(定義)
　　脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，也是臨床上常見的一種自覺癥狀。脅，是捐脅肋部，在胸壁兩側(cè)，由腋部以下至第十二肋骨部分的統(tǒng)稱?！夺t(yī)宗金鑒。正骨新法要旨》說。“其兩側(cè)自胸以下，至脅骨之盡處，統(tǒng)名曰脅?！惫拭{痛即是以部位合自覺癥狀而命名的一種病證。
　　[歷史沿革]
　　祖國醫(yī)學(xué)對脅痛病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，歷代醫(yī)家對本病的論述甚多，這里僅擇其主要內(nèi)容分四個時期作一簡要闡述，以便從中看出本病在理論及實(shí)踐方面的認(rèn)識和發(fā)展過程。
　　一、秦、漢時期
　　(一)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：首先記載本證的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它對脅痛的論述大致可分為四個方面。
　　1。病名。《內(nèi)經(jīng)》始創(chuàng)脅痛病名，如《素問?？姶虦S》篇指出。“邪客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛不得息。。從此，后世對本病一直沿用脅痛之名。
　　2。病因病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》中明確指出脅痛的發(fā)生與寒；熱、瘀等因素有關(guān)。如《素問。舉痛論》篇曰．。寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”血泣脈急，乃血澀不利，脈道緊急不暢之意。
　　《素問。刺熱篇》亦說。“肝熱病者，……脅滿痛，手足躁，不得安臥?！薄鹅`樞．五邪篇》指出．。邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內(nèi)。。惡血，指溢于脈外，積存于體內(nèi)的死血。
　　3．病位。《內(nèi)經(jīng)》中明確指出脅痛的發(fā)病臟腑主要責(zé)于肝膽，如《素問。藏氣法時論》篇說．。肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。。《靈樞．五邪篇》還提出盱臟形態(tài)和位置的變異對脅痛的發(fā)生有著密切的關(guān)系，其曰；。阡小則臟安，無脅下之痛，肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，則脅下痛?！味苏齽t和利難傷，旰偏傾則脅下痛也。。
　　4．臨床表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》中不僅指出本病以脅肋疼痛為主要臨床特征，而且還描述了脅痛病的兼證。如《靈樞。經(jīng)脈篇》說；。膽足少陽也，……是動則病口苦，善太息，心脅痛，．不能轉(zhuǎn)側(cè)。雖然提出的這些癥狀還不夠詳盡，但為后世證候診斷學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
　　(二)《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對脅痛病因的認(rèn)識，有了進(jìn)一步的發(fā)展。它認(rèn)為本病的病因除寒、熱、瘀外，還與人的情志因素密切相關(guān)，如《難經(jīng)．四十九難》說。。恚怒氣逆，上而不下則傷肝。。恚，乃恨、怒之意。由于盱脈布兩脅，肝的疏泄功能失常，就會發(fā)生脅痛。內(nèi)傷情志這一理論的產(chǎn)生，打破了外因致病的局限性，使脅痛病因得到進(jìn)一步完善。
