讀懂這五點(diǎn)，輕松學(xué)會(huì)外固定治療開放性骨折！

上肢幫 2021-06-04

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開放性骨折的固定

1、固定方法的選擇：

開放性骨折固定方法的選擇主要涉及內(nèi)固定和外固定兩種。Gustilo-AndersonⅠ度或Ⅱ度開放性骨干骨折可以選擇擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓的髓內(nèi)針固定，也可用外固定器固定。開放性骨折選用鋼板固定，總會(huì)不同程度的剝離骨膜加重軟組織的損傷，另外它占據(jù)骨外，本身又是異物，鋼板周圍必然形成血腫包圍，這包含了幾乎所有的感染危險(xiǎn)因素。資料不支持應(yīng)用鋼板固定開放性骨折。近年來開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用外固定架加有限內(nèi)固定已成為主流。其他部位的干骺端骨折如同橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定，以最大限度地維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位，而又應(yīng)用盡量小的內(nèi)置物。Ⅲ型開放骨折首選外固定已成定論。

2、穿針外固定：
有了外固定架固定后所有開放性骨折的治療就迎刃而解了。這是一種微創(chuàng)手術(shù)，能最大限度地減少對(duì)軟組織的剝離，減少對(duì)已經(jīng)損傷軟組織的進(jìn)一步干擾，也就最大限度地保護(hù)了軟組織。外固定器固定既可作為終極治療方法，也可以作為臨時(shí)固定方法；既可以固定單一骨骼，也可跨越關(guān)節(jié)作為移動(dòng)的牽引支具；既可以起到全身的創(chuàng)傷控制，也可用于局部的創(chuàng)傷控制。開放性骨折固定以應(yīng)用骨圓針半針的外固定器固定為主。因?yàn)椴捎眠@種方法，手術(shù)時(shí)間短、固定可靠，最大限度地減小了對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制，如果其他方面允許，穩(wěn)定可靠的固定可以提供手術(shù)后早期下地活動(dòng)的支撐力，也可以為二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面提供一個(gè)合適的環(huán)境，組合式外固定器可以根據(jù)骨折部位的不同采取不同的構(gòu)型。

3、外固定方法：
脛骨開放骨折的固定模式，這一模式包括多段骨折、干骺端骨折。對(duì)合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的開放性骨折，通過微創(chuàng)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位簡(jiǎn)單固定后依然可以按照此模式固定（圖1）。

圖1　脛骨開放性多段骨折的骨穿針外固定固定模式

圖2　按照此模式固定的病例。首先固定近端兩段骨折，使之成為簡(jiǎn)單骨折再固定遠(yuǎn)端，雙側(cè)應(yīng)用單邊外固定架，干骺端交叉置針

首先將兩段骨折復(fù)位用微型固定架固定，逐漸簡(jiǎn)化。干骺端骨折近關(guān)節(jié)側(cè)要交叉置釘，這樣可以控制各個(gè)方向的應(yīng)力，固定穩(wěn)定。遠(yuǎn)端同理。

穿針外固定的注意事項(xiàng)：
①針道感染，固定針?biāo)蓜?dòng)。在軟組織較厚的部位及鄰近關(guān)節(jié)部位發(fā)生率高，與軟組織與固定針相對(duì)運(yùn)動(dòng)，軟組織受到固定針的激惹有關(guān)。需要在外固定技術(shù)和護(hù)理方面加強(qiáng)。
②外固定影響創(chuàng)面的修復(fù)。對(duì)策是在手術(shù)計(jì)劃時(shí)合理的置針，第2節(jié)專門介紹皮瓣與外固定穿針。
③造成骨折延遲愈合等。這多與不熟悉外固定應(yīng)用有關(guān)。關(guān)鍵在于沒有對(duì)骨折愈合相關(guān)理論深刻理解，手術(shù)后沒有對(duì)外固定及時(shí)調(diào)節(jié)，下地過晚，骨骼沒有得到及時(shí)的物理和生理刺激，或沒有及時(shí)糾正軟組織平衡等（圖3）。

圖3　脛腓骨多段開放性骨折

患者男，62歲，車禍傷，閉合性顱腦損傷昏迷。脛腓骨開放性多段骨折，近端為閉合骨折。Gustilo-AndersonⅢb型骨折。清創(chuàng)后首先使用直徑4mm斜形外固定架固定遠(yuǎn)端骨折，牽引復(fù)位后再按照固定模式固定近端。游離植皮閉合創(chuàng)面。傷后1個(gè)月下地部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重，骨折端承受應(yīng)力刺激。8個(gè)月骨折愈合。

