編者按：

上海市胸科醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院韓寶惠教授在CSCO-長(zhǎng)白腫瘤高峰論壇上作報(bào)告“肺微小腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷及處理”。

　　

　　肺部孤立性結(jié)節(jié)按其結(jié)節(jié)密度大致可分為：實(shí)性結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)（部分實(shí)性結(jié)節(jié)）、磨玻璃結(jié)節(jié)GGN（非實(shí)性結(jié)節(jié)）。結(jié)節(jié)的影像學(xué)分類，一般把胸部CT觀察到的≤4mm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)稱為粟粒結(jié)節(jié)，暫可忽略無需處理；5～9mm是微結(jié)節(jié) ，應(yīng)觀察結(jié)節(jié)是否具有血管征象；≥10mm的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，應(yīng)審慎鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。實(shí)性小結(jié)節(jié)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，實(shí)性小結(jié)節(jié)是發(fā)生“小病灶大轉(zhuǎn)移”最主要的類型（臨床上可見1公分大小的實(shí)性小結(jié)節(jié)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或多臟器轉(zhuǎn)移）；肺部磨玻璃影（GGO）是伏壁式生長(zhǎng)模式，預(yù)后相對(duì)較好。

　　根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究，對(duì)于經(jīng)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)的亞厘米病灶（≤10mm），經(jīng)過3年隨訪，45%消失或縮?。ńY(jié)節(jié)越小良性比例越高），40%不變。15%的微小結(jié)節(jié)從不典型腺瘤樣增生(AAH)發(fā)展到原位癌和侵潤(rùn)癌，對(duì)這部分結(jié)節(jié)要進(jìn)行良惡性的鑒別診斷。

　　MSKCC 的 William D. Travis 教授在《Journal of Thoracic Oncology》上發(fā)布了新的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)（如下圖）。臨床上要對(duì)浸潤(rùn)前癌：包括癌前病變（AAH）、原位癌和微浸潤(rùn)癌（0期）進(jìn)行良好鑒別和把握。

　　浸潤(rùn)性腺癌不斷增大，可出現(xiàn)腫瘤微血管征及胸膜凹陷征，往往表現(xiàn)為直徑＞10mm的分葉狀結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)內(nèi)的實(shí)變與生長(zhǎng)速度的加快提示為惡性征象。若發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中有新生血管，建議密切隨訪和及早手術(shù)。如果小結(jié)節(jié)沿著肺泡壁生長(zhǎng)或位于胸膜表面，建議及早采取治療措施。

　　在磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）隨訪期間，一旦出現(xiàn)病灶增大；有實(shí)性出現(xiàn)增密、結(jié)節(jié)有增強(qiáng)或有腫瘤微血管CT成像征這“三 增”時(shí)，應(yīng)停止隨訪，建議作手術(shù)（VATS），以免延誤早期肺癌的診治。

　　對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)特別是亞厘米小結(jié)節(jié)的鑒別診斷，定期隨訪是必須，以判斷小結(jié)節(jié)是否在緩慢長(zhǎng)大，有必要時(shí)采取干預(yù)性治療（比如抗炎治療）。肺小結(jié)節(jié)的定期隨訪要利用高分辨薄層CT三維重建，而不是用常規(guī)的CT掃描。

　　但是如何減少CT損傷？答案是低劑量螺旋CT（LDCT）。國(guó)際早期肺癌行動(dòng)項(xiàng)目（I—ELCAP）是目前規(guī)模最大的LDCT年度篩查肺癌的研究，研究表明LDCT可以提高肺癌的早診率，并且可降低80%的死亡率。目前在我國(guó)有條件的地區(qū)，都應(yīng)取消胸片作為肺癌篩查的檢查手段，而將低劑量CT篩查作為發(fā)現(xiàn)早期肺癌的可靠手段；因?yàn)?span>早期肺癌一般都是10mm以下的磨玻璃病灶（原位腺癌AIS），這是胸片及PET都是無法發(fā)現(xiàn)的。而且40歲以上不吸煙的女性特別是進(jìn)入絕經(jīng)期后，其小肺癌的發(fā)生率有可能已超過乳腺癌。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者中女性非吸煙者多，故40歲以上女性和非吸煙者都應(yīng)該納入到肺癌LDCT篩查人群。

　　韓寶惠教授作為PI的“基于影像學(xué)方法篩查社區(qū)早期肺癌的應(yīng)用研究”正在開展。研究?jī)?nèi)容及技術(shù)路線如下圖。

研究?jī)?nèi)容及技術(shù)路線

　　在浸潤(rùn)前/亞厘米（10毫米）病灶的血液輔助診斷方面，韓寶惠教授也做了探索性研究。腫瘤檢測(cè)的直接靶標(biāo)是外周血中來源于腫瘤的物質(zhì)，腫瘤檢測(cè)的間接靶標(biāo)是血細(xì)胞基因表達(dá)譜。韓寶惠教授的研究采用的是間接靶標(biāo)，通過外周血基因標(biāo)志物對(duì)微小結(jié)節(jié)肺癌進(jìn)行鑒別。該研究利用浸潤(rùn)前肺癌外周血樣本（肺小結(jié)節(jié)）篩選出了6個(gè)早期肺癌的侯選基因標(biāo)志物，其靈敏度為90%，特異性達(dá)90%。利用篩選出的早期肺癌標(biāo)志物來預(yù)測(cè)早期肺癌，其靈敏度為73%，特異性為89%。

　　小結(jié)：肺癌篩查是發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)的最主要的手段，然后鑒別診斷小結(jié)節(jié)的類型是實(shí)性小結(jié)節(jié)、混合型結(jié)節(jié)還是GGO，并進(jìn)行密切隨訪（隨訪3年以上），判斷其是否是早期肺癌。不同結(jié)節(jié)類型的處理方式是不一樣的，若是實(shí)性小結(jié)節(jié)，則主張更加積極的治療。目前我們的醫(yī)療體系強(qiáng)調(diào)關(guān)口前移、診斷前移、治療前移和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，在肺癌領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，莫過于盡可能篩選出早期肺癌并徹底治愈。