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《歐洲高血壓指南2007》是目前世界上兩個最權(quán)威的高血壓防治指南之一。2009 年10 月，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）公布了針對該指南的《歐洲高血壓指南再評價》（簡稱《再評價》，全文見于Journal of Hypertension, 2009, 27:2121-58）。 解讀和評價最近幾年來的重要臨床試驗，已成為各國制定高血壓指南的重要任務(wù)。自《歐洲高血壓指南2007》發(fā)表以來，已發(fā)表了包括HYVET、ACCOMPLISH 和ONTARGET 研究等一系列重要的高血壓臨床試驗，ESH 認(rèn)為有必要評價這些研究，提高我們對于高血壓的新認(rèn)識。與此同時，由于循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，2007 年版指南中有些概念、推薦需要更新或調(diào)整。因此，《再評價》也是為今后發(fā)表第三版歐洲高血壓指南做準(zhǔn)備?！对僭u價》為中國的高血壓防治帶來了新的學(xué)術(shù)觀點和可供借鑒的治療策略。 1 高度重視高血壓患者的危險分層 與《歐洲高血壓指南2007》一樣，《再評價》十分強調(diào)將亞臨床靶器官損害作為心血管高危的標(biāo)志，高度重視對其進(jìn)行檢測，并將亞臨床靶器官損害檢測指標(biāo)細(xì)分為兩類：一類為相對簡單且費用低的項目，包括心電圖、血肌酐、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和尿蛋白排泄；另一類則需要較復(fù)雜的技術(shù)方法完成，包括超聲心動圖、頸動脈超聲和脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）。這些檢查主要在針對心臟、血管和腎臟亞臨床損害的篩查。在歐洲，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）、微量白蛋白尿和eGFR 的檢測技術(shù)較成熟，結(jié)果可重復(fù)性佳、變異度小，適于廣泛開展，《再評價》將它們作為最簡便易行和值得推廣的檢測指標(biāo)。由此可以看出，目前降壓治療的重點人群，已從合并心腦血管病的患者轉(zhuǎn)向亞臨床血管病變患者。與歐洲發(fā)達(dá)國家的高福利政策和醫(yī)療體系不同，新的中國高血壓指南雖然也推薦進(jìn)行PWV 和踝臂血壓指數(shù)檢查，但只是將它們列入可供選擇項目。 2 承認(rèn)J 型曲線，重調(diào)降壓目標(biāo)血壓 J 型曲線觀點早在20 年前就已提出。該觀點認(rèn)為在高血壓治療過程中，當(dāng)血壓降低至某一水平（即J 點）時，患者的獲益程度最大，進(jìn)一步降低血壓反而會導(dǎo)致心血管病事件發(fā)生率的升高。J 型曲線的觀點至少在理論上能夠成立，但在多年來積極倡導(dǎo)和鼓勵降壓背景下并不被重視。 INVEST、TNT、ONTARGET 及VALUE 試驗的事后分析發(fā)現(xiàn)，冠心病患者或高心血管風(fēng)險的高血壓患者收縮壓降至130 mmHg 以下水平，心肌梗死和冠心病死亡事件未見進(jìn)一步下降。當(dāng)血壓降至120~125/70~75 mmHg 以下，冠脈事件發(fā)生率可能升高。盡管以上4 項研究都是事后分析（證據(jù)強度有限或較低），解讀時必須十分小心，但《再評價》承認(rèn)可能存在J 型曲線現(xiàn)象，并認(rèn)為該現(xiàn)象與患者的自身情況（如年齡、臨床情況和血流自我調(diào)節(jié)情況）有關(guān)。 高危高血壓人群的目標(biāo)血壓值缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在可耐受的情況下，將具有高心血管風(fēng)險的高血壓患者的目標(biāo)血壓進(jìn)一步降低是合理的。《歐洲高血壓指南2007》認(rèn)為：伴糖尿病的患者、伴高危和極高危因素的患者（如腦卒中、心肌梗死、腎功能不全和蛋白尿）血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下?！对僭u價》則將這類高?；颊叩哪繕?biāo)血壓修訂至130 ～139/85 ～ 89 mmHg，在這個范圍可盡可能降低血壓。這一目標(biāo)血壓雖然簡單明了，但由于舒張壓的范圍太窄，不具有很好的操作性。誠如《再評價》所指出，“降壓治療的許多重要決策目前還不得不在缺乏大型臨床試驗證據(jù)支持的情況下做出，我們需要新的試驗”。 3 合理審慎地啟動降壓藥物治療 《再評價》認(rèn)為，已經(jīng)存在的心血管高危狀態(tài)阻礙進(jìn)一步的治療獲益；這是由于當(dāng)出現(xiàn)晚期靶器官損害或者已經(jīng)發(fā)生心血管疾病后，同時給予降壓治療以及全面干預(yù)措施，心血管事件發(fā)生率仍然非常高。因此，晚期治療干預(yù)對于改善預(yù)后、減少心血管事件作用有限。 基線血壓水平明顯影響患者相對獲益，何時啟動降壓藥物治療，一直是臨床十分關(guān)注的問題?！对僭u價》承認(rèn)，對正常高值血壓的糖尿病患者（收縮壓130 ～ 139 mmHg 或舒張壓85 ～ 89 mmHg）進(jìn)行降壓藥物治療缺乏臨床試驗依據(jù)。