我們知道慢性阻塞性肺疾病初期的一個改變，它病理的基本機制就是存在著一個氣流的受限，還有就是肺組織的破壞、肺氣腫，因此對于這樣的一個患者首先就呈現(xiàn)一個阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)什么？就是我剛才提到的FEV1比上FVC的一個降低，一秒率的降低，同時對于慢阻肺的患者我們要根據(jù)他FEV1，就是第一秒用力呼氣容積下降的一個程度，對于慢阻肺，他肺功能損傷進行一個分級的評價，如果這個FEV1比FVC一秒率小于70％，我們判定它是阻塞，根據(jù)這個FEV1占預計值的百分比，如果它大于80％，它就是屬于一個輕度的肺功能損傷，如果FEV1在50％-80％之間，就是一個中度的肺功能損傷，如果在30％-50％之間，就是一個重度的，如果小于30％就是一個極重度的，這是慢阻肺的一個肺通氣功能檢查，也就是肺量計的異常指標。

同時慢阻肺存在著一個肺泡組織結構的破壞，因此對于這樣的患者，他存在著一個殘氣量的增加，肺總量的增加，同時這樣的患者殘總比增加，并且這節(jié)課我們沒講，可能以后我們再講，因為他的一個肺泡壁結構的破壞，肺血管床的破壞，因此慢阻肺的患者表現(xiàn)為是一個肺的彌散功能同時的降低，因此就是說我們在臨床上看到慢阻肺的患者，他既表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，同時存在著一些氣體交換功能的障礙，表現(xiàn)為彌散量的降低，如果這個病情進一步進展，由于血管床的破壞，小血管的重構就可以發(fā)展成為一些肺動脈高壓甚至肺心病。

這個問題也是我們臨床呼吸科醫(yī)生經(jīng)常關注的一個問題，我們知道哮喘目前包括我們臨床上一個哮喘的重要的指南，也就是GINA指南，它把哮喘定義為是一個氣道特異性的疾病，也就是說哮喘的患者，他的病變主要局限于在氣道，但慢阻肺不一樣，慢阻肺是同時累及到氣道、肺組織，甚至是有很多肺外表現(xiàn)的一個全身性的系統(tǒng)性炎癥性疾病，因此哮喘和慢阻肺患者，他在氣流受限上都可以表現(xiàn)為一個阻塞性的通氣功能障礙，但是我們剛才講了，因為哮喘的患者不伴有肺泡壁結構的破壞，因此這一部分病人的肺的彌散功能是正常的，但慢阻肺的患者因為有肺氣腫，肺組織結構的破壞，因此他在肺通氣功能異常的同時，伴隨著一個彌散功能的降低，同時，由于哮喘的患者大部分是一個可逆性的氣流受限，而慢阻肺是一個不能夠完全可逆的氣流受限，臨床上我們在區(qū)分哮喘和慢阻肺的時候，通常要做一個檢查，就是氣道可逆實驗，支氣管舒張實驗。

對于慢阻肺的患者，相當一部分，它的氣道可逆實驗可能是一個陰性的，但是對另一部分慢阻肺患者，他氣道可逆實驗卻是陽性的，但是對于絕大部分哮喘患者，他進行氣道可逆實驗檢查的時候，他是可以是陽性的，并且相當一部分哮喘的患者進行氣道可逆實驗之后，他肺功能是可以恢復到正常的，也就是他肺功能的一個損傷是一個可恢復性，但是隨著哮喘患者氣道阻塞的嚴重程度的加重，也就是說發(fā)生氣道重構了，這個時候，他就發(fā)生了不可逆性氣流受限，這個時候，哮喘病人可能就發(fā)展成為一個慢阻肺。

我們在臨床上對于任何一個疾病的診斷或治療必須要結合他肺生理的指標甚至一些影像學的指標進行綜合判斷，比如說肺功能檢查，這個大夫提到了一開始是異常，治療后恢復正常，我們初步判斷這個患者很可能是他肺功能具有一個可恢復性，可逆性，很可能這個病人是一個哮喘的患者，對于一個哮喘的患者來說，我們要注意到哮喘是一個氣道的慢性炎癥，臨床上對于這樣的病人來說，哮喘的患者經(jīng)過治療之后，他肺功能恢復正常，對于哮喘病人不是僅僅能夠依靠一個肺功能檢查這個單一的肺生理指標來判斷這個治療療程，他是要根據(jù)一些臨床的綜合的表現(xiàn)，比如說還有沒有哮喘的一些癥狀進行綜合判斷，而且對于哮喘患者來說，他即使肺功能恢復到正常之后，他可能氣道炎癥還是持續(xù)存在，這個時候我們也應該根據(jù)我們GINA指南的指導建議，同時結合每個患者的具體情況采取一個降階梯的治療，這個時候不能僅僅根據(jù)一個肺功能恢復到正常，這樣突然給患者甚至很快的一個減藥或者停藥，這個時候很容易造成病情的一個可逆，病情的一個反跳。

