對于患者而言，癌癥規(guī)范化診療可以讓他無論身處大城市還是偏遠鄉(xiāng)村，都能得到合理的治療指導；對于醫(yī)生而言，融入了MDT理念的癌癥規(guī)范化診療，可以讓他無論處于哪個?？?、擅長哪種治療，都可以擁有更好的全局觀；對于癌癥診療領(lǐng)域而言，規(guī)范化診療更是提高我國整體水平不可或缺的重要環(huán)節(jié)。本期，我們請專家圍繞幾種常見癌癥的規(guī)范診療展開討論。

肝癌篇

中國科學院院士復旦大學附屬中山醫(yī)院院長 樊嘉：

要讓診療規(guī)范發(fā)揮更大作用

中國肝癌病人整體中位生存時間為23個月，顯著低于鄰國日本的60個月，提高肝癌規(guī)范化診療水平是改善這一狀況的重要舉措。既往2017年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的發(fā)布及推廣，已經(jīng)取得了一定成績，患者的診斷率、治療率明顯提高，復發(fā)率和死亡率明顯降低。但肝癌的規(guī)范化診療仍有很大調(diào)整優(yōu)化的空間。

近年來，在肝癌的診斷、治療和預防等方面進展迅猛。診斷方法已從常規(guī)輔助診斷，發(fā)展到了基因診斷。在治療方面，不僅外科治療的手段在不斷提升，包括精準治療、免疫治療、靶向治療在內(nèi)的多種治療理念也逐漸成熟。同時，不同種類藥物的聯(lián)合治療，以及多學科合作的綜合治療理念也在不斷更新，這些新藥物和新治療理念的納入將讓病人擁有更多治療選擇，提升更多治療可能性。

鑒于上述進展，為落實《健康中國行動（2019—2030年）》和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》要求，進一步提高中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范化水平，持續(xù)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，2020年1月6日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》。

歷經(jīng)一個多世紀的發(fā)展，肝癌治療歷經(jīng)了從單一治療向綜合治療的發(fā)展，涉及的科室越來越多，規(guī)范化的綜合性診療成為肝癌治療的大勢所趨。

所謂規(guī)范化診療，就是給病人在現(xiàn)有條件下提供所能獲得的最合理的診療，使病人獲得最大的生存獲益。否則可能導致治療延誤，引起腫瘤快速進展，或者是過度治療，引起不可耐受的毒副作用。各種治療方法的合理、序貫應用，避免過度治療或者治療不足、甚至錯誤治療，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，增強互補、避免拮抗的最佳方法就是肝癌多學科綜合治療團隊（MDT）的建立及多學科的聯(lián)合治療。

由于我國各地區(qū)醫(yī)學水平發(fā)展的不平衡性，即使同一家醫(yī)院不同科室之間有時仍缺乏良好的溝通合作渠道，各學科間對彼此技術(shù)的更新發(fā)展缺乏深入了解、各自為戰(zhàn)，不同治療方法的適應證又可能存在交叉重疊，盲目追求高新尖技術(shù)，以及經(jīng)濟利益驅(qū)使等原因，造成部分肝癌病人長期在單一?？品磸徒邮軉我皇侄蔚闹委?，難以得到合理的規(guī)范化治療，這也不利于多學科交叉研究的開展。

理想的狀況是通過逐步建立和推廣肝癌 MDT模式，實現(xiàn)肝癌多個學科聯(lián)合的綜合治療，避免單一學科治療的局限性；提供多學科一站式的醫(yī)療服務，讓病人同時得到多個學科專家的共同聯(lián)合會診，制訂科學、合理的個體化治療方案；通過合理多學科綜合治療降低費用，實現(xiàn)“以病人為中心”，提高肝癌治愈率，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量；促進不同學科交流，有利于提高各個學科的診治水平，并以多學科團隊為平臺開展高質(zhì)量的臨床研究。

2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》是基于中國現(xiàn)有條件、最新證據(jù)及理念下的、最適合中國國情的中國肝癌臨床規(guī)范診療的科學指引。嚴格遵循、合理利用這一規(guī)范，必將一步步改寫中國肝癌病人的治療現(xiàn)狀，共同迎接肝癌治療更加美好的明天。