但《再評價》又認(rèn)為應(yīng)該在靶器官損害或心腦血管疾病發(fā)生前進(jìn)行早期血壓干預(yù)。因此，一方面，不建議對不伴有糖尿病或無心血管病病史的正常血壓高值人群進(jìn)行藥物治療；另一方面重申1 級高危高血壓應(yīng)啟動降壓藥物治療，并且推薦：①低、中危的1 級高血壓患者應(yīng)在經(jīng)過一段時間生活方式改良之后血壓仍未控制，才開始降壓藥物治療；②正常高值血壓的糖尿病患者如果伴有靶器官損害（特別是微量蛋白尿或蛋白尿），可考慮降壓藥物治療。 4 老年高血壓患者應(yīng)該降壓治療 《再評價》承認(rèn)，指南所推薦的將老年高血壓患者的收縮壓降到140 mmHg 以下的目標(biāo)，至今沒有獲得試驗證據(jù)。HYVET 研究提示降壓治療同樣可使80 歲以上老年患者獲益，因此即使患者年齡＞ 80 歲也應(yīng)繼續(xù)或開始降壓治療。80 歲以上的高血壓患者可在監(jiān)測下實施降壓治療，主張從單藥、小劑量開始，而非聯(lián)合治療。需要注意的是，HYVET 研究所入選患者健康狀況較好，其結(jié)論是否適用于心血管風(fēng)險較高的80 歲以上老年人群尚不清楚。 5 淡化一線降壓藥物的概念 既往將不同藥物劃分為一、二、三線降壓藥物。劃分標(biāo)準(zhǔn)來自特定的臨床研究結(jié)果，這些研究的設(shè)計是針對不同的臨床患者。由于任何一類藥物的降壓療效有限，故需保持一定數(shù)量的藥物選擇以增加血壓控制的機(jī)會。《再評價》重申常用的5 類降壓藥物，即利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）和β 阻滯劑的降壓作用無顯著差別，也沒有確實的證據(jù)表明這幾類藥物在降低心血管風(fēng)險或減小如卒中、心肌梗死等心血管事件方面的差別。 《再評價》不主張在一般意義上將以上降壓藥物的臨床選擇進(jìn)行排序，每種藥物的臨床適應(yīng)證與禁忌證各異，應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合患者具體情況選擇合適的抗高血壓的初始與維持治療。對一般人群而言，將降壓藥物分為一、二、三線沒有多大的科學(xué)意義，應(yīng)該避免。最重要的是明確針對什么樣的患者，在什么條件下推薦選擇什么樣的降壓藥和治療方案。 《歐洲高血壓指南2007》肯定了β 阻滯劑在降壓治療中的基礎(chǔ)地位，并以批評的態(tài)度來看待英國高血壓指南貶低β阻滯劑治療地位的做法?！对僭u價》依然認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明β 阻滯劑的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物。雖然β 阻滯劑對糖代謝具有潛在不良影響，可能升高新發(fā)糖尿病的發(fā)生率。但藥物誘發(fā)的糖尿病是否與自然發(fā)生的糖尿病具有相同的不良預(yù)后尚屬未知。因此不宜據(jù)此否認(rèn)β 阻滯劑的臨床作用?；谏鲜隼碛?，貿(mào)然下調(diào)β 阻滯劑的臨床地位是不甚妥當(dāng)?shù)?，故?阻滯劑仍應(yīng)被視為一類有效的降壓藥物。 6 強調(diào)聯(lián)合降壓治療 聯(lián)合用藥是提高患者血壓達(dá)標(biāo)率的重要手段。與《歐洲高血壓指南2007》一樣，《再評價》在降壓治療的流程中，摒棄了以往從單藥小劑量開始治療的模式，對于血壓明顯升高或高危的高血壓患者，推薦啟動階段就進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。然而具體操作還需視患者的個體情況而定，如年齡、藥物耐受性和并存疾病等情況。 《再評價》主張簡化和優(yōu)化聯(lián)合治療方案。臨床研究表明利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯(lián)合應(yīng)用更有助于改善患者預(yù)后，而新近大型研究顯示ACEI 與CCB 組合具有更佳療效。同時，ARB 與CCB 的聯(lián)合應(yīng)用也被認(rèn)為是合理的。因此，上述組合均可作為聯(lián)合治療的首選方案?！对僭u價》還提倡將腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑與CCB 和噻嗪類利尿劑三藥聯(lián)合方案治療難治性高血壓。聯(lián)合降壓治療，可根據(jù)具體情況采用自由藥物聯(lián)合或固定劑量（單片）聯(lián)合。由于固定劑量（單片）聯(lián)合可簡化治療方案，有助于提高患者治療依從性，故應(yīng)優(yōu)先選用。β 阻滯劑與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能對糖代謝產(chǎn)生不利影響，應(yīng)盡量避免。ACEI與ARB 聯(lián)合應(yīng)用可顯著升高嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，不推薦常規(guī)應(yīng)用。 |
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