LVEF可能改善>50%。HFimpEF臨床結(jié)局相對(duì)較好。AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用Killip分級(jí)，其與患者的近期病死率相關(guān)。如何應(yīng)用這四種臨床分型和分級(jí)，指南中給出的建議是：- AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡(jiǎn)潔，與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)應(yīng)，便于快速評(píng)估病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后（Ⅰ，C）。
- 根據(jù)不同收縮壓的AHF臨床分型有利于急診確定血管擴(kuò)張劑治療和初步評(píng)估預(yù)后（Ⅰ，C）。
- 根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的AHF臨床分型有助于評(píng)價(jià)心衰機(jī)制，指導(dǎo)正性肌力藥物的應(yīng)用（IIa，C）。
監(jiān)測(cè)與持續(xù)評(píng)估關(guān)于AHF患者的監(jiān)測(cè)與持續(xù)評(píng)估，指南中的建議包括：- 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和SpO2、腎功能、電解質(zhì)等，反復(fù)評(píng)估患者的淤血證據(jù)和容量狀態(tài)（Ⅰ，C）。
- 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)持續(xù)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機(jī)制不明的患者可盡早使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（IIa，B）。
- 中心靜脈壓可不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)（IIb，B）。
AHF的治療目標(biāo)依據(jù)病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要器官灌注和功能為主，后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確與糾正心衰的病因和誘因、控制癥狀和淤血、預(yù)防血栓栓塞，病情趨穩(wěn)定后優(yōu)化治療方案，制定隨訪計(jì)劃，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。AHF的治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病因。指南中將AHF的治療分為一般處理、氧療與呼吸支持、心源性休克的救治、識(shí)別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因、藥物治療和超濾與腎臟替代治療6大方面。- 氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO2<90%或PaO2<60mmHg）的患者（I，C）。
- 當(dāng)常規(guī)氧療（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，除外禁忌證應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）（I，A）。
- 有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的輕至中度低氧型呼吸衰竭患者可應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）（IIa，B）。
- 經(jīng)積極治療后病情仍持續(xù)惡化、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)及時(shí)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）（I，C）。
- 疑似心源性休克，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查確定病因（I，A）。
- ACS并發(fā)心源性休克，盡早實(shí)施冠脈再灌注治療策略（I，A）。
- 心源性休克患者的容量狀態(tài)須謹(jǐn)慎評(píng)估，并在治療中觀察病情變化（IIb，C）。
- 心排血量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注，可靜脈使用正性肌力藥（IIb，B）。
- 持續(xù)存在組織器官低灌注，可使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素（IIb，B）
- 可考慮使用短期循環(huán)支持裝置治療難治性心源性休克，或?yàn)橹委熜脑葱孕菘说牟∫蛞约暗却呐K移植爭(zhēng)取機(jī)會(huì)（IIa，B）。
- 不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療心梗后心源性休克（III，A）。
藥物治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥、抗凝治療和其他藥物治療。相關(guān)推薦意見如下：- 有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑（I，A）。
- 有組織器官低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑（III，C）。
- 對(duì)正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓的AHF患者，袢利尿劑首劑量可加倍（IIa，B）。
- 避免過度利尿，否則可能引起低血容量、急性腎損傷（AKI）與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等（III，C）。
- 應(yīng)早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，識(shí)別利尿劑抵抗（I，B）。
- 血管升壓素受體拮抗劑適用于合并低鈉血癥的AHF患者（IIa，B）。
- 血管擴(kuò)張劑可降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF有效（I，B）。
- 收縮壓<90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴(kuò)張劑（III，C）。
