肝硬化腹水是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝病，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎和藥物性肝炎等引起。當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多游離液體 >200 mI 時(shí)稱為腹水。

一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率約44%-85%。隨著時(shí)間的推移，肝硬化腹水逐漸演變成頑固性腹水，這大大增加了肝硬化患者的病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹水患者5年內(nèi)發(fā)展為頑固性腹水的概率約16.7%。[1-5]

因此，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行針對(duì)性治療。通常，臨床上將腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間作為肝硬化腹水患者的治療目標(biāo)。[1-2]

那么，是不是所有肝硬化腹水患者均需要住院治療呢？臨床上該如何治療此類患者呢？

一、根據(jù)腹水的量及伴隨疾病確定患者是否需要住院治療[1]

1 級(jí)腹水：多數(shù)患者無(wú)癥狀，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對(duì)利尿藥物治療敏感，可門(mén)診治療，并應(yīng)督促患者定期門(mén)診隨訪；

2 級(jí)腹水：大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化其他并發(fā)癥，需要住院治療；

3 級(jí)腹水：必須住院治療。

二、肝硬化腹水的治療

腹水為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了“有利”條件，容易引起感染；若腹水較多，影響肺部舒張，還會(huì)引起呼吸困難?；颊叩纳钯|(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因此，必須對(duì)肝硬化腹水患者采取積極治療措施。

提示：《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南（2018）》中詳細(xì)說(shuō)明一線治療、二線治療和三線治療的方法，可登錄“醫(yī)會(huì)寶”APP，在首頁(yè)“臨床指南”板塊中免費(fèi)查看。或者點(diǎn)擊“閱讀原文”即可跳轉(zhuǎn)登錄頁(yè)面。

臨床上，醫(yī)生常采用哪些治療方法來(lái)有效緩解肝硬化腹水呢？

應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)，將腹腔內(nèi)的水通過(guò)引流管直接排出體外。此種方法是快速、有效緩解患者腹水的方法。

需要注意的是：臨床上為預(yù)防部分患者出現(xiàn)穿刺后循環(huán)功能障礙的發(fā)生，常采用穿刺后輸注白蛋白的方法，同時(shí)，EASL指南建議，如果大量放腹水，每放1 L腹水，輸注白蛋白8g。

1、藥物排水[1-5]

• 常規(guī)利尿劑：呋塞米與螺內(nèi)酯；

• 新型利尿劑：托伐普坦、利伐普坦；

• 收縮血管活性藥物：特利加壓素和米多君；

• 其他治療藥物：利福昔明、可樂(lè)定、非選擇性 β受體阻滯劑、奧曲肽等。

2、手術(shù)排水

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)靜脈分流術(shù)（TIPS）：TIPS不僅可以治療肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，還可以治療頑固性肝硬化腹水。

Salerno 等在比較 TIPS 與大量抽腹水（LVP ）聯(lián)合白蛋白治療肝硬化腹水療效的研究中，發(fā)現(xiàn) TIPS 組腹水控制得更好，且明顯減少了 LVP 的次數(shù)，提高了患者的生存率。[4]

腹水濃縮回輸治療 (CART )：CART是將腹水中的 中、小分子及水濾過(guò),濃縮后的腹水回輸至腹腔。簡(jiǎn)單的理解為利用腹水回輸?shù)奶攸c(diǎn)，排出無(wú)用物質(zhì)，留下有用物質(zhì)。

肝移植術(shù)：是治療終末期肝病的有效手段，從源頭解決問(wèn)題。但需要注意的是肝移植后，由于腹水形成引起的肝臟病理生理功能的破壞需要一段時(shí)間才能完全逆轉(zhuǎn)，所以仍必須堅(jiān)持低鈉飲食,直到腹水消除為止。[5]

為糾正低蛋白血癥來(lái)減輕腹水，臨床上常采用白蛋白輸注療法進(jìn)行治療。白蛋白的主要病理生理機(jī)制是可增加有效循環(huán)血容量、增強(qiáng)心功能和抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張等從而改善肝硬化血流動(dòng)力學(xué)紊亂及循環(huán)功能障礙。[3]

此外，白蛋白屬于低鹽溶液，被輸注到血管里，留住了本想流失到血管外的水，但是水是留住了，如何讓其排出去呢？這時(shí)候需要在輸注白蛋白時(shí)或輸注白蛋白后加用利尿劑來(lái)促使水的排出。

同時(shí)，在《肝硬化診治指南（2019）》中指出每天輸注20~40ｇ白蛋白可以改善肝硬化腹水患者的預(yù)后。