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脅 痛
【概說】 一、概念 脅痛是一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要表現(xiàn)的病證。 “腋以下謂之脅，其骨為肋” 二、沿革 （一）《內(nèi)經(jīng)》明確指出脅痛屬肝膽病變。 （二）后世醫(yī)家對脅痛認(rèn)識逐趨完善。 三、討論范圍 多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。 黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病癥雖伴見脅痛，但病情復(fù)雜，宜參照有關(guān)篇章辨治。 【病因病機(jī)】 一、病因 1．情志不遂——肝郁氣滯——絡(luò)脈失和 2．跌仆損傷——瘀血停留——阻塞脅絡(luò) 3．飲食所傷——積濕生熱——肝膽失疏 4．外感濕熱——邪郁少陽——經(jīng)氣失疏 5．勞欲久病——陰血不足——肝絡(luò)失養(yǎng) 二、病機(jī) （一）基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，病理變化有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。 （二）病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主，三者常以氣滯為先，各種病理因素常相互兼夾，相為因果。 （三）病位以肝膽為主，可涉及脾胃、腎。 （四）病理性質(zhì)有虛實(shí)之別，然以實(shí)證屬多。
病因病機(jī)示意圖
飲食所傷——積濕生熱 脅痛 外感濕熱——邪郁少陽 勞欲久病——陰血不足 肝膽絡(luò)脈失養(yǎng)（虛證）
【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。 （二）可兼胸悶、腹脹、噯氣、急躁、易怒、口苦納呆等癥。 （三）常用情志失調(diào)、跌仆損傷、飲食不節(jié)、外感濕熱或勞欲久病等病史。 二、病證鑒別：與懸飲鑒別。 懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時疼痛加重，喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)脅間飽滿，叩扣濁音，或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。 三、相關(guān)檢查。 檢測肝功能以了解肝損害情況；檢測肝炎病毒指標(biāo)，有助于肝炎的診斷和分型。B超、CT、MRI是肝膽結(jié)石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據(jù)，血脂、血漿蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標(biāo)。血脂甲球蛋白、堿性磷酸酶等是篩查肝膽腫瘤的參考依據(jù)。 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) （一）辨在氣在血 氣郁多見脹痛，痛處不定，癥狀波動與情緒有關(guān)；血瘀多見刺痛，痛處不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜痛甚。 （二）辨屬虛屬實(shí) 實(shí)證以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。 二、治療原則 以“通則不痛”為原則，實(shí)者理氣、活血，清熱化濕通絡(luò)；虛者滋陰柔肝，補(bǔ)中寓通。 三、證治分類 （一）肝氣郁結(jié)證 1．癥狀 主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。 兼癥：胸悶腹脹，噯氣，納減，口苦。 舌脈：舌苔薄白，脈弦。 2．病機(jī)：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。 3．治法：疏肝理氣。 4．代表方：柴胡疏肝散加減。 5．常用藥： 柴胡、枳殼、香附、川棟子——疏肝理氣止痛 白芍、甘草——養(yǎng)血柔肝，緩急止痛 川芎、郁金——活血行氣通絡(luò) 6．加減： 脅痛甚，可加青皮、延胡增強(qiáng)理氣止痛之力。氣郁化火，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。郁火傷陰、酌配枸杞、菊花、丹皮、山梔。胃失和降，加半夏、陳皮、旋復(fù)花。 （二）肝膽濕熱證 1．癥狀 主癥：脅痛脹痛或灼熱疼痛。 兼癥：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，或身目發(fā)黃，身熱惡寒。 舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 2．病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。 3．治法：清熱利濕。 4．代表方：龍膽瀉肝湯加減。 5．常用藥 龍膽草——清利肝膽濕熱 山梔、黃芩——清肝瀉火 川棟子、枳殼、延胡索——疏肝理氣止痛 澤瀉、車前子——滲濕清熱 6．加減 兼發(fā)熱、黃疸，加茵陳、黃柏。腹脹便溏，加大黃、芒硝。砂石滯膽，加金錢草、海金砂、郁金、硝石礬石散。嘔吐蛔蟲、烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蟲。 （三）瘀血阻絡(luò)證 1．癥狀 主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。 兼癥：脅下或見癥塊。 舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。 2．病機(jī)：瘀血停著，肝絡(luò)痹阻。 3．治法：祛瘀通絡(luò)。 4．代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。 5．常用藥： 當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀，消腫止痛。 柴胡、枳殼——疏肝理氣止痛。 五靈脂、延胡索——散瘀活血止痛。 三七——活血通絡(luò)、去瘀生新。 6．加減： 跌打損傷積瘀腫痛，加炮山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)止痛。 脅下積塊，酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲破瘀散結(jié)消積，或配用鱉甲煎丸。 （四）肝絡(luò)失養(yǎng) 1．癥狀： 主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。 兼癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！?/span> 舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。 2．病機(jī)：肝腎陰虧，精血耗傷。 3．治法：養(yǎng)陰柔肝。 4．代表方：一貫煎加減。 5．常用藥： 生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬——滋陰柔肝。 當(dāng)歸、白芍、甘草——養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。 川棟子、延胡索——理氣和絡(luò)止痛。 6．加減： 心煩不寐，加酸棗仁、炒梔子、合歡皮。 頭昏目眩，加菊花、女貞子、熟地。 陰虛火旺，加黃柏、知母、地骨皮。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 一、預(yù)防 調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢；調(diào)理飲食，勿過食甘肥辛辣酒熱；避免外邪，防止?jié)駸岢丝?；增?qiáng)體質(zhì)，避免外傷。 二、調(diào)護(hù) 已患脅痛者注意休息，防止過勞；飲食清淡，忌食甘肥酒熱；舒達(dá)情志，以使肝氣流暢；積極治療，促使早日康復(fù)。 【結(jié)語】 一、脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主的病證。 二、病因有情志不遂，跌仆損傷，飲食不節(jié)，外感濕熱，勞欲久病。基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，實(shí)證為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)，不通則痛；虛證為陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。病位主要在肝膽，與脾胃腎相關(guān)。 三、辨證應(yīng)辨在氣、在血，屬虛屬實(shí)。治療以“通則不痛”為原則，實(shí)者理氣、活血、清熱化濕通絡(luò)；虛者滋陰柔肝，補(bǔ)中寓通。 四、臨證常分肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)、肝絡(luò)失養(yǎng)四個證型治療，各證型之間可以兼夾轉(zhuǎn)化。 【臨證備要】 一、脅痛治療宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。 二、辨證結(jié)合辨病，配合針對性藥物。 【附】 膽道病證一般辨病用藥知識 一、膽道病證的診斷。 二、常用治法方藥。 【復(fù)習(xí)思考題】 一、如何鑒別脅痛肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、肝絡(luò)失養(yǎng)證？分述以上各證型的治法方藥。 二、試述脅痛的辨證治療原則。 |
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