外固定改內(nèi)固定，涉及兩個(gè)問題：①時(shí)間問題；②針道滲液或感染問題。什么時(shí)間去除外固定改為內(nèi)固定感染率最低，有人認(rèn)為針道有滲出改為內(nèi)固定感染率會(huì)增加。1周內(nèi)如果針道沒有感染跡象，可以直接改為內(nèi)固定。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用外固定器固定再改為內(nèi)固定要拆除外固定后改用石膏固定3周，俗稱“養(yǎng)眼”。待針道愈合沒有滲出后才能更換為內(nèi)固定，且最好用鋼板而不是髓內(nèi)釘。

抗生素的預(yù)防性應(yīng)用

抗生素應(yīng)在傷后盡早使用。Patzakis和Wilkins早期所做的研究表明，及時(shí)地預(yù)防性抗生素應(yīng)用是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的最重要措施，創(chuàng)傷后超過3小時(shí)應(yīng)用抗生素造成感染的風(fēng)險(xiǎn)是創(chuàng)傷后3小時(shí)內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的1.63倍。該研究同時(shí)指出，不論是Ⅰ型還是Ⅱ型開放性骨折，在傷口閉合后仍需要進(jìn)行抗生素覆蓋性應(yīng)用24小時(shí)。對(duì)于Ⅲ型開放性骨折，需在傷后連續(xù)使用抗生素72小時(shí)，但創(chuàng)面閉合后抗生素應(yīng)用不超24小時(shí)。

局部抗生素應(yīng)用在近些年來也引起大家的廣泛關(guān)注，如負(fù)載抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥珠用鋼絲連接做成鏈珠，便于取出和標(biāo)記，可在目標(biāo)部位穩(wěn)定釋放抗生素。常用的抗生素有萬(wàn)古霉素、慶大霉素，有時(shí)可用利福平，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用合適的藥物。局部抗生素應(yīng)用聯(lián)合全身系統(tǒng)性抗生素使用可以顯著降低下肢的深部感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于Ⅲ型開放性骨折的效果最為顯著。一般認(rèn)為抗生素的釋放時(shí)間是1～90天。

表淺應(yīng)用稱為珠袋技術(shù)（bead-pouch）；骨缺損合并感染應(yīng)用抗生素鏈珠充填，取出后腔內(nèi)植骨稱為Masquellet技術(shù)或誘導(dǎo)膜技術(shù)。

對(duì)于抗生素種類的選擇見表1。
表1　預(yù)防性應(yīng)用抗生素建議

重要軟組織修復(fù)

肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在清創(chuàng)時(shí)采用合適的方法予以修復(fù)，以便早日恢復(fù)肢體功能。如上述重要組織無(wú)正常軟組織覆蓋則不可修復(fù)，待二期修復(fù)。在創(chuàng)面不穩(wěn)定、壞死感染概率很大的情況下不建議做重建手術(shù)，這一點(diǎn)基層大夫要特別注意。

創(chuàng)面的閉合

清創(chuàng)手術(shù)目的是將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，這是20年前的觀點(diǎn)。人們經(jīng)歷了很多嘗試，比如通過分離傷口邊緣在張力下縫合皮膚來閉合傷口，皮膚戳孔形成網(wǎng)狀擴(kuò)張，以閉合傷口等。這些方法經(jīng)常導(dǎo)致皮膚邊緣壞死，傷口延遲愈合或繼發(fā)壞死感染。隨著顯微外科的發(fā)展，各種皮瓣應(yīng)運(yùn)而生，閉合傷口已經(jīng)不再是難題。很多的臨床醫(yī)生不愿意做再次清創(chuàng)，更愿意一次手術(shù)解決清創(chuàng)、修復(fù)血管神經(jīng)、固定、植骨、一期閉合傷口所有問題。但是一旦感染對(duì)于病人就是災(zāi)難性的。

