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從生理角度看：下腔靜脈超聲不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的十種情況評(píng)估下腔靜脈內(nèi)徑（IVC）及其隨呼吸的變化已經(jīng)成為評(píng)估嚴(yán)重低血容量、預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性、液體負(fù)荷耐受性的一種方法。下腔靜脈內(nèi)徑大小、下腔靜脈塌陷率（IVCc）、下腔靜脈膨脹率（IVCd），是急診室及ICU醫(yī)生用來預(yù)測(cè)休克病人液體反應(yīng)性的手段。由于下腔靜脈超聲圖像易獲得，測(cè)量重復(fù)性好及超聲設(shè)備日益精進(jìn)，使得這項(xiàng)技術(shù)很快推廣應(yīng)用。不同結(jié)論的文章已有發(fā)表，然而臨床上不恰當(dāng)?shù)氖褂每赡軙?huì)帶來誤導(dǎo)。在生理的角度和范疇，有限的證據(jù)表明在一些臨床情況下，IVC大小及其隨呼吸變化并不依賴容量狀態(tài)，并不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。雖然沒有特定的調(diào)查研究，但這些臨床情況能根據(jù)其主要生理特性分類描述，如下表（Table1）。機(jī)械通氣病人的IVCd在低水平的PEEP下能有效評(píng)估液體反應(yīng)性。已經(jīng)證實(shí)高PEEP使右房壓、下腔靜脈壓升高，使下腔靜脈內(nèi)徑變大且不易于改變，同時(shí)靜脈回流減少，這是導(dǎo)致評(píng)估下腔靜脈與液體反應(yīng)性之間關(guān)系偏差的一個(gè)因素。再者，從理論上講，當(dāng)潮氣量小于8ml/kg時(shí)，胸腔內(nèi)壓力和容量變化較小，IVCd也較小，不能很好的反應(yīng)容量狀態(tài)。有證據(jù)表明這時(shí)候通過IVCd評(píng)估液體反應(yīng)性敏感度低，且不十分準(zhǔn)確（表中第1條）。 在自主呼吸或完全被動(dòng)通氣的情況下，下腔靜脈內(nèi)徑隨呼吸變化能有效評(píng)估液體反應(yīng)性。吸氣時(shí)，這兩種情況均引起腹內(nèi)壓升高，胸腔內(nèi)壓降低。而在輔助通氣/無創(chuàng)機(jī)械通氣病人吸氣時(shí)，夾雜著病人做功，機(jī)械通氣產(chǎn)生的正壓與病人自身吸氣時(shí)產(chǎn)出負(fù)壓相互作用，因此，此種情況下，IVCc與前負(fù)荷失去了明確的關(guān)聯(lián)（表中第2條）。關(guān)于IVC預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，在應(yīng)用CPAP支持的病人中并沒有的相關(guān)研究。在自主呼吸中，并沒有關(guān)于不同的呼吸模式與下腔靜脈評(píng)估液體反應(yīng)性的研究。在自主呼吸時(shí)，胸腔內(nèi)壓與潮氣量很難量化，從健康自愿者身上獲得的數(shù)據(jù)表明，呼吸越深，橫膈運(yùn)動(dòng)幅度越大，IVCc越明顯，這與容量狀態(tài)無關(guān)。這提示表淺的呼吸可以降低IVC預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的敏感度。同樣的，用力呼吸擴(kuò)大IVC塌陷，這樣降低IVC預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的特異度（表中第3條）。哮喘或COPD加重會(huì)引起肺過度膨脹，使內(nèi)源性PEEP增加、胸腔內(nèi)壓增加，這類病人在自主呼吸呼氣末IVC是擴(kuò)大的，同時(shí)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大使IVC塌陷。雖然沒有大規(guī)模的調(diào)查研究，但這些現(xiàn)象引起的改變影響IVC大小及其塌陷，而這與容量、液體反應(yīng)性無關(guān)。