鼻咽癌篇

中山大學腫瘤防治中心常務副院長 馬駿：

規(guī)范診療是患者的福音

不久前我接診了一位外地的鼻咽癌病人，他是在當?shù)卮_診的，然后醫(yī)生告訴他這個病只有四成的治療機會，他一聽嚇得要死，跑過來咨詢還有沒有更好的辦法醫(yī)治。我們給他做完檢查，發(fā)現(xiàn)是局部中晚期鼻咽癌，腫瘤沒有擴散到全身。這種患者在放療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療，療效還是不錯的，5年生存率可以達到80%以上。如果這位病人在最開始因為聽說僅有“四成的機會”就放棄了治療，那真是很可惜的一件事。

為什么會有療效差異？

造成不同級別醫(yī)院治療效果差異，我認為主要有幾個原因。

其一，取決于知識掌握的程度，這有信息傳遞不到位的原因。診療規(guī)范往往有時效性，10年前的指南和最新的指南，因為研究進展和更新，可能會有很大差異。相比而言，高級別醫(yī)院的醫(yī)生有更多的機會接受國際上最新的治療理念、最新的研究進展，他們中有很多人也參與到這些最新的研究中，所以也更容易將最新的研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應用并使患者獲益。第二，也有硬件的因素，鼻咽癌的根治性手段是放療，好的機器設備能夠完成精準放療，有利于療效的提高、副反應的降低。第三，治療過程的質(zhì)量控制很重要。還是拿放療來說，精準放療的完成有賴于精確的體位固定、準確的靶區(qū)勾畫、優(yōu)化的計劃設計，精準的擺位，劑量驗證這一系列環(huán)節(jié)的支撐，每一個環(huán)節(jié)都與療效息息相關(guān)。最后，當然這還和經(jīng)濟因素有一定關(guān)系。

哪個環(huán)節(jié)最需要規(guī)范？

具體到怎么規(guī)范，它涉及每個環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)缺一不可。

首先是規(guī)范篩查，對于高?；颊咭M行腫瘤的篩查，這有助于提高患者的早診率。早診斷，才能早治療，才有希望獲得更好的療效。對于鼻咽癌來說，早期鼻咽癌單純放療5年生存率高達90%以上，但一旦進入中晚期，療效就大幅度降低了。然后是規(guī)范診斷，目前鼻咽癌影像診斷首選MRI，相比CT來說能夠提供更豐富的細節(jié)，能夠更好地判斷分期。只有分期準確了，才能更好選擇適合的治療模式。放療的實施對鼻咽癌患者療效的提高至關(guān)重要，每一個環(huán)節(jié)的規(guī)范質(zhì)控必不可少。關(guān)于綜合治療方案，近年來已經(jīng)有大量的高質(zhì)量、高影響力的研究成果報道，更優(yōu)化的方案已經(jīng)被納入最新的指南，善于采納最新的臨床證據(jù)、循證治療，有利于改善患者的生存。

如何改變不規(guī)范現(xiàn)狀？

首先，我們要加強信息的溝通、新知識的傳遞。好的診療指南會基于目前最權(quán)威、高質(zhì)量的循證證據(jù)，再針對我國國情，來進行臨床推薦，以此來規(guī)范臨床診療活動。我們將在未來一段時間內(nèi)，在全國各個地區(qū)、各級醫(yī)院間開展最新鼻咽癌指南巡講會，將最新的理念和診療策略帶給基層，將更好的臨床經(jīng)驗分享給年輕醫(yī)生，指導其臨床應用。我們也鼓勵各層級醫(yī)院的醫(yī)生都積極參與國內(nèi)外大型的學術(shù)會議，多聽聽最新的研究進展，多關(guān)注鼻咽癌領(lǐng)域的新技術(shù)新策略。

與此同時，我們還需要完善現(xiàn)有治療流程的質(zhì)量控制，加強對專業(yè)技術(shù)人員的培訓，切實保障治療順利、高效完成。希望通過這些努力，可以有效縮小不同層級單位鼻咽癌療效方面的差異，推動我國鼻咽癌事業(yè)的進步。

