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③ 就開(kāi)放性脛骨骨折的穩(wěn)定技術(shù)而言，擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)均為合理的固定方案，并且效果相當(dāng)。外固定技術(shù)通常不能作為最終的固定方式，不過(guò)，對(duì)于較嚴(yán)重骨折，短期應(yīng)用外固定器進(jìn)行臨時(shí)固定（≤28 d），可起到較好地緩解損傷的作用。 ④ 對(duì)于伴不嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，建議早期閉合創(chuàng)面，如早期無(wú)張力閉合創(chuàng)面。對(duì)于需要延遲閉合創(chuàng)面的骨折，即使采取負(fù)壓創(chuàng)面治療，創(chuàng)面覆蓋也不應(yīng)遲于損傷后7 d。 此外，相當(dāng)一部分開(kāi)放性脛骨骨折患者伴有嚴(yán)重軟組織損傷（Gustilo-Anderson Ⅲ 型損傷）。道路交通事故為導(dǎo)致開(kāi)放性脛骨干骨折的主要原因，占43%~65%；摔倒為第二大原因，占25%。盡管運(yùn)動(dòng)損傷為導(dǎo)致閉合性脛骨干骨折的常見(jiàn)原因，其也可能導(dǎo)致開(kāi)放性脛骨干骨折。 近1/4的脛骨干骨折為開(kāi)放性骨折，這類患者發(fā)生感染、骨不連接和創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，外科醫(yī)師對(duì)這類患者進(jìn)行緊急處理對(duì)其預(yù)后具有重要意義。 盡管關(guān)于開(kāi)放性脛骨干骨折治療的文獻(xiàn)日益增多，但這類骨折的外科管理仍未明確，全球各骨科學(xué)會(huì)發(fā)布指南中的相關(guān)內(nèi)容亦不同。本文主要從以下4個(gè)方面探討了開(kāi)放性脛骨干骨折的管理：沖洗和清創(chuàng)技術(shù)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、骨折穩(wěn)定技術(shù)和創(chuàng)面管理。 對(duì)于開(kāi)放性脛骨干骨折患者，損傷后6 h內(nèi)進(jìn)行沖洗和清創(chuàng)尚無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)于不太嚴(yán)重的骨折（Ⅰ型），延遲清創(chuàng)比較適宜，只要不遲于入院后第2天早晨即可。 關(guān)于開(kāi)放性骨折的沖洗技術(shù)，目前全球尚未就首選沖洗溶液或沖洗壓力達(dá)成共識(shí)。對(duì)984名骨科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查的一項(xiàng)國(guó)際性研究結(jié)果顯示，目前的主流趨勢(shì)為，單純生理鹽水和低壓沖洗，但這一做法僅得到了71%調(diào)查者的支持。另外，對(duì)于Gustilo-Anderson Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折，建議應(yīng)用的沖洗溶液量分別為3L、6 L和9 L。然而，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于開(kāi)放性骨折，應(yīng)用的沖洗溶液量仍然存在很大差異，并且應(yīng)用的大部分沖洗溶液量沒(méi)有充足的臨床證據(jù)。 關(guān)于沖洗溶液是否含添加劑，Anglen一項(xiàng)納入400 例下肢開(kāi)放性骨折患者（111 例脛骨干骨折）的研究結(jié)果顯示，使用含橄欖皂液或桿菌肽沖洗液進(jìn)行沖洗患者的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異（13% 對(duì) 18%），但使用含桿菌肽沖洗液沖洗患者的創(chuàng)面愈合失敗率較高（4% 對(duì) 9.5%）。 開(kāi)放性創(chuàng)傷液體沖洗（FLOW）研究為一項(xiàng)國(guó)際性、多中心、3×2 隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，納入2500 余例患者，比較了高壓沖洗與低壓沖洗、生理鹽水與橄欖皂液沖洗的效果。針對(duì)111例患者的初步研究結(jié)果顯示，低壓沖洗可降低感染、骨不連接、傷口愈合問(wèn)題所致的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于開(kāi)放性骨折，細(xì)致沖洗和清創(chuàng)可降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一優(yōu)點(diǎn)已得到認(rèn)可，但是，對(duì)于開(kāi)放性脛骨干骨折的管理，沖洗溶液或沖洗壓力相關(guān)問(wèn)題仍有待進(jìn)一步解決。 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，損傷后應(yīng)盡早預(yù)防性應(yīng)用抗生素。Patzakis等一項(xiàng)納入1100余例開(kāi)放性骨折患者的病例對(duì)照研究顯示，創(chuàng)傷3 h后應(yīng)用抗生素患者的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為創(chuàng)傷3 h內(nèi)應(yīng)用抗生素患者的1.63倍。 對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型開(kāi)放性骨折，建議創(chuàng)面閉合后繼續(xù)應(yīng)用抗生素24 h。對(duì)于Ⅲ型骨折，建議損傷后持續(xù)應(yīng)用抗生素72 h，但創(chuàng)面閉合后抗生素應(yīng)用不超過(guò)24 h。Dellinger等一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)比較了對(duì)開(kāi)放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d和5 d的效果。結(jié)果顯示，延長(zhǎng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療未能降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)Ⅲ型骨折亦如此。 就抗生素選擇而言，強(qiáng)有力的證據(jù)支持，對(duì)所有開(kāi)放性骨折應(yīng)使用覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素，通常選擇第1代頭孢菌素，除非存在特殊禁忌證（如過(guò)敏）。對(duì)于Ⅲ型骨折，可使用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，建議選擇氨基糖甙類抗生素。目前關(guān)于最佳抗生素治療方案仍未明確?；诂F(xiàn)有證據(jù)，對(duì)于Ⅲ型骨折，聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類抗生素和第1代頭孢菌素為合理的治療方案 總體而言，臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于開(kāi)放性脛骨干骨折，使用髓內(nèi)釘（擴(kuò)髓或非擴(kuò)髓）進(jìn)行內(nèi)固定的效果優(yōu)于使用鋼板和采取外固定，因?yàn)槭褂盟鑳?nèi)釘降低了再次手術(shù)率，加快了骨連接。如應(yīng)用髓內(nèi)釘替代鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，深部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦降低。 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)使用的釘子較小，因此髓內(nèi)釘與骨貼合的穩(wěn)定性較低，但不會(huì)破壞骨內(nèi)膜血液供應(yīng)。若損傷導(dǎo)致骨膜暴露，采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)效果較好，因?yàn)閿U(kuò)髓導(dǎo)致的熱損傷能夠增加術(shù)后感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率。 對(duì)于開(kāi)放性脛骨干骨折，采取擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)哪種方法效果更優(yōu)尚未明確。 對(duì)于伴嚴(yán)重污染、廣泛軟組織損傷脛骨干骨折，應(yīng)用外固定器進(jìn)行臨時(shí)固定具有重要作用。有研究顯示，對(duì)于開(kāi)放性脛骨干骨折，先采取外固定器進(jìn)行固定再釘入髓內(nèi)釘可取得良好的效果。 對(duì)于不適宜早期閉合的創(chuàng)面，負(fù)壓創(chuàng)面治療可為上述傷口提供臨時(shí)覆蓋，受到醫(yī)師的關(guān)注。對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨折，不論是否采取負(fù)壓創(chuàng)面治療，皮瓣閉合創(chuàng)面時(shí)間不應(yīng)遲于創(chuàng)傷后7 d，因?yàn)楹罄m(xù)感染和其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移逐漸增加。然而，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，早期覆蓋創(chuàng)面的效果仍需進(jìn)一步明確 |
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