骨科手術是一種較為常見的外科手術，通過骨科手術可以到對患者損傷的骨骼進行修復或者是重建的目的，并最終使得手術部位的功能得到回復。由于在骨科手術的進行當中通常會對手術的部位進行組織的分離、骨膜的剝離然后在骨骼受損的部位進行固定物（鋼釘、鋼板、髓內、異體骨等）的植入，使得手術具有一定的復雜性而且手術后容易出現(xiàn)機體的排斥反應及切口的感染。一旦切口發(fā)生感染，就會引發(fā)比較嚴重的后果，比如引起內固定物外露、手術部位皮膚缺損、骨髓炎、骨不連等相關并發(fā)癥的發(fā)生，延長治療，對患者康復產(chǎn)生不利的影響，甚至會導致患者的肢體殘疾，更嚴重的將會危機患者的生命。今天早讀就為大家詳解骨科切口感染的防治策略，值得大家學習參考！

Surgical Site Infection (SSI)概念：

• 來自皮膚, 身體其他部位和周圍環(huán)境中的微生物進入手術切口,并在組織中繁殖引發(fā)的外科部位感染

• 藏匿大量細菌的手術部位更容易發(fā)生術后感染, 如腸道

• 機體會表現(xiàn)出具體的生理癥狀, 如膿, 炎癥, 紅腫, 疼痛和發(fā)熱等

SSI是一種重要的醫(yī)院感染

Surgical Site Infection (SSI)診斷標準1

切口淺部感染：

術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1. 切口淺層有膿性分泌物

2. 切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3. 具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者，如培養(yǎng)陰性則不算

4. 由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

不屬于切口淺部感染

• 縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）

• 會陰側切或包皮環(huán)切術后的感染

• 燒傷面的感染

• 感染累及筋膜和肌肉層

Surgical Site Infection (SSI)診斷標準2

切口深部感染

術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者

1. 切口深部流出膿液

2. 切口深部自行裂開/醫(yī)師主動打開，且具下列癥  狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛

3. 臨床/經(jīng)手術/病理組織學/影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時累及切口淺部和深部者，應為深部感染

Surgical Site Infection (SSI)診斷標準3

器官／腔隙感染

術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3. 手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等

國外不同部位切口SSI發(fā)生率

美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計

國內不同部位切口SSI發(fā)生率

不同種類手術的SSI發(fā)生率

SSI是院內感染的重要組成部分

我國的SSI發(fā)生率情況

國內193所醫(yī)院調查顯示：院內感染率為5.22%，其中SSI位列第3位

SSI的主要病原菌

SSI的病原菌分布趨勢

SSI的造成不良后果和嚴重損失

• 美國每年外科手術超3000萬例，260萬例次發(fā)生SSI；

• 發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術高達 20%

• 導致住院時間延長（平均7天） Archives of Surgery 2005

• 導致費用增加（ 3000 –50000美元)                                               

• 若美國每年感染下降20％，可節(jié)約14億美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004

• 死亡率增加2倍，再入院增加5倍

• 增加患者和家庭的痛苦

• 增加醫(yī)療糾紛

SSI增加了住院時間

SSI增加了治療成本

SSI增加了治療成本( 國內情況)

（1997）調查某醫(yī)院SSI患者的藥費和住院費用是非SSI患者的2.27倍

（2002）剖胸術后切口感染，進行經(jīng)濟損失的病例對照研究

• 住院總費用增加88.71%，處置費和床位費差別有統(tǒng)計學顯著意義

• 住院天數(shù)比對照組增加92.99%

• 增加了床位費用支出以及增加醫(yī)院內多重感染和耐藥菌定植的機會

SSI – 影響因素

手術因素：

• 切口類別/備皮/部位/時間

• 縫線質量/血腫/抗生素

• 機械壓力

麻醉因素：

• 組織灌注/溫度/吸氧濃度

• 疼痛/輸血

患者因素：

• 術前住院時間/感染/年齡

• 身體狀況/吸煙/藥物

• 糖尿病等等

美國手術關懷干預計劃

• 根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物

• 正確脫毛方法

• 縮短術前住院時間

• 維持手術患者的正常體溫

• 血糖控制

• 強制性感染報告：向公眾報告感染率(患者和家屬有權利知道并發(fā)癥的發(fā)生率）

SSI 影響因素—切口類型

外科抗生素預防性應用

• 圍手術期抗生素應用適應癥?

• 用藥時機?

• 抗生素種類選擇?

