在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中，超聲是非常重要的影像學(xué)檢查方法，可用于診斷及指導(dǎo)治療。重癥超聲被定義為靶向超聲，是因?yàn)閼?yīng)用超聲可以發(fā)現(xiàn)具體的臨床問題。這項(xiàng)檢查可在床旁完成，并將超聲影像與臨床、化驗(yàn)室數(shù)據(jù)相結(jié)合，對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷。最近，Narasimhan指出，重癥超聲應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者整體情況，而不是僅著眼于單個(gè)臟器功能。其他的研究表明，這樣有利于協(xié)助診斷，減少其他診斷性檢查的應(yīng)用，也可能減少花費(fèi)。急性腎損傷（AKI）是目前重癥專業(yè)里的一大挑戰(zhàn)，而針對(duì)AKI的理解及診斷，超聲能發(fā)揮多大的作用，其相關(guān)的文獻(xiàn)較少。在重癥和急診監(jiān)護(hù)專業(yè)領(lǐng)域，超聲方面的綜述，更多的是關(guān)于心肺功能的評(píng)估。而在這篇文章中，我們將關(guān)注應(yīng)用重癥超聲對(duì)AKI進(jìn)行診斷及治療的相關(guān)證據(jù)。

循環(huán)衰竭或者休克與急性腎損傷之間的聯(lián)系是明確的。循環(huán)衰竭合并低血壓（MAP＜65mmHg）以及臟器組織灌注不足定義為休克。循環(huán)休克可由一種或者四種機(jī)制綜合引起。然而正常的血流動(dòng)力學(xué)生理機(jī)制復(fù)雜而又受諸多因素影響，充足的循環(huán)狀態(tài)需要滿足三個(gè)基本條件：臟器和組織得到供血，血供滿足總體需要，控制心輸出量達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。更進(jìn)一步來說，血流和心輸出量與血壓并不嚴(yán)格相關(guān)。對(duì)于循環(huán)衰竭且存在AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的時(shí)候，這些條件是需要著重考慮的。在血管舒張的狀態(tài)下，循環(huán)衰竭的患者血管內(nèi)有效循環(huán)血量不足。觀察性研究顯示，休克患者罹患AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加。從另一方面來說，由于循環(huán)衰竭，患者需要接受補(bǔ)液、血管收縮藥、正性肌力藥等治療。液體治療與AKI的發(fā)病率增加相關(guān)。并且，應(yīng)用血管活性藥物也是AKI發(fā)生的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因子。所以不管怎樣，循環(huán)衰竭不應(yīng)該被認(rèn)為是AKI的病因。休克的病因，例如膿毒癥，可通過炎癥反應(yīng)等機(jī)制，引起AKI。一些化驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如生物標(biāo)記物，有利于AKI的早期診斷，因此得以推薦應(yīng)用。診斷學(xué)也許能從某些方面闡述重癥患者發(fā)生AKI的病理生理機(jī)制。

液體過負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致靜脈淤血，可表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）升高或外周組織水腫。血管容量增加會(huì)導(dǎo)致靜脈壓力升高，反之，靜脈壓力升高會(huì)減少腎臟血流。與腦灌注壓相似，增加后負(fù)荷能夠降低動(dòng)靜脈之間的驅(qū)動(dòng)壓。理論上來說，靜脈淤血能夠影響腎臟功能。對(duì)這個(gè)概念的認(rèn)識(shí)越深刻，越有利于我們理解病理生理學(xué)改變，從而指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療。