　　(三）《傷寒論》、《金匱要略》。東漢時期，張仲景對脅痛病的認(rèn)識，較《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》時期有進(jìn)一步的提高。特別是仲景提出了治療脅痛的具體措施，如《金匱要略．腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇第一條說；。趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩勝疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。。勝；脅上與腋下相交接的部位。第五條又說。。寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人灑灑惡寒也。。本篇第十五條亦說。。脅下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥之下，宜大黃附子湯”?！督饏T要略．痰飲咳嗽病脈證并治》有；。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒己。。以上條文不僅論述了本病的治則，而且對脅痛的病因病機(jī)也作了較深刻的闡述。例如，第一條所說的。跌陽脈微弦。，為旰氣虛寒，從下上逆，故勝痛便難，第五條所談的。寸口脈弦者”，為肝經(jīng)表寒，從外而受，故脅痛惡寒，兩者雖同為旰寒，但有表里虛實(shí)之不同。此外，仲景還記載了它病而致脅痛的治法，如《傷寒論》第一百二十三條曰；。太陽病，十Et已去，……設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。．以上這些理論和方劑，填補(bǔ)了脅痛治法方面的欠缺之處，對后世有著較大的影響。
　　(四)《華氏中藏經(jīng)》；東漢末年華佗，進(jìn)一步完善了脅痛的臨床表現(xiàn)，如他在《論肝臟虛實(shí)、寒熱、生死、逆順脈證之法》中指出；。肝病，則頭痛脅痛，目眩，肢滿，囊縮，小便不通，……旰虛冷，則脅下堅痛，目盲臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食，婦人則月水不來，而氣急。。這些癥狀的提出，為臨床正確診斷本病，提供了依據(jù)。總之，秦漢時期對脅痛病的認(rèn)識，從理論到實(shí)踐皆有闡發(fā)，．這些理論的提出，對后世醫(yī)家進(jìn)一步研究本病，具有重要的指導(dǎo)意義。
　　二、晉；隋、唐時期
　　(一)《肘后備急方》。至?xí)x代，對脅痛病的認(rèn)識，又掀開了新的一頁。首先是葛洪創(chuàng)立了脅痛的綜合療法。如他在《肘后備急方》中不僅記載了治療脅痛的內(nèi)服法，而且還提出用熨法和灸法來治療本病，這樣就擺脫了晉以前靠單一的內(nèi)服法治療脅痛的現(xiàn)象。葛氏在《肘后備急方．卷四》中所列的脅痛如打方為。“大豆半升，熬令焦，好酒一升，煮之令沸，熱飲取醉。又方芫花、菊花等分，躑躅花半斤，布囊貯蒸，令熱以熨痛處，冷復(fù)易之。。雖然其中取醉之法欠妥，伹細(xì)尋本方之意，對臨床確具有一定的啟發(fā)作用。
　　(二)《諸病源候論》．隋代巢元方的《諸病源候論》，對脅痛的病因病機(jī)，發(fā)病臟腑、辨證治則，以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，均作了較詳細(xì)的論述，歸納其有關(guān)內(nèi)容可大致分為四點(diǎn)。
　　1．病因病機(jī)。巢氏認(rèn)為本病的發(fā)生主要是外邪侵襲，如書中《胸脅痛候》篇說：“邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈，邪氣之與正氣交擊故令胸脅相引而急痛也?！? 、
　　 2．發(fā)病臟腑；巢氏以經(jīng)脈循行為據(jù)，提出脅痛病的發(fā)生與肝、膽、腎的支脈有關(guān)，仍如《胸脅痛候》篇說；“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也．”
　　3。辨證治則：臨床上巢氏將本病分為虛、實(shí)進(jìn)行辨證治療，如他在《諸病源候論．肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤兩脅下痛引小腹，善怒，氣逆則頭眩耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實(shí)也，則宜瀉之。肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青、善悲恐，如人將捕之，是盱氣之虛也，則宜補(bǔ)之。。
　　4．預(yù)后推測。巢元方根據(jù)人與自然的關(guān)系，對脅痛的預(yù)后作了推測，如《肝病候》篇提出；“于四時病在肝，愈于夏，夏不愈甚于秋，秋不死待于冬，起于春，于日愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，待于壬癸，起于甲乙……?！边@些可供進(jìn)一步研究本病時參考。