• 采用怎樣的給藥途徑？

外科抗生素預防性應用——適應癥

1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）

2、使用人工材料或人工裝置的手術

3、清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）

4、病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）

Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防

全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN

外科抗生素預防性應用——給藥時機

2847例選擇性清潔或清潔污染切口

結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時

外科抗生素預防性應用——種類選擇

• 選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物

• 頭孢菌素為首選

• 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢

• 進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢

• 頭孢2代（頭孢呋辛）對G 球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防

• 氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意

• 一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術

外科抗生素預防性應用—— 應用方法

• 應靜脈給藥，20~30 min滴完

• 肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用

• 常用β-內酰胺類抗生素半衰期為1~2 h，若手術超過３~４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次

• 結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天

手術區(qū)域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系

備皮方法：

• 剃毛備皮：5.6%

• 脫毛或不去毛：0.6%

備皮時間

• 術前24小時前：>20%

• 術前24小時內：7.1%

• 術前即刻：3.1%

術前備皮的正確方法

研究表明剃毛可增加感染率

• 皮膚有劃痕

• 有助于細菌聚集和繁殖

• 剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高

毛發(fā)稀疏部位無須去毛

毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛

術前血糖控制

ICU術后生存率與血糖控制

（Intensive treatment：胰島素控制血糖到80-110mg/dl）

體溫控制和SSI

N：200例結腸切除患者

術中低體溫

• 氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力

• 氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積

• 傷口愈合延遲

30 分鐘的預熱表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)

• 舒適是患者最重要的感受

• 確保所有患者任何時候的溫暖

住院時間和SSI

在美國，超過70％的手術是門診手術

心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院

• 心臟手術的住院時間為5天

• 所有手術的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）

• 住院等待時間越長感染機率越大。

手術時間和SSI

SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）

手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2 h)

• “手術特定時間”因手術種類而異

• 一種手術的“特定時間”，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T

• 超過T越多，SSI機會越大

內植物的改進

薇喬抗菌縫線

• 一種合成的可吸收無菌縫線，由90％的乙交酯和10％L－丙交酯的共聚物制成，縫線包含一種廣譜抗菌物三氯生Triclosan 

• 抑制細菌生長

• 豬模型上研究表明可預防感染

• 不能降低皮膚上的細菌數(shù)目

• 能降低患者感染的危險性

骨科切口愈合不良和感染與多種因素有關

• 開放性骨折

• 軟組織損傷的程度

• 術中軟組織的保護和術后軟組織的護理

• 手術時機的選擇

• 手術切口的選擇

• 預防性使用抗生素

• 內固定與感染的關系

• 營養(yǎng)和感染

• 全身與局部因素

1、開放性骨折分類與感染率

開放性骨折分類

在傷口消毒技術之前開放性骨折幾乎是死亡的同義詞。

Lister（英國1827-1912）用石碳酸消毒傷口，并對手術器具進行浸泡和手術室噴灑，使截肢術的死亡率從45%降至15%。

開放性骨折治療的四個階段

• 20 世紀前 目的：挽救生命。

• 第一、二此世界大戰(zhàn)期間 目的：保存肢體。

• 60 年代中期 目的：預防感染。

• 現(xiàn)在目的：保留受傷肢體的完整功能。

開放性骨折感染率

• Ⅰ：0-2%

• Ⅱ：2-7%

• Ⅲ：10-25%

• ⅢA：7%

• ⅢB ：10-50%

• ⅢC：25-50%

2、軟組織損傷的程度

閉合性軟組織損傷的分型

3、術中軟組織的保護和術后軟組織的護理

• 切口不要在挫傷的軟組織上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。

• 在手術中要像園丁愛護樹苗那樣保護皮膚軟組織和骨的血供。

• 切口要無張力縫合，在皮下軟組織較少的部位要外翻縫合。

• 傷口要充分引流（<10-30ml /天 拔管）。

• 不要將傷口浸泡在血液或滲出液中。

4、手術時機的選擇

掌握良好的手術時機能減少切口并發(fā)癥。尤其是在合并有閉合性軟組織損傷和一些特殊部位的骨折。

• 軟組織損傷。

• 特殊部位骨折：脛骨平臺骨折、跟骨骨折、脛骨遠端骨折（Pilon骨折）急診手術的風險極大。

• 開放性骨折手術時間的掌握

5、手術切口的選擇

• 用多個小的、軟組織損傷少的切口代替大的、軟組織損傷嚴重的切口。

• MIPPO技術在骨折治療中應用。

6、預防性使用抗生素

• 正確的使用抗生素能減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，但不能濫用抗生素。

7、內固定與感染的關系

• 內固定的存在易導致感染并使感染不易控制，所以要掌握正確的內固定使用方法，要學會理解和掌握外固定支架在骨折中的應用。

8、營養(yǎng)和感染

• 營養(yǎng)不良與感染和傷口愈合不良有一定相關性，不能單純考慮骨折的治療，切口和骨折的愈合是一個綜合治療過程。

• 血清白蛋白<3.5g/d 和淋巴細胞總數(shù)<1500/mm3表明感染的風險增加，可能出現(xiàn)傷口開裂，并危及骨折的愈合。

9、全身與局部因素

傷口敷料的發(fā)展史

在公元前2000年就有關于創(chuàng)面愈合的記載，公元前1650年在埃及有創(chuàng)面治療的詳細記載。古希臘伽林（公元120-201年）開始用棉花、羊毛、亞麻保持創(chuàng)面的濕潤，意識到創(chuàng)面的濕潤能促進創(chuàng)面的愈合。