一般在臨床上，我們看到哮喘的患者發(fā)病年齡相對是一個青年多見，但是現(xiàn)在臨床上我們看到哮喘患者有一部分老年的患者，這部分老年哮喘患者沒有哮喘病史，那么他在臨床功能檢查的時候，比如這些患者同時又有一個吸煙史，這個時候做一個肺功能檢查很可能呈現(xiàn)一個阻塞性的通氣功能障礙，那么我們臨床醫(yī)生就有些困惑，對于老年哮喘患者我們是給他診斷成哮喘還是診斷成慢阻肺？

對于這部分患者，我們的經(jīng)驗就是，如果這個患者不是很好把握他是一個哮喘還是一個慢阻肺還是一個同時合并的慢阻肺，就做一個舒張實驗很可能出現(xiàn)一個假陰性的結果或者說是假陽性的結果，對于這一部分患者，我們可以采取比如說用支氣管擴張劑或吸入式糖皮質(zhì)激素，采用規(guī)范化的治療一段時間，比如治療三個月之后，我們再復查肺功能，如果他的肺功能可以完全恢復到正常水平，這個病人我們就考慮他是一個單純的哮喘病人。如果對于一個哮喘的，懷疑氣道氣流阻塞的患者，經(jīng)過一個規(guī)范化的治療之后，那么他還是肺功能不能恢復到一個正常的水平，結合這個患者既往有一些吸煙的病史，和有一些職業(yè)暴露的慢阻肺的一些高危因素的病史，這個時候我們就判斷他可能存在著一個慢阻肺。

我們說肺功能檢查包括大肺和一些小肺，大肺可能是花好幾十萬，價錢很貴，不能滿足基層醫(yī)院的需要，現(xiàn)在在臨床工作中還有一些小肺，價錢可能是兩三千塊錢，這個基層醫(yī)院一般基本都是可以做到購置這樣的機器，因此來說我們建議在基層醫(yī)院一定要購置一個小肺，做一個肺功能檢查，它是一個必要條件，如果說我小肺也沒有，這個時候?qū)τ谝粋€呼吸疾病和慢性呼吸疾病的患者，我們?nèi)绾伪O(jiān)測？

我們大家知道有一種叫做風流速儀，就是常常用于哮喘患者病情監(jiān)測，這個儀器目前在一些國外還有國內(nèi)的臨床上觀察和研究來看，也可以對一些氣流受限，就是阻塞性通氣功能障礙的患者，比如說慢阻肺的患者，或者說是哮喘的患者進行一個初篩，或者更重要的是對他的病情監(jiān)測的評價的一個重要手段。但是我們提到了像測血壓一樣測量肺功能，肺功能儀，尤其是小肺功能儀在基層醫(yī)院的檢查應該是作為一個必備的項目。

特發(fā)性肺纖維化也是我們在呼吸科臨床上經(jīng)?？吹降囊粋€疾病，特發(fā)性肺纖維化，它肺功能的一個最典型的改變就是限制性的通氣功能障礙，限制性通氣功能障礙我們就剛才說了最重要的一個判斷標準就是肺容量，她是判斷限制性通氣功能障礙的一個最重要的指標，因此，對于一些間質(zhì)性肺疾病的患者，我們推薦是進行做一個肺容量的檢查，也就是肺總量的檢查，作為一個間質(zhì)性肺疾病的重要的肺功能指標，并且以肺總量TFC作為一個限制性肺疾病通氣功能障礙損傷的一個量化的指標。

在很多的醫(yī)院只能夠進行肺量計的檢查，不能進行肺容量的檢查，這個時候我們就以肺活量VC或者說是用力肺活量FVC作為一個間質(zhì)性纖維化肺容量損傷的一個初步的量化指標，同時，特發(fā)性肺纖維化的患者除了肺的通氣功能表現(xiàn)是一個限制性通氣功能障礙，他突出的表現(xiàn)就是由于肺組織結構的破壞，纖維組織增生導致了一個氣體交換功能的異常，因此這樣的患者的一個突出的表現(xiàn)就是一個肺的彌散功能的降低，這個可能在以后的內(nèi)容中我們也會講到。

我們知道判斷一個受試者是不是需要吸入糖皮質(zhì)激素的話，我們的標準是根據(jù)他的病情。吸入糖皮質(zhì)激素主要是控制一個嗜酸細胞的氣道炎癥，F(xiàn)EV1反映的是一個氣流受限的程度，在臨床上我們說對于哮喘的病人，即使FEV1是正常的，因為他存在一個嗜酸細胞的氣道炎癥，因此我們也應該應用糖皮質(zhì)激素治療的，對于一些慢阻肺的病人，我們知道應用支氣管擴張劑是慢阻肺病人治療的一個基石，只有對于一些中重度以上的慢阻肺患者，F(xiàn)EV1占預計值的百分比小于60％以上的中重度的患者，會有頻繁的急性加重病史，或者說這個慢阻肺患者，他的氣道炎癥主要表現(xiàn)為是一個嗜酸細胞氣道炎癥這樣的患者，我們才推薦在應用支氣管擴張劑的基礎上加上吸入糖皮質(zhì)激素治療。