　　另外．《脅痛候》篇還載有治療脅痛的方劑四首(方略)，經(jīng)臨床驗證，確有一定療效。并且，有些內(nèi)容超越了前人的見解，實(shí)有可取之處。
　　(三)《備急千金要方》。至唐代，孫思邈《千金要方》把脅痛的發(fā)病臟腑主要責(zé)于肝膽，在治療上自然亦不離旰膽，專設(shè)。旰膽”篇，來論述脅痛的治療，如《肝膽篇。肝臟脈論第一》中曰；。凡肝病之狀，必兩脅下痛引小腹，令人善怒，虛則目?阬無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之，若欲治之，當(dāng)取其經(jīng)足厥陰與少陽。。臨床上，孫氏以病因為據(jù)，分旰實(shí)熱和肝虛寒兩類進(jìn)行論治：
　　1．肝實(shí)熱；《肝臟篇。肝虛實(shí)第二》中指出．。病苦心下堅滿，常兩脅痛，息忿忿如怒狀，名曰肝實(shí)熱也。。治療以清旰利膽為主，特設(shè)處方五張。
　　2．肝虛寒。仍如同篇中言道：。病苦脅下堅寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰盱虛寒也。。治療以溫經(jīng)散寒為主，特設(shè)處方六張。此外，書中還談到脅痛的針灸療法，并且指出，不同的季節(jié)，要選取不同的穴位，方能收到良好的療效。如《肝臟篇．盱臟脈論第一》中說；。春當(dāng)刺大敦，夏刺行間，冬刺曲泉，皆補(bǔ)之，季夏刺太沖，秋刺郄，皆瀉之。又當(dāng)灸期門百壯，背第九椎五十壯。。
以上這些不同療法的提出，充實(shí)了脅痛在治療方法上的內(nèi)容。
　　總之，晉、隋、唐時期，對脅痛病的認(rèn)識無論在病因病機(jī)，還是在辨證論治方面，均較秦漢時期有明顯的進(jìn)步，尤其是在辨證論治方面，創(chuàng)立了許多治療脅痛的有效方劑，積累和豐富了臨床治療經(jīng)驗，對后世產(chǎn)生著重要的啟迪作用。
　　三、宋、元時期
　?。ㄒ?《嚴(yán)氏濟(jì)生方》。宋嚴(yán)用和，在《濟(jì)生方》中，對脅痛病的認(rèn)識，從理論到實(shí)踐都有較大的發(fā)展。在理論方面，對脅痛的病因病機(jī)，嚴(yán)氏認(rèn)為主要是由于情志所傷，如他在《脅痛評治》篇說：“夫脅痛之病，…．多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚忱，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛，攻于右，則右脅痛，移逆兩脅，則兩脅俱痛。”文中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了情志因素致病的重要性。此外，嚴(yán)氏還在本篇中談到脅痛失治誤治后而引起的變證，他說。、脅痛“久而不愈，流注筋脈，或腰腳重墜，或兩股筋急，或四肢不舉，漸至脊膂攣急疼痛；氣遇風(fēng)搏，則脅下結(jié)塊，氣遇寒搏，則脅肋骨痛，下連小腹，上引心端。。在實(shí)踐方面，嚴(yán)氏在本書中共列有治療脅痛的有效方劑五張，其中有著名的枳芎散、推氣散等。另外，嚴(yán)用和在《脅痛評治》篇中還談了治療脅痛的臨床體會。他說。。大抵諸氣，惟膀胱氣脅下痛最難治，神保丸能治之。。
　　(二)《脈因證治》。元朱丹溪，在《脈因證治》中對脅痛的病因病機(jī)、治則用藥作了更明確的記載， ．
　　1．病因病機(jī)；朱氏認(rèn)為脅痛的病因病機(jī)主要是由于情志所傷或風(fēng)邪入中，致使肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化火。而發(fā)為脅痛。如他在《脅痛篇》指出。。肝木氣實(shí)火盛，或因怒氣大逆，、肝氣郁甚，謀慮不決，風(fēng)中于肝，皆使木氣大實(shí)生火，火盛則肝急，瘀血惡血，停留于盱，歸于脅下而痛?！?br> 　　2．治則用藥：《脅痛篇》中提出。。木火盛，宜以辛散之，，以苦瀉之，當(dāng)歸龍薈丸、瀉青丸主之，死血，宜以破血為主，潤血為佐，復(fù)元活血、當(dāng)歸導(dǎo)痰等主之，痰積，宜以去痰行氣，二陳湯加南星、青皮、香附、青黛等主之。。這些治則和方藥，至今仍被臨床廣泛運(yùn)用。 ’
　　總之，本時期許多醫(yī)家，并在前人的基礎(chǔ)上，擅于發(fā)表自己的不同見解，這些新說更進(jìn)一步增添了脅痛病在理論、治療方面的內(nèi)容。
　　四、明、清時期
