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唐振寧，劉奇?zhèn)?/span> 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤外科 乳腺癌目前是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，但在中國，乳腺癌的診治仍需進一步提高與規(guī)范。臨床多學科協(xié)作團隊（MDT）是目前國際公認的主流腫瘤治療模式，是規(guī)范乳腺癌診治的重要手段。筆者就目前國內外MDT在乳腺癌診治中的應用現(xiàn)狀及進展進行簡要綜述。 原文參見：中華乳腺病雜志. 2016;10(3):177-179. 臨床多學科協(xié)作團隊（MDT）是目前國際公認的主流腫瘤治療模式。MDT是指來自兩個以上相關學科，相對固定的專家組成工作組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定期（固定日期）、定時（固定時間）、定址（固定地點）的會議，提出適合患者病情的、最適當?shù)脑\療方案，并由相關學科單獨執(zhí)行或多學科聯(lián)合執(zhí)行【1】，因此MDT治療模式應該確切地稱為“多學科專家組協(xié)作的綜合治療模式”。乳腺癌目前是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，雖然手術、化療、放射療法、內分泌及靶向治療等綜合治療手段已深入人心，但由于中國地區(qū)差異明顯，不同地區(qū)乳腺癌的早診率、病期構成以及治療效果存在一定差別。因此在中國，乳腺癌診治仍需要進一步提高與規(guī)范，而MDT正是規(guī)范乳腺癌診治的重要手段。筆者就目前國內外MDT在乳腺癌診治中的應用現(xiàn)狀及進展進行綜述。 1 MDT是社會與醫(yī)學發(fā)展的必然產(chǎn)物 自乳腺癌全身治療觀念提出以來，乳腺癌的治療已經(jīng)由單一的外科治療演變?yōu)槎鄬W科共同參與的綜合治療。隨著醫(yī)療理念從生物醫(yī)學模式轉化到生物＋社會＋心理模式，治療模式也從單學科的零散、單獨治療轉變到多學科的系統(tǒng)、序貫治療。精準醫(yī)療，尤其是腫瘤的精準醫(yī)療是當今醫(yī)學發(fā)展的趨勢，這要求對于單個治療個體，各學科必須合作制定出最具個體化特點的治療方案。然而，由于各個學科診治技術發(fā)展的不斷深入，造就了學科間的學術鴻溝和專業(yè)偏見。因此要求一種整合機制，能夠實現(xiàn)不同領域、學科之間交流與合作，有效整合現(xiàn)有資源。 在社會與醫(yī)學發(fā)展的要求下，MDT應運而生。20世紀90年代美國提出“多學科綜合治療”的概念【2】。1993年英國醫(yī)療衛(wèi)生部門將MDT模式應用于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健，1996年英國國家衛(wèi)生服務機構（NHS）把MDT模式寫入改善癌癥（乳腺癌）預后的指南【3】。2006年，美國臨床腫瘤學會和歐洲腫瘤內科學會的共識中將MDT作為癌癥診治質控的必需組成【4】。2007年英國NHS頒布了關于腫瘤治療MDT模式的法律文件，使得MDT已成為目前英國乳腺癌治療的金標準，也是新入院癌癥患者的必需程序之一【5-6】。2009年歐盟委員會成立的歐洲抗癌行動合作組織（EPAAC）同樣以文件形式確定MDT是腫瘤治療組織的關鍵組成部分【7】。中國腫瘤專科醫(yī)院相關評審規(guī)定也對MDT診療模式的組建和持續(xù)改進提出了具體可行的要求，在《三級綜合醫(yī)院等級評審標準實施細則（2011年版）》中，明確要求新診斷的腫瘤病例必須接受醫(yī)院內部的聯(lián)合會診以制訂綜合治療方案【2】。事實上乳腺癌的多學科綜合治療模式走在了其他腫瘤的前面，早在1979年，美國就成立了獨立的乳腺中心即VanNuys乳腺中心，由于乳腺中心能夠對乳腺良惡性腫瘤開展高質量、及時的多學科的評價和管理，使得乳腺中心在美國快速增長，并在2008年美國乳腺中心國家認證計劃出爐，其手冊制定的乳腺中心認證標準中明確包括了通過多學科團隊制定最佳治療及護理的模式【8】。 2 MDT對乳腺癌診治的意義 2.1 MDT治療模式能夠有效改善乳腺癌患者生存 英國一項對1990～2000年間13722例女性乳腺癌患者的研究顯示：在引入MDT模式之前，該地區(qū)乳腺癌患者的病死率要高于其他地區(qū)11%；引入MDT之后，其乳腺癌患者的病死率低于其他地區(qū)18%。