- 血管擴(kuò)張劑在初始治療時(shí)常選擇靜脈用藥，根據(jù)血壓變化等及時(shí)調(diào)整劑量直至癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右（IIa，C）。
- 避免過度降壓，其與預(yù)后不良相關(guān)（III，C）。
- 靜脈正性肌力藥物可用于心排血量降低導(dǎo)致組織器官低灌注的LVEF降低的患者（IIa，B）。
- 在氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫，可應(yīng)用靜脈正性肌力藥物（IIb，C）。
- 正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺（III，C）。
- 使用靜脈正性肌力藥物時(shí)需要監(jiān)測(cè)血壓、心律（率）（I，C）。
- 無接受抗凝治療史和無抗凝治療禁忌證的AHF患者，應(yīng)用低分子肝素以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。
- 伴發(fā)房顫的AHF患者，除非有禁忌證，應(yīng)接受維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥治療（I，A）。
- 不伴房顫的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝藥（IIb，B）。
- 嗎啡可用于煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，小劑量緩慢靜脈注射，注意個(gè)體化用藥（IIb，C）。
- AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動(dòng)過速，除外禁忌證可謹(jǐn)慎地靜脈使用β受體阻滯劑（IIa，C）。
- 新發(fā)AHF或急性失代償性心衰（ADHF）住院患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)起始使用沙庫巴曲/纈沙坦治療，簡(jiǎn)化管理流程（I，A）。
- 經(jīng)住院治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AHF患者，竇性心律且心率≥75次/min，若暫時(shí)無法耐受β受體阻滯劑，可小劑量起始使用伊伐布雷定（IIa，B）。
- 茶堿類藥物可用于伴有支氣管痙攣的AHF患者（IIb，C）。
最后，針對(duì)超濾和腎臟代替治療，指南中的建議如下：- 超濾不宜代替袢利尿劑作為AHF的一線治療（IIb，A）。
- 對(duì)于難治性容量負(fù)荷過重、利尿劑反應(yīng)不佳患者，可行超濾治療（IIa，A）。
- 對(duì)合并AKI、液體復(fù)蘇無效的少尿患者，可行腎臟替代治療（IIa，B）。
- 出現(xiàn)下列情況者可行腎臟替代治療:嚴(yán)重高鉀血癥（K+≥6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.1）（IIa，C）。
藥物治療是心衰患者長(zhǎng)期治療的基石，其穩(wěn)定期的主要目標(biāo)在于：降低死亡率，預(yù)防因心衰惡化而再次住院，改善臨床狀態(tài)、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。因此，針對(duì)穩(wěn)定期的藥物轉(zhuǎn)換和出院管理，指南中建議如下：- AHF患者的血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)將注射藥物轉(zhuǎn)換為有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的口服藥物（I，C）。
- 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/ARNI、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的三聯(lián)作為HFrEF的基礎(chǔ)治療，除非有禁忌證或患者不能耐受（I，A）。
- 除非有禁忌證或不能耐受，所有已接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/ARNI、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療的HFrEF患者無論是否患有糖尿病均應(yīng)使用SGLT2抑制劑（I，A）。
- AHF患者病情穩(wěn)定、已口服有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物，并制定了個(gè)體化的健康管理方案，可考慮出院（I，C）。
- AHF患者出院后應(yīng)早期隨訪探視，可降低30d再住院風(fēng)險(xiǎn)（I，B）。
- LVEF減低的終末期或進(jìn)展期心衰患者可嘗試定期間歇靜脈輸注正性肌力藥（IIb，A）。
指南中，特別列出了老年人群和妊娠與圍生期人群的AHF管理流程。- 老年AHF的診斷與評(píng)估應(yīng)特別注意多病共存、多藥合用以及老年綜合征如衰弱等因素的影響（I，C）。
- 老年AHF的管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，以控制癥狀和改善生活質(zhì)量為主要目標(biāo)（I，B）。
- 高齡老年AHF患者行有創(chuàng)性診療措施需充分評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎實(shí)施（IIa，C）。
- 精簡(jiǎn)有潛在危險(xiǎn)的或非必要用藥可改善老年患者的臨床照護(hù)以及提高其生活質(zhì)量（I，A）。
- 妊娠與圍生期AHF發(fā)病兇險(xiǎn)，應(yīng)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同診治（I，C）。
- 應(yīng)緊急行心臟超聲檢查以診斷與評(píng)價(jià)妊娠與圍生期AHF（I，B）。
- 妊娠期AHF患者需行胎心監(jiān)護(hù)（I，C）。
- 妊娠期AHF的處理還應(yīng)考慮到妊娠使心臟負(fù)擔(dān)增大、藥物對(duì)胎兒的影響以及必要時(shí)終止妊娠（IIa，B）。
2022年的《急診心力衰竭中國(guó)急診管理指南》內(nèi)容全面和豐富，充分結(jié)合國(guó)情, 既體現(xiàn)學(xué)術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性，又具有啟發(fā)和指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐的可行性，相信各位同行閱讀后一定大有所學(xué)！
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