　　(一)《景岳全書》，明張景岳，補(bǔ)充豐富了脅痛理、法、方、藥諸方面的內(nèi)容。他不僅指出脅痛的主要發(fā)病臟腑在于肝膽，而且認(rèn)為與心、肺、脾、胃、腎、膀胱亦有關(guān)。如《景岳全書。脅痛》篇曰；“脅痛之病，本屬旰膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也，然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之病，此非諸經(jīng)皆有此證，但以邪在諸經(jīng)，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽、厥陰，乃致脅肋疼痛．。對脅痛的原因，景岳提出與情志、飲食、房勞等因．素最為密切，并且他還認(rèn)為不同的病因所導(dǎo)致的病變臟腑也不盡然。他說，。凡以焦勞憂慮而致脅痛者，此心肺之所傳也，以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也，以色欲內(nèi)傷水道壅閉而致脅痛者，此腎與膀胱之所傳也。。在分類方面，提出脅痛應(yīng)分外感、內(nèi)傷兩大類，并以內(nèi)傷為主。如“脅痛篇。指出；。脅痛有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽經(jīng)，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者方是外感，如無表證，悉屬內(nèi)傷，但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。。除此，張氏還將內(nèi)傷脅痛的發(fā)病機(jī)理歸納為郁結(jié)傷肝、肝火內(nèi)郁，肝腎陰虧、痰飲停伏、外傷血瘀等。治療方面，《景岳全書。脅痛》篇中就列有方劑四十五張，其中具有疏肝理氣，清肝利膽、溫化痰飲、、活血化瘀，健脾和胃、調(diào)和肝脾，養(yǎng)血柔肝等作用。
　　(二)《古今醫(yī)鑒》；明龔信，在《古今醫(yī)鑒．卷十》中提出脅痛是由多種因素所造成的，概括講有內(nèi)、外二因，“若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)、飲食過度，冷熱失調(diào)，顛仆傷形，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛，此內(nèi)因也，若傷寒少陽，耳聾脅痛，風(fēng)寒所襲而為脅痛，此外因也?！睂Σ∫虻年U述更趨于全面。且為本病制訂了治療大法，他說?！爸沃?dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血為主，平其肝而導(dǎo)其氣，則無有不愈矣。。根據(jù)本治法，書中記載有效方劑十張。并對熨法治療脅痛亦作了介紹，方法為。韭菜根搗爛醋伴炒，絹包熨痛處”?！?br> 　　(三)《證治匯補(bǔ)》．清代李用粹，對脅痛的病因重申。外傷風(fēng)冷”，并補(bǔ)充了濕熱郁火的內(nèi)容。如《證治匯補(bǔ)。脅痛》篇說；“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之。。至此，脅痛病因?qū)W的發(fā)展已較系統(tǒng)完善。對脅痛的治療原則李氏論述的亦是精當(dāng)入微，其曰?！爸我朔ロ鞛a火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施。……故凡木郁不舒，而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也．。在本原則的指導(dǎo)下，篩選方劑十張，運(yùn)用于臨床，每獲良效。 　
　　綜上所述，縱觀本病的源流，可見脅痛一病的理論是伴隨著歷史的發(fā)展而逐步提高的，它主要經(jīng)歷了四個時期，即萌芽于秦漢，發(fā)展于晉隋唐，充實(shí)于宋元，完善于明清。
　　 ［范圍] 　
　　臨床上許多病均可導(dǎo)致脅痛，但本篇所討論的范圍僅為中醫(yī)內(nèi)科由于內(nèi)傷而引起的以脅痛為主要表現(xiàn)的病證。
　　西醫(yī)學(xué)中的急，慢性肝炎，急慢性膽囊炎，膽道結(jié)石，膽道蛔蟲，肋間神經(jīng)痛，干性胸膜炎等病，表現(xiàn)以脅痛為主要癥狀者，亦可參照本篇內(nèi)容進(jìn)行辨證施治。
　　[病因病機(jī)]