經(jīng)過校正后，研究者認為MDT引入該地區(qū)后，患者的生存率改善顯著【9】。同樣，一項來自瑞典的研究，對一地區(qū)7個縣乳腺癌患者生存率進行對比研究發(fā)現(xiàn)，其中一個縣的乳腺癌患者7年生存率顯著低于其他地區(qū)，而該縣建立了MDT制度并嚴格遵守區(qū)域指南后，其乳腺癌診斷率明顯得到提升，消除了與其他地區(qū)乳腺癌患者生存率的差異【10】。一些研究建議對于低收入及中等收入國家的乳腺癌患者更應該引入MDT制度【11】。 2.2 MDT治療模式進一步促進了乳腺癌治療的專業(yè)化、規(guī)范化與精準化 MDT中不同?？频尼t(yī)師均為長期從事某一亞專業(yè)研究的專家，對乳腺腫瘤某一方向的研究能夠采納國際上最新的研究進展，其專業(yè)診治水平也處于同行中的較高層次，從而能夠使得患者的治療達到最優(yōu)化。同時經(jīng)過多學科會診和討論，根據(jù)大家共同接受的治療原則和臨床指南，MDT可以在做出適合具體患者的最佳個體化治療方案，同時也遵守了循證醫(yī)學以及治療指南。參與專家基于其廣博的專業(yè)知識，對影響患者診斷和治療的各方面因素加以考慮，制定出適合患者當時病情的最適合的診療計劃，實現(xiàn)了個體化、精準化的治療。 2.3 MDT治療模式能夠集中醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率與診療水平 英國一項對超過2000位腫瘤專業(yè)人員的調查顯示，超過90%的回訪者認為MDT能夠有效促進臨床決策的形成，很好地協(xié)調制定患者治療方案，提高了基于循證的治療決策，最終提高患者的醫(yī)療質量【12】。不同學科的專家進行討論，可以彼此收獲交叉學科的知識，這對于旁聽以及主管的年輕醫(yī)師也是極為寶貴的拓展學術視野機會。醫(yī)療效率的提高，診療效果的提升，必然會促進醫(yī)院整體治療水平的發(fā)展。一項來自丹麥的調查研究顯示，多學科的治療模式明顯提升乳腺癌整形手術的治療效果【13】。美國南卡羅來納醫(yī)科大學的調查表明，乳腺癌MDT的應用有效地提高了患者對診治的滿意度【14】。一些研究也發(fā)現(xiàn)，MDT促進了輔助治療的開展，并提高了乳腺癌患者手術治療的保留乳房率【12】。由于多學科治療將不同學科的診治原則進行整合，制定出對患者最為適合的治療方案。因此，Boughey等【15】認為MDT對相關學科的整合效率大于單個學科的總和。 3 乳腺癌MDT的組成及運作 3.1 乳腺癌MDT的組成 多數(shù)研究認為，乳腺癌MDT按學科劃分包括醫(yī)學領域成員（核心成員）和相關領域成員（擴展成員）。前者包括放射影像學、病理學等診斷領域和外科學、內科學、腫瘤學、放射治療學等治療領域專家。后者包括護理學、心理治療學等專家。按職能可分為主持人、討論專家和協(xié)調員/書記員等。對37個國家的調查研究顯示，乳腺癌MDT中各學科參加頻率如下：腫瘤內科醫(yī)師為95%，腫瘤外科醫(yī)師為95%，腫瘤放射治療醫(yī)師為90%，病理醫(yī)師為84%，放射科醫(yī)師為73%，?？谱o理人員為49%【16】。在主持人的選擇中，韓國的一項調查顯示，94.7%機構將乳腺外科醫(yī)師作為MDT團隊的主持人【17】。英國的調查研究顯示，66.9%的醫(yī)療機構MDT主持人為外科醫(yī)師，33.8%的機構主持人為內科醫(yī)師，19.7%的機構主持人為腫瘤醫(yī)師，5.7%為放射治療醫(yī)師，3.8%為病理醫(yī)師【1】。 3.2 乳腺癌MDT的運行 對多國乳腺疾病診療機構的調查顯示：82%的機構表明每周舉行1次MDT，12%的機構1～2周舉行1次，4%的機構2周至1個月舉行1次。歐洲90%的機構舉行MDT會議為每周1次，而亞洲機構僅有50%的機構為每周1次【16】。另一項對英格蘭乳腺診療機構調查研究表明，60%機構的MDT是對每位乳腺癌患者進行討論；36%機構的MDT對超過90%的乳腺癌患者進行討論；僅6家機構（4%）MDT討論少于90%患者【1】。同樣，在美國國立癌癥中心的社區(qū)癌癥中心項目的調查中，乳腺癌MDT在2012年覆蓋率達到93%【4】。