由于這個(gè)理念相對(duì)新穎，所以，關(guān)于如何評(píng)估靜脈淤血以及腎靜脈壓，目前并沒有相應(yīng)的共識(shí)意見。對(duì)于靜脈回流或靜脈血流以及腔靜脈中CVP的測(cè)量，可靠的測(cè)量方法相對(duì)復(fù)雜。CVP能否評(píng)估靜脈淤血飽受質(zhì)疑，并且僅在頸靜脈測(cè)量CVP，結(jié)果并不充分。首先，ICU患者的CVP，一般通過中心靜脈導(dǎo)管在髂靜脈或者頸靜脈內(nèi)測(cè)得，很少在兩個(gè)部位同時(shí)測(cè)量。其次，CVP在不同患者中變異較大，但在個(gè)體患者中可能仍屬正常范圍。由于患者體位的改變，測(cè)壓管路位置的不同，機(jī)械通氣患者胸腔內(nèi)壓的變化等因素的影響，CVP缺乏明確的參考價(jià)值。CVP數(shù)值的變化可用于前負(fù)荷的評(píng)估，但并不直接反應(yīng)前負(fù)荷。因此，評(píng)估靜脈淤血的可靠指標(biāo)并不存在。觀察性研究表明，較高的CVP與肌酐升高和AKI的發(fā)病率增加相關(guān)。這些現(xiàn)象支持靜脈淤血減少腎臟血流的理念。

針對(duì)不同類型的患者，一些研究評(píng)估了液體平衡與AKI之間的關(guān)系。Mao評(píng)估了209例心臟瓣膜術(shù)后患者AKI的進(jìn)展情況，結(jié)果顯示，術(shù)中輸注大量液體是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(odds ratio [OR] 1.10, CI 1.01–1.21, p = 0.02)。Haase-Fielitz報(bào)到了相似的結(jié)果，并指出，心臟外科術(shù)后的患者，液體過負(fù)荷與不良預(yù)后相關(guān)。在一項(xiàng)針對(duì)210名早期AKI患者的回顧性研究中，Raimundo及其同事指出，輸注較多的液體是AKI進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近，chen等人根據(jù)外周組織水腫及升高的CVP評(píng)估了2338名重癥患者的靜脈淤血情況，指出，外周組織水腫的患者與無組織水腫的患者AKI的發(fā)生率分別為27%和16%。他們的多變量分析顯示，周圍組織水腫患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)高30%。CVP每增加1cm水柱會(huì)增加2%的AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總體來說，這些研究表明，液體治療，液體平衡，甚至是靜脈淤血均與腎臟衰竭相關(guān)。重要的是，液體平衡包括給予的所有液體（血管內(nèi)、血管外（第三間隙）、細(xì)胞內(nèi)）以及丟失的液體的總和，而靜脈淤血僅僅和血管內(nèi)容量狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)涉及評(píng)估靜脈淤血的情況以及對(duì)腎臟影響的時(shí)候，重癥超聲也許能夠提供一些方法。重癥超聲可應(yīng)用于循環(huán)過程中的三個(gè)不同層面，從右心開始，途經(jīng)下腔靜脈，最終評(píng)估腎臟。

心臟前負(fù)荷定義為流入右心的血流量。評(píng)估右心功能也許可以反應(yīng)前負(fù)荷。目前應(yīng)用重癥超聲評(píng)估右心功能的金標(biāo)準(zhǔn)是三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）以及右心室收縮期位移（RV S＇）。TAPSE以及RV S＇與腎臟衰竭之間的關(guān)系目前并沒有研究進(jìn)行探索。Nohria研究了433名充血性心力衰竭患者，探索了腎臟衰竭與右房壓力之間的關(guān)系。在其194名患者的亞組里，置入了肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)量右房壓。在這些患者中，其基線水平，右房壓與肌酐以及腎小球?yàn)V過率存在一定關(guān)系。Aronson及其同事，針對(duì)475名急性失代償性左心衰患者中的238名亞組病人，將評(píng)估的右房壓作為靜脈充血指標(biāo)，最終發(fā)現(xiàn)，右房壓與腎小球?yàn)V過率之間的存在微弱的聯(lián)系，這種聯(lián)系十分重要。他們也發(fā)現(xiàn)，更多的液體正平衡會(huì)增加腎衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（腎衰竭的定義為：入選14天內(nèi)，肌酐增幅＞0.3mg/dl）。在他們的研究中，腎衰患者與非腎衰患者，其右房壓變化差異不大（14mmHg VS 15mmHg），可解釋為，液體負(fù)荷即使沒有增加右房壓仍然與腎臟衰竭相關(guān)。然而Haddad及其同事研究發(fā)現(xiàn)，在105名發(fā)生急性右心衰的患者中，右房壓與AKI的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(OR 1.8 95% CI 1.1–2.4, p = 0.018)。      