乳腺癌篇

國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院GCP中心主任 徐兵河：

我們一直在向規(guī)范化邁進

乳腺癌是我國婦女最常見的惡性腫瘤，每年發(fā)病人數(shù)超過30萬，并且以每年3.9%的速度增長。經(jīng)過近十幾年的努力，我國乳腺癌5年生存率已達83%，但與發(fā)達國家相比，仍存在一定差距，其主要原因是乳腺癌的篩查早診和規(guī)范化治療仍有待改善。

研究顯示，I期乳腺癌的5年生存率達97.5%，Ⅱ期也接近90%，但Ⅳ期的5年生存率不到20%。即使是早期乳腺癌手術(shù)后，仍有20%~30%的患者會發(fā)展至晚期。

我國乳腺癌患者診斷時腫瘤分期中I期約占15.7%，Ⅱ期44.9%，而在西方國家，I期乳腺癌達40%~50%。1990年~2012年，由于篩查的廣泛開展，歐美乳腺癌呈現(xiàn)小腫瘤多、I期多、陰性淋巴結(jié)患者多的特點，因此治愈機會更多。美國靠著早期診斷手段和治療方式的進步，避免了近25萬名女性因為乳腺癌死亡，約占到1990年~2015年全美女性通過各種手段減少癌癥死亡病例的1/3。

我國女性防治乳腺癌的公共意識不足常導致診斷延遲。一項橫斷面研究調(diào)查了東部地區(qū)122058名女性，顯示僅有不到20%的人具有較好的乳腺癌認知。前幾年的數(shù)據(jù)顯示，在北京，只有5.2%的新發(fā)乳腺癌患者是通過篩查發(fā)現(xiàn)的。

值得欣慰的是，在國家癌癥中心牽頭指導下，中國乳腺癌篩查與早診早治指南專家委員會于2017年10月25日成立，并組織撰寫和頒布了首部《中國乳腺癌篩查與早診早治規(guī)范》，這大大推進了我國乳腺癌的規(guī)范化篩查早診工作。另外，全國部分城市也先后開展了女性兩癌（乳腺癌和宮頸癌）篩查，國家重大專項也資助了多個乳腺癌篩查和早診早治項目。

長期以來，乳腺癌的主要治療方式是手術(shù)治療，但單純手術(shù)的5年生存率徘徊在50%左右。從20世紀70年代開始，越來越多的臨床研究證據(jù)表明，包含化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療以及放療在內(nèi)的綜合治療可以顯著提高患者的長期生存率。

縱觀乳腺癌的手術(shù)歷程，手術(shù)方式的發(fā)展經(jīng)歷了由小到大，再由大變小；手術(shù)治療的發(fā)展趨勢是保證療效的前提下，切除范圍的不斷縮小。在發(fā)達國家，保留乳房手術(shù)的比例達到40%左右，而我國平均只有約10%。我國每百萬人不到1個放射治療中心，美國達到9個，我們的放射設備和專業(yè)人員也明顯不足。早期乳腺癌比例少，放療資源不充足，是導致我國保乳手術(shù)普及性差的重要原因。

在我國，仍有20%的乳腺癌患者沒有完成標準的輔助化療和內(nèi)分泌治療，晚期乳腺癌患者接受二線治療的比例也不足50%。而靶向藥物由于價格昂貴，制約了其在臨床的廣泛使用。

可喜的是，近30年我們前進的步伐從未停止。目前，我國多位醫(yī)生參與制訂早期和晚期乳腺癌國際診療指南。2018年國家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專家委員會在京成立，全國近120家醫(yī)院申請參加規(guī)范化診療區(qū)域示范中心的建設。相信未來我國乳腺癌患者的生存率和生存質(zhì)量還會進一步提高。

胃癌篇

北京大學腫瘤醫(yī)院院長 季加孚：

我們可以做得更規(guī)范

胃癌是嚴重危害中國人健康的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例45萬，其中近80%發(fā)現(xiàn)時已為進展期，需要手術(shù)為主的綜合治療，治療比較復雜。中國幅員遼闊，不同地區(qū)之間醫(yī)療水平不一，限制了胃癌整體治療效果的提高。通過規(guī)范的診療過程，彌合不同地區(qū)、醫(yī)院之間的差距，是提高治療療效的重要手段。