對多國乳腺癌治療機構調查顯示，51%機構的MDT針對所有分期的乳腺癌進行討論，22%機構僅聚焦于早期乳腺癌患者；臨床決策形成機制中，38%機構MDT由指定的主席主持，12%機構的MDT主席是輪流擔任，22%由多個人員共同主持，另有26%的機構沒有指定主席；當MDT有多種觀點時，13%的機構由主席最后決定，多數(shù)機構（67%）是經(jīng)過投票決定，47%的機構MDT制定出決定后，要求主管醫(yī)師執(zhí)行；對于采納MDT決議相應的法律責任，近半數(shù)受訪者認為主管醫(yī)師為法律主體，同時也有26%受訪者認為MDT成員應該負責；72%受訪者認為在其國家，MDT的觀點被作為臨床建議，而24%受訪者認為MDT觀點為最終決定；將MDT的觀點為最后決定的機構，歐洲的比例（29%）要高于亞洲（12%）【16】。然而，有證據(jù)表明，MDT并非都作出了優(yōu)化的臨床決策，且決策也未被全部執(zhí)行。阻礙并影響MDT決策形成的因素有：臨床資料不全、關鍵成員缺席、與會專家的態(tài)度及協(xié)作程度、醫(yī)療體制和社會因素等，優(yōu)化這些因素可明顯提高MDT的質量【3】。一項關于乳腺癌MDT的前瞻性研究結果顯示，變更MDT決定的概率為6.9%，變更的主要原因為患者的選擇（占65%），另一原因為主診醫(yī)師對MDT決定的選擇【18】。 3 MDT的效果及評價 對全球37個國家乳腺診療機構的調查研究顯示，有31%機構的MDT參與者對MDT在他們的工作過程中表示“非常滿意”，50%表示“滿意”。97%被調查者認為MDT提高了臨床決策的制定，93%認為提高了治療質量，對于患者的治療更加協(xié)調。然而僅有9%的被調查者認為乳腺癌MDT能夠提高患者生存率【16】。但實際上有關乳腺癌在內的多種惡性腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，MDT能夠提高患者的生存率和生活質量【19】。研究表明，MDT應用在乳腺癌臨床中能夠制定更多基于循證醫(yī)學的診治意見，提高了治療的及時性，并且在臨床實踐方面，MDT能夠提高大腸癌和食管癌患者的5年DFS，提高頭頸部腫瘤患者的2年生存率，能夠提高乳腺癌患者的相對生存率達7年【20】。一個地區(qū)一旦建立了MDT團隊，診療便會遵守區(qū)域的診療指南，使得區(qū)域間乳腺癌患者生存率的差異有了消除的可能。 由于MDT制度代表了目前醫(yī)學的發(fā)展趨勢，同時能夠最大限度地整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，這一形式也在中國逐步推廣。當前中國各級醫(yī)院MDT的主要形式有以下幾種：第一種是全院會診的演化，主要針對一些疑難病例，進行臨時的全院會診，這種形式是非固定時間、地點及場合，不是嚴格意義的MDT。第二種是普通的科間會診，由于這類會診缺少了主持人及會診醫(yī)師的面對面交流，無法形成統(tǒng)一的會診意見。第三種是單病種MDT。目前不少醫(yī)院成立了乳腺癌診治中心，從形式上有效地整合了乳腺癌診治的不同學科的治療資源，保證了MDT開展的組織基礎，但需要進一步將MDT制度化、嚴格化【2】。筆者分析，中國MDT的開展面臨以下問題：一是目前的醫(yī)療體制下，學科的交融仍然不充分，科室之間、醫(yī)院之間的競爭妨礙了對患者治療權益的尊重。其次，由于中國目前醫(yī)療機構分診制度不完善，三級醫(yī)院的醫(yī)療負擔較重，醫(yī)患構成比嚴重失衡，按照歐洲模式對所有患者進行MDT存在一定困難。再者，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育過于強調專業(yè)形式培養(yǎng)，而能夠具有綜合治療理念、對不同治療手段合理運用的復合人才培養(yǎng)的缺乏，限制了MDT相關人才的涌現(xiàn)。最后，不同醫(yī)療機構對MDT的理解存在差異，MDT制度的實施需要醫(yī)院完善相應的行政管理及經(jīng)濟政策，從而能夠有效保障MDT的長期實施。 總之，隨著精準醫(yī)學時代的來臨，MDT制度勢必成為對患者進行精準醫(yī)療的制度保障，作為發(fā)展中國家，中國地域間、城鄉(xiāng)間醫(yī)療水平差異顯著，和其他中低收入國家一樣，雖然乳腺癌發(fā)病率低于發(fā)達國家，但晚期病例比例高和患者治療不充分影響了患者的生存率【8】。隨著各地乳腺癌診療中心的成立，乳腺癌MDT的發(fā)展再一次走到了實體腫瘤治療發(fā)展的前列，由于中國的經(jīng)濟與社會水平發(fā)展的差異，未來乳腺癌MDT的發(fā)展會出現(xiàn)組織與模式的多元化，找到更適合中國國情的MDT形式，也必將對中國乳腺癌的規(guī)范化、個體化、精準化治療發(fā)展產(chǎn)生重要影響。 參考文獻
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