主要類別的敷料特點介紹

• 傳統(tǒng)敷料

• 透明薄膜類敷料

• 水膠體敷料

• 藻酸鹽類敷料

• 水凝膠

• 銀離子敷料

• 水膠體油紗

1、傳統(tǒng)敷料

紗布，合成纖維布，塑料膜性不粘紗布，濕性不粘紗布(如：凡士林紗布，石蠟油紗布等)

2、透明薄膜類敷料

優(yōu)點

• 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛

• 提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黑痂及壞死組織的溶解

• 防止液體進入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬

• 順應性好，固定在關節(jié)及易摩擦的部位，常用于水膠體敷料的

• 邊緣，防止卷曲

缺點

• 吸收滲液能力差；不能用于死腔或深部腔洞傷口；周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用。

3、水膠體敷料

根據(jù)水膠體敷料的外形，又可分為三種類型

優(yōu)點：

• 提供濕性愈合環(huán)境

• 促進肉芽組織及上皮組織生長

• 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛

• 溶解壞死組織

• 提高生活質量，可沐浴且外表美觀

• 不被大小便浸濕

• 預防瘢痕的形成

缺點

• 不適用于滲液多的傷口; 

• 周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用

4、藻酸鹽類敷料

成份：

從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。

優(yōu)點：

• 止血

• 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛

• 促進肉芽組織生長

• 溶解壞死組織

• 感染傷口

• 吸收滲液量是自身重量17-20倍

• 提供濕性愈合環(huán)境

• 填充腔隙、瘺管、竇道等

缺點

• 不能用于干痂傷口;

• 無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定

5、水凝膠類敷料

 優(yōu)點：

• 提供濕性、微酸的愈合環(huán)境

• 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛

• 促進肉芽組織生長

• 溶解黑痂及壞死組織

• 填充竇道及腔隙類傷口

• 保護外露骨膜、肌腱、內臟器官等，防止壞死

缺點

• 不能涂抹在正常皮膚上;

• 涂抹過多容易造成傷口浸漬;

• 需要二級敷料固定

6、銀離子敷料

優(yōu)點

• 提供濕性愈合環(huán)境

• 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛

• 釋放銀離子殺菌,控制感染

• 促進肉芽組織生長

• 溶解壞死組織

• 吸收滲液

缺點

• 使用時間超過2個月需重新評估；

• 不能用在良好生長的肉芽傷口上；

• 會有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除。

7、水膠體油紗

優(yōu)點

有吸收性，不粘傷口

缺點

需二層敷料

——以上內容引自浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院李杭教授課件

負壓封閉引流技術（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是1992年德國ULM大學Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將VSD技術引進中國，并創(chuàng)造性地應用于骨科及普外科。

負壓封閉引流技術（VSD）是指用內含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。

1、開放性骨折

開放性骨折是骨科常見病種，多伴有軟組織缺損，當局部發(fā)生感染時影響軟組織愈合和骨折愈合。預防、控制感染，覆蓋創(chuàng)面是開放性骨折的治療關鍵，傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥、引流治療周期長，而負壓創(chuàng)面療法可變被動引流為主動引流，封閉創(chuàng)面避免二次污染，縮短治療時間。

2、手術部位感染（Surgical Site Infection,SSI）的預防

術后應用超聲測量術區(qū)的血腫，比較兩組的護理時間，與普通紗布相比，NPWT組術后血腫更少，所需護理的時間更短。文獻報道普通敷料組發(fā)生感染的風險是NPWT組的1.9倍。NPWT組術后引流量更少。手術切口術后應用NPWT，可有效緩解組織水腫，有效減少血腫形成，預防SSI的發(fā)生。

負壓封閉引流技術只是一種治療創(chuàng)面的輔助手段，不能替代清創(chuàng)術在治療各種創(chuàng)面的作用，也不能推遲行清創(chuàng)術的時間。

同時，負壓封閉引流技術還有其禁忌癥：

1）避免直接與血管、神經(jīng)、內臟器官或吻合口相接觸；

2）活動性出血或可疑出血的創(chuàng)面；

3）未徹底清創(chuàng)的感染性創(chuàng)面；

4）避免與腫瘤組織接觸；

5）明確缺血的創(chuàng)面；

6）未探查的竇道或瘺。

在臨床應用負壓封閉引流技術時，無論是使用聚乙烯醇敷料還是聚氨酯敷料，醫(yī)護人員均應定期觀察敷料、創(chuàng)面，避免出現(xiàn)漏氣、局部堵塞等導致的負壓引流失效，負壓引流失效可能會到來負面作用，常見的并發(fā)癥有：疼痛、出血、感染、膿毒血癥，甚至有文獻報道應用不當導致死亡的病例。——以上內容引自骨秘籍公眾號