10年前的觀點(diǎn)發(fā)生改變，就是延遲閉合傷口，這在當(dāng)時(shí)是一種新的理念。用加拿大Shatzsker教授的說法，一期完成所有手術(shù)、一期閉合傷口就好比是一個(gè)槍手用裝有一顆子彈的左輪手槍做射擊頭顱的賭博。近幾年有文獻(xiàn)認(rèn)為：對(duì)于Gustilo-AndersonⅠ型、Ⅱ型開放性骨折，清創(chuàng)后大多數(shù)創(chuàng)口能實(shí)現(xiàn)無(wú)張力一期閉合，ⅢA型開放性骨折清創(chuàng)后應(yīng)用皮瓣也可能一期閉合創(chuàng)口，并且對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的清創(chuàng)及預(yù)防性抗生素應(yīng)用，早期閉合創(chuàng)面的效果還是比較理想的。所以不論一期閉合傷口還是二期閉合傷口，要視具體情況而定，如果不好確定，就果斷敞開傷口，再次清創(chuàng)，盡早閉合（圖4）。

圖4　開放骨折一期閉合傷口

脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折，清創(chuàng)后傷口張力不大一期閉合。二期植骨，傷后4個(gè)月骨折愈合，鄰近關(guān)節(jié)功能基本正常。

1、延遲閉合傷口：
密切觀察傷口的變化及時(shí)調(diào)整治療方案。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)傷口的產(chǎn)氣莢膜桿菌感染將會(huì)給傷口及患者的生命帶來災(zāi)難性后果，只有密切觀察及時(shí)處理才會(huì)避免災(zāi)難的發(fā)生。

軟組織損傷嚴(yán)重，急癥清創(chuàng)時(shí)無(wú)法完全確定軟組織壞死情況，感染的機(jī)會(huì)較大。清創(chuàng)后可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創(chuàng)口用無(wú)菌敷料濕敷，或應(yīng)用VSD觀察1～5天，期間可再次清創(chuàng)，或多次清創(chuàng)直到徹底清除失活組織。待創(chuàng)面穩(wěn)定后，視創(chuàng)面情況可以選擇游離植皮或皮瓣移植覆蓋，有時(shí)候傷口消腫后可以直接縫合。也可應(yīng)用皮膚牽張方法，對(duì)肢體腫脹較輕，皮膚缺損小的可以采用漸進(jìn)縫合效果良好，比如開放性骨折合并骨筋膜室綜合征切開減張的病例。不論是否使用負(fù)壓創(chuàng)面治療，開放性脛骨骨折皮瓣閉合時(shí)間盡量不晚于傷后7天。因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來越大。

2、保持創(chuàng)面濕潤(rùn)：
創(chuàng)面干燥的外露組織無(wú)論是骨、肌肉、脂肪都容易出現(xiàn)壞死，即便是不感染，治療周期也會(huì)延長(zhǎng)。在術(shù)后濕敷創(chuàng)面及早閉合傷口，應(yīng)用VSD是一個(gè)很好的辦法。Stannard等人的一項(xiàng)對(duì)骨折類型為Ⅲ型嚴(yán)重創(chuàng)傷進(jìn)行的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)壓創(chuàng)面治療可顯著降低總體感染率（圖5）。

圖5　脛腓骨開放性粉碎骨折VSD覆蓋創(chuàng)面

患者女，42歲，車禍傷。脛腓骨開放性粉碎骨折，Gustilo-AndersonⅢb型骨折。清創(chuàng)后外固定架固定骨折，蝶形骨塊清創(chuàng)中保護(hù)與之相連的軟組織，在無(wú)骨膜的部位上一個(gè)微型抗滑鋼板加克氏針固定，同時(shí)應(yīng)用VSD。第一次手術(shù)后骨折向內(nèi)成角，7天后二次手術(shù)矯正成角并附加外固定架，游離植皮閉合創(chuàng)面。傷后45天下地行走部分負(fù)重。骨折端一直有一1.5cm×0.8cm骨外露，傷后5個(gè)月外露的皮質(zhì)骨自行脫落傷口自愈，傷后10個(gè)月骨折愈合。

3、植骨：
在《骨折治療原理》一書中Shatzker明確提出：開放性骨折因?yàn)楣钦蹓K骨膜剝離過多部分骨質(zhì)或骨端易發(fā)生壞死，而死骨是不能愈合的，必須植骨。在開放性骨折中有時(shí)因?yàn)榫植康能浗M織條件差或貼骨瘢痕，手術(shù)植骨風(fēng)險(xiǎn)大。也可以采用骨搬移方法治療。如果沒有明確的死骨令病人走路接受應(yīng)力刺激，骨折也能愈合。上一例和以下的兩例病人均為開放性骨折斷端骨外露，經(jīng)過負(fù)重實(shí)現(xiàn)骨愈合。在此之前，人們的理念是開放性骨折斷端骨外露是不可能骨愈合的。秦泗河教授最近倡導(dǎo)的骨自然重建理念中提出的“力是骨的靈魂”，在這2例病人身上得到了充分體現(xiàn)（圖6）。