Mukherjee 研究了104名保留射血功能的急性失代償性心衰患者，探索了右心收縮功能與腎衰之間的關(guān)系，與非腎衰患者相比，腎衰（定義：入院72h內(nèi)肌酐升高0.3 mg/dl）患者右室面積變化分?jǐn)?shù)更小(40.6±0.1 VS 46.9±0.1， p = 0.003)，而此指標(biāo)能夠反應(yīng)右心整體功能。Guinot 納入了74名心臟外科術(shù)后患者，探索了右心功能障礙與腎臟功能之間的關(guān)系，指出，右心功能障礙的患者更容易進(jìn)展為腎臟功能障礙，OR值為12.7 (95% CI 2.6–63.4, p = 0.02)，沒有發(fā)現(xiàn)心指數(shù)與腎衰之間存在聯(lián)系，再一次表明靜脈淤血對(duì)腎臟的影響。綜合這些研究，表明右心功能與腎臟衰竭之間存在聯(lián)系，但是并沒有在大型的非選擇性重癥患者人群中進(jìn)行研究。甚至一些研究指出，右心衰竭比心指數(shù)和左心功能更重要。

Guinot報(bào)道稱，增寬的腔靜脈與腎臟衰竭相關(guān)。因此，下腔靜脈也許可以評(píng)估靜脈淤血情況。腔靜脈的直徑可以測(cè)量，但是，Rudski建議也需要評(píng)估下腔靜脈的塌陷指數(shù)（IVCCI）。下腔靜脈塌陷率與周圍組織壓力相關(guān)，塌陷率低表明周圍組織壓力較高。Rudski將正常的下腔靜脈塌陷指數(shù)定義為＞50%。Ferrada指出，對(duì)納入研究的108名急診入院的重癥患者，IVCCI能對(duì)其容量狀態(tài)進(jìn)行快速評(píng)估。Muniz Pazeli 應(yīng)用超聲測(cè)量了52名血液透析前患者的下腔靜脈，以此對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并指出，經(jīng)過有限的超聲訓(xùn)練后，腎內(nèi)科醫(yī)師就能通過超聲獲得可靠的測(cè)量數(shù)據(jù)。De Vecchis通過對(duì)49名右心或者全心衰的患者進(jìn)行研究，得出結(jié)論：IVCCI與腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。這些研究表明，在不同的領(lǐng)域內(nèi)，下腔靜脈能夠提供與容量狀態(tài)相關(guān)的有用信息。并且，這些測(cè)量數(shù)據(jù)可以表明甚至是預(yù)測(cè)腎衰的發(fā)生。目前在重癥患者中，測(cè)量下腔靜脈對(duì)腎衰的其他價(jià)值我們了解尚少。

最近，腎臟超聲的熱度逐居高不下，腎臟病專業(yè)一系列的研究，促進(jìn)了腎臟超聲在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。Youngrock and Hongchuen闡述了腎臟超聲應(yīng)該如何在整體超聲中獲得一席之地，來提高臨床醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確性。Wilson and Breyer表述了腎臟超聲在促進(jìn)診斷準(zhǔn)確性方面的潛能。腎臟超聲包括靶向腎臟超聲，側(cè)重于腎前性或腎后性病理狀態(tài)原因的篩查，聯(lián)合應(yīng)用其他的特殊變量，也許能夠獲得更多的信息。腎臟阻力指數(shù)（RRI）已經(jīng)在多種臨床場合下應(yīng)用多年。多普勒成像可以在微血管水平明確腎臟血流的變化。在腎臟實(shí)質(zhì)的不同部位評(píng)估血管的阻力，可以提供診斷及預(yù)后相關(guān)的有用信息，腎阻力指數(shù)的增加，也許是血流動(dòng)力學(xué)惡化的早期信號(hào)，即使患者看起來病情相對(duì)平穩(wěn)。增加的腎阻力指數(shù)并不僅僅反應(yīng)腎臟組織灌注的變化，也能反應(yīng)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化。在一項(xiàng)META分析中， Ninet 指出，在重癥患者中，增加的腎阻力指數(shù)，可能是持久性AKI的預(yù)測(cè)因子。表1中列出了幾項(xiàng)關(guān)于RRI的研究。Qin研究了61名主動(dòng)脈夾層術(shù)后的患者，指出RRI也許可用于AKI的早期診斷。當(dāng)然，需要指出一些潛在的局限性，包括，RRI的測(cè)量方法是否具備良好的可重復(fù)性。為了更加明確RRI的臨床作用，需要在非選擇性的重癥患者人群中進(jìn)行研究。

