雷明秀

　　[摘要]  高血壓是心血管常見病，其發(fā)病因素復(fù)雜，合并癥也比較多。筆者從用藥類型、患者情況及合并癥等方面，對(duì)高血壓患者采用合理的治療方案，為臨床用藥提供合理依據(jù)。

　　[關(guān)鍵詞]  高血壓；藥物；聯(lián)合用藥；合理

　　長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等多器官疾病，并最終使患者致殘、致死。一項(xiàng)對(duì)心血管疾病多種危險(xiǎn)因素研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，高血壓占心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)因素的25%，占腦卒中的73.2%，占其他心腦血管疾病的55%。如何針對(duì)高血壓患者的不同情況，選擇抗高血壓藥物，綜合干預(yù)高血壓危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓，有效保護(hù)靶器官，以利于在臨床實(shí)踐中合理應(yīng)用抗高血壓藥物，對(duì)降低心腦血管事件的發(fā)生率至關(guān)重要。

　　1  有效的血壓控制目標(biāo)

　　高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，據(jù)臨床試驗(yàn)分析表明，收縮壓平均下降10～12mmHg或舒張壓平均下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%、16%。降壓治療對(duì)高?；颊吣塬@得更大益處，例如老年單純收縮期高血壓、糖尿病和腦卒中患者，上述結(jié)果為臨床實(shí)施降壓治療提供了重要依據(jù)。降壓治療的益處主要取決于血壓降低，因此必須長(zhǎng)期有效控制血壓，血壓控制目標(biāo)值應(yīng)該低于140/90mmHg。老年收縮期高血壓患者降壓的目標(biāo)水平，收縮壓(SBP)140～150mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg、但不低于65～70mmHg。

　　2  常用的降壓藥物

　　循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，適用于長(zhǎng)期持續(xù)治療的降壓藥物，目前有利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑，血管緊張素[1]轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　2.1  利尿劑  利尿劑始終列為一線抗高血壓藥，多年來一直用于輕度高血壓治療，由于隨年齡導(dǎo)致的水、鈉處理能力降低，用噻嗪類藥物有助于緩解水鈉潴留。此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可造成多種代謝障礙，如低血鉀、高血糖、高尿酸、脂代謝紊亂，使用時(shí)需密切注意代謝變化。

　　2.2  鈣拮抗劑(CCB)—地平類  降壓作用起效迅速而持久，它能降低外周血管阻力，有抗血小板凝集、抗心律失常、防動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)膜、改善心肌供氧的作用，適用于長(zhǎng)期控制血壓，亦可用于合并糖尿病、冠心病患者，長(zhǎng)效、控(緩)釋鈣拮抗劑對(duì)老年高血壓患者尤為適合。

　　2.3  β受體阻滯劑——洛爾類  β受體阻滯劑通過減輕交感活性和全身血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低血壓，主要用于交感活性增強(qiáng)、靜息心率較快的中青年高血壓或合并心絞痛者，用于老年人高血壓療效較差，禁用于房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者。

　　2.4  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)  這類藥物通過抑制血管收縮和阻止緩激肽分解，擴(kuò)張血管而降低血壓，合并利尿劑使用，可使起效迅速，作用增強(qiáng)，在糖尿病和心臟、腎臟、靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，無直立性低血壓及反射性心率加快作用，適合于老年患者[2]。

　　2.5  血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)  通過選擇性阻滯血管緊張素Ⅱ受體降低血壓，起效緩慢，作用平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，合并利尿劑可使起效迅速，作用增強(qiáng)，且隨劑量增大，降壓作用增強(qiáng)，藥物不良反應(yīng)少見，對(duì)改善心肌功能有明顯療效，適于長(zhǎng)期應(yīng)用。

　　3  降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用

　　許多臨床治療試驗(yàn)表明，70%以上患者需聯(lián)合藥物治療才能達(dá)到血壓控制目標(biāo)，合理的聯(lián)合治療應(yīng)該降壓作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕，提倡小劑量開始，盡可能使用長(zhǎng)效藥物，合理聯(lián)合用藥及個(gè)體化給藥的原則。目前經(jīng)國(guó)內(nèi)外專家長(zhǎng)期臨床應(yīng)用，被國(guó)際同行公認(rèn)，推薦最合理的聯(lián)合方案是：(1)ACEI類藥物+利尿劑，ACEI藥物如卡托普利利尿劑合用，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，‘普利’是主角，利尿劑是配角，具有1+1＞2的療效，并且副作用互相抵消。(2)鈣通道拮抗劑+利尿劑，如氨氯地平+利尿劑；(3)β受體阻滯劑+利尿劑，如普萘洛爾+利尿劑；(4)二氫吡啶拮抗劑+β受體阻滯劑；(5)鈣拮抗劑與ACEI或ARB。