什么是胃癌的規(guī)范診療？

一個診療手段成為規(guī)范，需要醫(yī)學界多年的探索，并通過科學的方案加以證實，最終得到目前條件下最有利于患者的診治方法。

對于胃癌來說，手術(shù)是整體治療中至關(guān)重要的一環(huán)?，F(xiàn)行手術(shù)規(guī)范是在21世紀初通過多項研究最終證實的，包括手術(shù)適應證、切緣距離、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式等多方面內(nèi)容，是手術(shù)質(zhì)量的重要保證。

中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會從2008年開始，組織20余位領(lǐng)域內(nèi)專家，以全國巡講的方式進行全國范圍內(nèi)的推廣工作，并推動將胃癌的規(guī)范手術(shù)形成行業(yè)內(nèi)共識，并寫入衛(wèi)生部的診療規(guī)范及臨床實踐指南，有效改善了中國整體的胃癌手術(shù)現(xiàn)狀，提供了重要的治療基礎(chǔ)。以規(guī)范手術(shù)為例，胃癌的規(guī)范診療貫穿于整個流程中，從診斷、影像學檢查、分期評估到手術(shù)前后的藥物治療、隨訪等各個環(huán)節(jié)。現(xiàn)行的學會指南和行業(yè)規(guī)范均對胃癌診療的整個過程進行了翔實而具體的規(guī)定，也體現(xiàn)出了中國胃癌研究的整體學術(shù)水平，如何將規(guī)范落實于胃癌診療的整個過程、保障規(guī)范的實施落地是現(xiàn)實工作中需要進一步解決的問題。

如何開展規(guī)范診療？

目前癌癥的診療是一個涉及外科、內(nèi)科、影像、病理、放療等多個學科的系統(tǒng)工程，多學科綜合治療（MDT）的模式也應運而生。MDT是由多個學科的專家組成相對固定的專家組，基于循證醫(yī)學證據(jù)，召開定期定時定址的組內(nèi)會議，為腫瘤患者提供科學、規(guī)范化的治療方案。

經(jīng)過多年的實踐與推廣，MDT模式已經(jīng)成為腫瘤?？漆t(yī)院首選的診療模式，它能降低治療過程中的隨意性，不僅使患者受益，同時也可以提升醫(yī)生的專業(yè)水平和能力。MDT模式是貫徹和改進胃癌規(guī)范診療的重要路徑，相信它的全面推廣和執(zhí)行能夠提高國內(nèi)胃癌治療的整體水平。

面臨什么問題和機遇？

在過去的20年，伴隨著中國醫(yī)療水平整體的進步，胃癌的治療水平也有了顯著提高。2018年柳葉刀雜志的數(shù)據(jù)顯示，中國胃癌病人的生存率較過去提高了20%以上，成為全球改善最顯著的國家之一。與此同時，中國主要中心的癌癥治療與研究水平也已經(jīng)邁入國際先進行列，在胃癌的微創(chuàng)手術(shù)和圍術(shù)期化療的研究成果得到了全球?qū)W者的關(guān)注。

這些由中國學者主導的臨床研究如何下沉到基層醫(yī)院，進一步改善國內(nèi)胃癌的治療效果，將成為今后需要進一步解決的問題。

疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療協(xié)助指導胃癌患者的治療方案調(diào)整，保障了疫情期間治療的連續(xù)性與規(guī)范性。期間積累的經(jīng)驗，將有助于今后院際溝通，協(xié)助基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院之間方案的協(xié)同一致，并有助于診療方案的指導，深入推進胃癌診療規(guī)范化的普及。專委會可以通過互聯(lián)網(wǎng)和遠程醫(yī)療，開展胃癌規(guī)范的繼續(xù)教育，診療規(guī)范的宣講與推廣，標準化手術(shù)的演示直播等；開展院際的遠程MDT會診，甚至遠程的機器人手術(shù)等。相信中國胃癌患者將受益于診療規(guī)范的不斷推廣與普及，實現(xiàn)新的進展與突破。