圖6　脛腓骨開放性骨折術(shù)后骨外露

患者男，46歲，車禍傷。脛腓骨開放性多段骨折，Gustilo-AndersonⅢb型骨折，脛前動(dòng)脈斷裂，脛前肌群外側(cè)肌群嚴(yán)重?fù)p傷。從第一張X線片可以看出軟組織損傷后失去軟組織的影像結(jié)構(gòu)。清創(chuàng)后去除嚴(yán)重?fù)p傷壞死的肌肉組織，骨折復(fù)位固定，因?yàn)槿鄙偾?、外?cè)肌群，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)給予關(guān)節(jié)鎖定。創(chuàng)面游離植皮愈合，傷后45天下地行走。骨折端一直有一1.5cm×1cm骨外露。傷后10個(gè)月骨折愈合后取外固定的同時(shí)局部做轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。

總之，開放性骨折治療中，最常見的錯(cuò)誤是想通過一次手術(shù)解決所有的問題，應(yīng)密切觀察傷口的變化及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)行個(gè)體化治療。

關(guān)節(jié)開放性損傷

關(guān)節(jié)開放性骨折脫位或關(guān)節(jié)開放性骨折臨床上并不少見，處理原則和一般的開放性骨折相似，但因其關(guān)節(jié)特有的功能，所以處理起來有其特點(diǎn)。

關(guān)節(jié)開放性骨折的治療原則
1.關(guān)節(jié)面要求解剖復(fù)位，是關(guān)節(jié)面修復(fù)再生的關(guān)鍵，是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提。解剖復(fù)位防止關(guān)節(jié)面移位所致的應(yīng)力集中，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)間斷運(yùn)動(dòng)對(duì)防治關(guān)節(jié)粘連促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生很重要。
3.穩(wěn)定的干骺端固定，方可早期功能鍛煉。
4.恢復(fù)干骺端力線，使關(guān)節(jié)面均勻負(fù)重，防止關(guān)節(jié)退變。

關(guān)節(jié)開放性骨折的清創(chuàng)與一般的開放性骨折相同，但是關(guān)節(jié)內(nèi)較大的帶有關(guān)節(jié)面的游離骨塊要復(fù)位固定。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要一期復(fù)位，最好是拉力螺釘固定，固定原則是固定物要堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定而且固定物要盡可能的少。干骺端的骨缺損，因?yàn)槭情_放性的不宜一期植骨，宜采用抗生素鏈珠填塞。創(chuàng)面穩(wěn)定后二期植骨。

固定可以視全身情況和局部的軟組織情況而定?？梢赃x用外固定器臨時(shí)固定，后期改為內(nèi)固定，比如Pilon骨折多在軟組織腫脹消退后再二期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，也可以用外固定器作為最終固定。干骺端的骨塊比較小，難以承受外固定器固定針，可以采用跨關(guān)節(jié)固定。但是選用外固定器作為終極治療，則不可以用跨關(guān)節(jié)固定方法，一是妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)引起關(guān)節(jié)面粘連退變；二是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不能承受應(yīng)力刺激易導(dǎo)致骨質(zhì)萎縮以及骨不愈合，這一點(diǎn)容易被臨床醫(yī)生忽略。

如果傷口不能實(shí)現(xiàn)無(wú)張力縫合，可以保持開放，但是關(guān)節(jié)面不能外露，關(guān)節(jié)囊要修復(fù)。關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)豐富，軟組織松弛，盡量在早期一周內(nèi)閉合傷口（圖7）。

圖7　開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

患者男，50歲，車禍傷。開放性脛骨干骺端骨折，骨折線延伸至關(guān)節(jié)。但是關(guān)節(jié)面移位不明顯。清創(chuàng)后首先用克氏針和螺釘垂直骨折線固定以免其移位。而后按照干骺端骨折的固定模式固定。后兩張圖分別表示局部皮膚挫傷骨外露，行皮膚牽張法治療，牽引正常皮膚覆蓋創(chuàng)面。后兩張顯示，因?yàn)榫植抗侨睋p骨延遲愈合，行脛骨中段截骨骨搬移治療。

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