重癥超聲仍然存在諸多挑戰(zhàn)，包括技術(shù)方面的測(cè)量，以及做出診斷時(shí)，超聲的可靠性和重要性。鮮有評(píng)估患者右心功能的超聲影像學(xué)資料，而常規(guī)評(píng)估右心功能的方法還沒有與腎臟功能進(jìn)行聯(lián)系。一些研究已經(jīng)對(duì)右房壓進(jìn)行了探索，但是右房壓能在多大程度上反應(yīng)靜脈功能并不明確。重癥超聲中與IVC相關(guān)的參數(shù)，例如IVC直徑和IVCCI，受機(jī)械通氣影響，會(huì)導(dǎo)致其可靠性降低，在大部分患者均接受機(jī)械通氣治療的病房中，不適合作為常規(guī)變量應(yīng)用。腎臟超聲代表另一項(xiàng)技術(shù)挑戰(zhàn)，針對(duì)這項(xiàng)挑戰(zhàn)，相關(guān)研究已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室中開展，但這些測(cè)量方法的價(jià)值并不明確，但是前景可觀。如果可靠的話，這些新的“常規(guī)”腎臟功能評(píng)估方法，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于日常以及患者的整體評(píng)估。還有一項(xiàng)挑戰(zhàn)是，即使這些測(cè)量方法可靠，但病人卻是千變?nèi)f化的。單次測(cè)量不能反應(yīng)患者的病情變化。因此，重復(fù)的測(cè)量也許能更好地反應(yīng)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

最后，重癥患者其他的血流動(dòng)力學(xué)信息，包括：心功能，IVC塌陷，腎血流的測(cè)量（應(yīng)用RRI），可以更好地協(xié)助醫(yī)生了解患者潛在的病理生理機(jī)制，并指導(dǎo)臨床治療。研究個(gè)人因素在診斷及治療中的作用，也許可以說明某些因素或者綜合因素是否有益。最近的一項(xiàng)關(guān)于膿毒癥休克患者的初步試驗(yàn)表明，限制性補(bǔ)液可能是其中的一個(gè)有益因素?？傊?，綜合應(yīng)用心臟、IVC、腎臟超聲評(píng)估患者，也許能夠優(yōu)化液體治療方案。

重癥超聲擁有無限可能，作為新的測(cè)量方式，以及繼續(xù)被研究的方法，我們?cè)\斷的準(zhǔn)確性將得到提升。整體和系統(tǒng)的關(guān)注患者病情十分重要。我們已經(jīng)指出，對(duì)于腎臟衰竭的患者，右心、IVC、腎臟本身的超聲檢查是有益的。測(cè)量方法需要在不同的隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證，目前已經(jīng)在特定的患者人群中開展了相關(guān)研究。對(duì)于腎衰，靜脈淤血可能是其一種病理生理機(jī)制，能夠通過重癥超聲進(jìn)行早期診斷。通過對(duì)RRI和IVCCI的測(cè)量，能夠了解患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的重要信息，以及進(jìn)展為AKI的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而AKI是目前重癥專業(yè)的一個(gè)主要的問題。

重癥患者，病因紛繁復(fù)雜，且很多能預(yù)測(cè)預(yù)后。我們認(rèn)為，在了解疾病的過程中，僅關(guān)注心臟、腎臟等單一臟器的功能，不利于對(duì)其病理生理狀態(tài)的理解。