結(jié)直腸癌篇

國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科主任 王錫山：

規(guī)范診療是個系統(tǒng)工程

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的《2015年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析》，2015年中國大陸地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)38.8萬例，因結(jié)直腸癌死亡患者約18.7萬例。面對逐年上升的發(fā)病率和死亡率，急需進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善患者預后。

建立信息化防治體系，加強基層規(guī)范化水平。

我國結(jié)直腸癌患者的預后與西方發(fā)達國家仍相差甚遠，治療不規(guī)范是重要因素。尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生，他們是腫瘤防診治的主力軍，將他們的治療水平提高，做到“專科醫(yī)生同質(zhì)化，病人治療規(guī)范化”，才能整體拉高我國結(jié)直腸癌的治療水平，這也是我們提出“強醫(yī)生、利病人”的原因。

提高結(jié)直腸癌治療的規(guī)范性，是一個系統(tǒng)工程、戰(zhàn)略工程。需要從國家層面搭建信息化的大數(shù)據(jù)平臺，將基層與區(qū)域診療中心的醫(yī)療資源有機整合，通過共享先進醫(yī)療設施、互認檢查檢驗報告、專家業(yè)務指導以及雙向轉(zhuǎn)診等不斷深化的多元化智能化信息手段，起到“大手拉小手”的作用。

推廣多學科治療模式，合理優(yōu)化全程管理。

由于我國地區(qū)間醫(yī)療水平差異巨大，結(jié)直腸癌患者的治療方案易受到接診醫(yī)生的影響。在就診過程中，腫瘤患者有可能被多次轉(zhuǎn)診、反復檢查，因而延誤病情、錯過最佳治療時機，而初始治療的不規(guī)范將直接影響預后。

多學科治療模式（MDT）是實現(xiàn)結(jié)直腸癌全程規(guī)范化治療的主要途徑。良好的MDT模式，可以有機、有序地結(jié)合手術(shù)、化療、放療、靶向治療等多種治療手段，可以縮短從診斷到治療的時間，讓患者無須在各科室之間徘徊，用最短的時間獲得最佳的個體化治療方案。在我國，一些大型腫瘤?？漆t(yī)院已經(jīng)具有完善的MDT模式，而全國范圍內(nèi)MDT的普及需要從國家層面大力推廣。

以精準醫(yī)學指導決策，讓病人獲益最大化。

分子異質(zhì)性被認為是影響結(jié)直腸癌預后和治療反應的關(guān)鍵因素，由于傳統(tǒng)治療模式存在“先天不足”，無法對結(jié)直腸癌病人進行精準分子分型，進而實施個體化治療。只有實施個體化治療方案，才能從根本上避免過度治療或治療不足，整體上提高醫(yī)療資源的利用率，有助于在醫(yī)療體制改革的大前提下合理分配醫(yī)療資源。

精準醫(yī)學模式通過基因組測序技術(shù)以及生物信息大數(shù)據(jù)分析，使得全面構(gòu)建結(jié)直腸癌分子圖譜成為可能。從源頭上對結(jié)直腸癌患者進行分類，將有利于治療方案的精準選擇，使治療策略的選擇更加清晰，弱化專科醫(yī)生指導意見，縮小不同等級醫(yī)院間的差距，有利于分級診療政策全面實施。

總而言之，提高結(jié)直腸癌乃至所有癌癥的治療效果不是一朝一夕的事情，需要國家、社會及個人共同努力，既要不斷追求病人生命的久遠，又要兼顧病人的生活質(zhì)量。因此，需要建立統(tǒng)一的信息化平臺，實施基于多學科和循證醫(yī)學的規(guī)范化診療，做好治療前、中、后的全程監(jiān)測，以及康復指導和質(zhì)量評估。

以上內(nèi)容來自《健康報》健康中國·癌癥防治行動專版，由健康報社與國家癌癥中心合作推出

整理：劉正

編輯：鄭穎璠 管仲瑤

審核：曹政 閆龑