哮喘或COPD病人用力呼氣的作用（伴隨腹內(nèi)壓的增高）也影響IVC的大小，相反導(dǎo)致IVC呼氣塌陷，而不是吸氣塌陷（表中第4條）。慢性右心功能障礙，三尖瓣返流，慢性肺心病導(dǎo)致右室重塑、順應(yīng)性差、右房壓升高、慢性IVC增寬、吸氣塌陷減少，這種情況下IVC大小及其預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，超過有效的診斷截?cái)嘀担ū碇械?條），而針對(duì)這類病人的IVC呼吸變異率和液體反應(yīng)性尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。此外，嚴(yán)重三尖瓣返流的病人，IVC擴(kuò)大與容量狀態(tài)無關(guān)。 右心室心肌梗死導(dǎo)致急性收縮、舒張功能障礙，右室順應(yīng)性下降，導(dǎo)致右側(cè)不協(xié)調(diào)的充盈壓增加、體循環(huán)淤血。在某種程度上右心成為了靜脈系統(tǒng)和左心的通道。此時(shí)，盡管下腔是寬的，但左室運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，病人有液體反應(yīng)性。（表中第6條） 心臟壓塞阻礙心臟回流，引起體循環(huán)淤血。超聲發(fā)現(xiàn)下腔靜脈寬大、固定，但這并不等于沒有液體反應(yīng)性，當(dāng)治療需要時(shí)不能不給予液體復(fù)蘇（表中第7條）。腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征，下腔靜脈大小及其變異率與跨壁壓相關(guān)，受腹部與胸腔內(nèi)壓梯度影響。研究表明腹內(nèi)壓增加，降低IVC大小，這與容量狀態(tài)無關(guān)。此外，腹內(nèi)壓可壓迫下腔靜脈使之變形，而且腹高壓有可能影響基于IVC的液體反應(yīng)性（表中第8條）。局部機(jī)械因素：下腔靜脈受限、受壓、血栓形成、靜脈濾器植入、ECMO通道建立等機(jī)械因素可能影響下腔靜脈大小及其變異率，使應(yīng)用下腔靜脈評(píng)估液體反應(yīng)性失效。VV-ECMO和VA-ECMO通常將導(dǎo)管置入到下腔靜脈，限制其塌陷（表中第9條）。而且ECMO下腔靜脈通道建立的病人，靜脈內(nèi)負(fù)壓影響IVC大小及其隨呼吸變化，有可能在導(dǎo)管周圍出現(xiàn)靜脈完全塌陷。靜脈濾器、下腔靜脈血栓壓迫血管占據(jù)血管同樣影響下腔靜脈。另外，一些病人也許在吸氣期間，下腔靜脈橫向運(yùn)動(dòng)比較明顯，導(dǎo)致下腔靜脈評(píng)估不準(zhǔn)確以及過高的評(píng)估了IVC及IVCc。這種情況下，長(zhǎng)軸不確定的時(shí)候，可以用短暫輔助確認(rèn)一下（表中第10條）。超聲評(píng)估下腔靜脈做為評(píng)估危重病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的一部分非常簡(jiǎn)便，但是能否準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床決策，關(guān)鍵在于對(duì)其應(yīng)用的基礎(chǔ)理論的理解。測(cè)量一定是在病人的病理生理狀態(tài)下進(jìn)行（包括是否機(jī)械通氣、機(jī)械通氣模式、參數(shù)等），它必須與其它的檢查結(jié)果相結(jié)合，如心臟超聲、甚至全身超聲等。雖然被證實(shí)在某些病人中下腔靜脈超聲評(píng)估液體反應(yīng)性非常有效，但在相當(dāng)一部分ICU和急診室的病人中，基于下腔靜脈評(píng)估液體反應(yīng)性并不適用。需要開展更多研究來探討上述臨床情況下下腔靜脈評(píng)估液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。 原文鏈接：https:///cBFNUeHpArvdt 訪問密碼 48bc
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