　　三種降壓藥物聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑，采用合理的治療方案，一般可以使患者在治療后3～6個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)。近年來固定小劑量的兩藥聯(lián)合的復(fù)方藥物發(fā)展迅速，而成為高血壓治療的主流，作為高血壓一線藥物的選擇治療，方便患者服用，它可充分提高藥物降壓療效。

　　4  高血壓的個(gè)性化治療

　　在高血壓的治療中注重個(gè)性化治療原則，患者合并的心血管危險(xiǎn)因素不同，存在靶器官損害和其他心血管疾病各異，治療藥物應(yīng)當(dāng)有別，因此提倡個(gè)體化治療原則。

　　4.1  老年高血壓患者  老年人收縮壓常有升高的傾向，為降低這類心腦血管并發(fā)癥，首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑：尼群地平、尼莫地平等有良好的降壓作用，副作用少，也可選鈣拮抗劑與ACE1聯(lián)用，如卡托普利。

　　4.2  冠心病  降壓對(duì)冠心病患者有益處，要避免降壓過快而引起反射性交感神經(jīng)增強(qiáng)激活RAS，此類患者首選β受體阻滯劑與ACEI。

　　4.3  腎型高血壓  已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護(hù)作用，普利與沙坦類長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者蛋白尿延緩腎衰過程。

　　4.4  糖尿病  對(duì)于高血壓合并糖尿病患者，治療重點(diǎn)是將血壓控制在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)，糖尿病的血壓平均需2～3個(gè)降壓藥，ACEI、ARB、鈣拮抗劑、小劑量雙克，適用于高血壓合并糖尿病，長(zhǎng)效CCB在糖尿病高血壓患者中安全有效，ARB在高血壓特殊人群如糖尿病的獨(dú)特作用，它可使此類人群獲得更大的治療益處。

　　5  降壓藥物的聯(lián)合用藥不良反應(yīng)

　　由于降壓藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合用藥中和不同藥物引起的不良反應(yīng)和禁忌證，應(yīng)引起警惕，如CCB、β受體阻滯劑，ACEI之間合用，多數(shù)可使降壓作用加強(qiáng)，同時(shí)毒副作用增強(qiáng)，應(yīng)注意合理選用和調(diào)整藥物劑量。非洛地平與美托洛爾合用，能使后者血藥濃度升高35%，療效和毒性均增加；合并痛風(fēng)患者不宜與利尿劑配伍，合并腎功能損害者不宜選用噻嗪類利尿劑。利尿降壓藥吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪與ACE1聯(lián)用較單獨(dú)使用更易導(dǎo)致腎衰，保鉀利尿藥螺內(nèi)脂、氨苯蝶啶與ACE1(卡托普利、依那普利)合用時(shí)，易導(dǎo)致鉀濃度升高，引發(fā)高血鉀癥，引起嚴(yán)重心臟阻滯、心律不齊，甚至心搏停止的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)檢測(cè)血鉀濃度，上述事例應(yīng)當(dāng)值得重視及注意[3]。

　　選擇抗高血壓治療藥物時(shí)，不僅要考慮藥物相互作用，同時(shí)還要考慮對(duì)血壓作用的時(shí)間與平穩(wěn)性，即峰藥濃度不至于過高、谷藥濃度不至于過低，要做到這一點(diǎn)，用藥要選擇長(zhǎng)效控、緩釋劑，使血壓保持在理想范圍內(nèi)，所有高血壓患者都應(yīng)改變生活方式，低鹽、低脂、減少體重，還應(yīng)戒煙、戒酒，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，大多數(shù)高血壓患者需終身用藥，用藥應(yīng)力求簡(jiǎn)便有效，減少藥物的副作用，增強(qiáng)患者治療的依從性。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]李勇.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制在高血壓藥物治療中的意義[J].世界臨床藥物,2006,27(4):211-214.

　　[2]王復(fù)斌.治療高血壓藥物的合理選用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6(9):1083.

　　[3]戚穎.淺談當(dāng)前各類降壓藥物研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2008,27(27):141.

　　作者單位：610041  四川康骨醫(yī)院藥劑科