精準(zhǔn)的早期診斷是提高療效的重要組成部分。

“乳腺癌診斷主要包括2個(gè)重點(diǎn)：一是明確分期，確定治療流程——早期乳腺癌治療目標(biāo)是治愈，晚期乳腺癌治療目標(biāo)是帶瘤長期生存，目標(biāo)不同，治療流程也不同；二是明確分子分型，確定治療方案——分子分型不同，采用的治療方也不同。”閆敏教授介紹。

她認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史，以及體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查結(jié)果等，進(jìn)行鑒別診斷。根據(jù)腫瘤分期和患者身體狀況，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)結(jié)合手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等方式的特點(diǎn)，為患者選擇適宜的個(gè)體化治療方案。

“這是一個(gè)綜合決策的過程，需要多學(xué)科協(xié)作。河南省乳腺癌診療中心有兩支團(tuán)隊(duì)，即早期乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)和晚期乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)。早期乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)以乳腺外科專家為牽頭人，乳腺內(nèi)科、放療、病理、影像等學(xué)科專家參與治療方案的制定；晚期乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)以乳腺內(nèi)科專家為牽頭人，乳腺外科、放療、骨科、超聲等學(xué)科專家參與治療方案的制定?！遍Z敏介紹，晚期乳腺癌治療多以全身藥物治療為主，治療方案由乳腺內(nèi)科專家?guī)ьI(lǐng)MDT團(tuán)隊(duì)決定。而判定乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者是否有骨穩(wěn)定性風(fēng)險(xiǎn)和是否需要手術(shù)治療、放療，則需要骨科專家和放療專家提供建議；判定出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的患者是否可以通過穿刺活檢明確病理和是否需要進(jìn)行肝臟介入治療，需要超聲和介入專家進(jìn)行評(píng)估，并與乳腺內(nèi)科專家共同進(jìn)行綜合評(píng)估，最終選擇最佳的治療方案。在治療方案執(zhí)行的過程中，醫(yī)生還要注意患者的心理健康、營養(yǎng)支持、復(fù)查隨訪等。

河南省腫瘤醫(yī)院在省內(nèi)率先開展乳腺癌多學(xué)科協(xié)作模式。“多學(xué)科協(xié)作避免了'誰接診誰負(fù)責(zé)’帶來的治療手段選擇偏倚的弊端，更能從患者角度出發(fā)，給予最優(yōu)治療方案，實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化。臨床發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作下，部分出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者通過有效的藥物治療，避免了骨科手術(shù)、推遲或避免了放療，減少了不必要的花費(fèi)。也有患者因及時(shí)接受骨科手術(shù)治療，避免了骨折或截癱，在有效的藥物治療下，實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量長期生存?！遍Z敏說。

值得關(guān)注的是，半數(shù)以上乳腺癌患者為激素受體（HR）陽性。閆敏介紹，對(duì)這些患者來說，內(nèi)分泌治療是非常重要的手段。從早期新輔助治療、術(shù)后輔助治療，到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后挽救治療，內(nèi)分泌治療幾乎貫穿乳腺癌治療的全過程。

“內(nèi)分泌治療是指通過卵巢功能抑制或通過藥物治療降低體內(nèi)雌激素分泌量，或降解雌激素受體，從而達(dá)到治療的目的?！遍Z敏介紹。

治療目的不同，醫(yī)生采取的內(nèi)分泌治療方案不同。對(duì)HR陽性早期乳腺癌患者來說，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療是預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要手段。

根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同和月經(jīng)狀態(tài)，醫(yī)生選用的藥物和用藥時(shí)間有所不同。通常情況下，內(nèi)分泌輔助治療時(shí)間為5~10年。而對(duì)HR陽性晚期乳腺癌患者來說，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后一線治療一般選擇內(nèi)分泌治療。

目前，因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別高，內(nèi)分泌藥物+CDK4/6抑制劑治療成為各大指南優(yōu)先推薦的治療方案。與單藥內(nèi)分泌治療相比，內(nèi)分泌藥物+CDK4/6抑制劑治療的生存獲益更大。

“但由于單藥內(nèi)分泌治療、化療方案具備價(jià)格優(yōu)勢(shì)，也成為患者的主要選擇的治療方案?？傊?，治療方案的選擇需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合評(píng)判，包括腫瘤負(fù)荷、身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況、患者意愿等?！遍Z敏說。

為了實(shí)現(xiàn)乳腺癌診療的規(guī)范化、個(gè)體化和全程管理，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院乳腺癌診療的同質(zhì)化，2018年8月，國家腫瘤質(zhì)控中心成立乳腺癌專家委員會(huì)。2020年6月，河南省腫瘤診療質(zhì)量控制中心乳腺癌專家委員會(huì)成立。

“河南省乳腺癌專委會(huì)旨在建立和完善乳腺癌規(guī)范化診療與質(zhì)控體系，完善乳腺癌單病種多學(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化流程，縮小地域間乳腺癌診療差異，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)乳腺癌診療的同質(zhì)化、規(guī)范化，從而提升河南省乳腺癌整體診療水平?！弊鳛楹幽鲜∧[瘤診療質(zhì)量控制中心乳腺癌專家委員會(huì)副主任委員，閆敏表示，主任委員劉真真領(lǐng)導(dǎo)下的乳腺癌質(zhì)控專委會(huì)，在省衛(wèi)生健康委、國家腫瘤質(zhì)控中心的指導(dǎo)及兄弟單位同仁的支持下，建立了三級(jí)質(zhì)控體系。

“專委會(huì)由乳腺內(nèi)科、乳腺外科、病理、超聲等領(lǐng)域?qū)＜医M成。在初步擬定質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后，乳腺癌質(zhì)控專委會(huì)分4批對(duì)河南省30家擁有乳腺?？频尼t(yī)院進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)。之后，專委會(huì)又進(jìn)一步細(xì)化了質(zhì)控指標(biāo)，按百分制賦予診斷、手術(shù)、輔助治療等不同分值。例如，針對(duì)早期乳腺癌，專委會(huì)倡導(dǎo)進(jìn)行新輔助治療；針對(duì)晚期乳腺癌，專委會(huì)要求采用指南推薦的1～3線治療方案。在診斷環(huán)節(jié)，關(guān)注是否有規(guī)范的彩超、核磁檢查手段等。中心采用這些標(biāo)準(zhǔn)后，促進(jìn)了規(guī)范治療方案的落地?！遍Z敏說。

質(zhì)控工作得到各醫(yī)院的歡迎。閆敏表示，因?yàn)橘|(zhì)控檢查不僅幫助受檢醫(yī)院提高了醫(yī)療質(zhì)量，也促進(jìn)了乳腺癌?？频陌l(fā)展。同時(shí)，質(zhì)控達(dá)標(biāo)受檢醫(yī)院專家被專委會(huì)納入檢查專家團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步增強(qiáng)了各醫(yī)院的積極性。此外，有效的質(zhì)控評(píng)價(jià)表也為行政部門制定政策提供更多了依據(jù)。接下來，專委會(huì)將進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控范圍，提升基層診療能力。