　　脅為肝膽經(jīng)脈循行之處，故脅痛之病，主要責(zé)干肝膽功能的失常。如情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯日久，瘀血停著，感受外濕或飲食不節(jié)而致肝膽濕熱，久病體虛，精血虧損而致旰陰不足等，均可導(dǎo)致。不通則痛?；颉２粯s則痛。的病理變化。其具體病因病機(jī)分述如下。
　　一、病因與病機(jī)
　　(一)肝氣郁結(jié)。肝為將軍之官，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。若情志抑郁，或暴怒傷旰，致使氣機(jī)郁結(jié)，盱失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹而致脅痛。正如《雜病源流犀燭．肝病源流》說；。氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致勝脅疼痛。?！督饏T翼．脅痛統(tǒng)論．肝郁脅痛》亦說s。肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。。
　　(二)瘀血停著．氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。故臨床上氣滯與血瘀二者常?；橛绊憽Ｈ舾问l達(dá)。氣郁日久，或強(qiáng)力負(fù)重，損傷脅絡(luò)。均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)，而致脅痛。此即《臨證指南醫(yī)案。脅痛》；“久病在絡(luò)，氣血皆窒。?！额愖C治裁．脅痛》：“血瘀者，跌撲閃挫，惡血停留，按之痛甚”之謂。
　　(三)肝膽濕熱；膽附于旰，其經(jīng)脈相互絡(luò)屬，故為表里關(guān)系，二者在生理上相互依存，病理上互相影響。若感受外濕，或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濕中阻，氣機(jī)不利，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失其疏泄條達(dá)，氣血不暢，從而脅痛。對此《張氏醫(yī)通。脅痛》篇指出：“房勞腎虛之人，胸膈脅肋多隱隱微痛，乃腎虛不能納氣，氣虛不能生血之故。”《金匱翼．脅痛統(tǒng)論》亦曰；“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！?/p>

　　二、瘸機(jī)概要
　　(一)病位．主要在盱、膽，且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝膽互為表里，功主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，其經(jīng)脈布于兩脅，《靈樞。經(jīng)脈篇》曰；“膽足少陽之脈……貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里。。若因情志抑郁或暴怒傷旰，可導(dǎo)致旰氣郁結(jié)，失于條達(dá)，疏泄不利。氣血運(yùn)行不暢，脅絡(luò)不和，氣阻絡(luò)痹，不通則痛。脾與胃經(jīng)脈互相絡(luò)屬，亦為表里關(guān)系。胃主受納，脾主運(yùn)化，共同完成飲食物的消化、吸收以及水谷精氣的輸布，乃為。后天之本。，氣血生化之源。若因久臥濕地，或冒雨涉水，則易感受外濕，使?jié)窭㈥?，或者由于飲食不?jié)，過食辛辣肥甘之品，均可損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，痰濕中阻。釀成濕熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，氣機(jī)不暢，疏泄不利，困阻脅絡(luò)，不通則痛。腎藏精，肝藏血。由于精與血相互滋生，同為一源，精足則血旺，血旺則精充， 故有“精血同源”“肝腎同源”之說。若因房勞過度，或久病體虛，使腎精虧損，陰血暗耗，導(dǎo)致精血虛少，肝陰不足，血虛不能養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛?！毒霸廊珪?。脅痛》篇曰。 “孔房勞過度，腎虛羸弱人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然。。綜上所述，故曰脅痛其病位主要在肝膽，且與脾胃腎有關(guān)。
　　(二)病機(jī)要點(diǎn)：肝郁氣滯，疏泄不利，絡(luò)脈失和。所以，任何原因引起之脅痛，其病機(jī)特點(diǎn)均不離此。
　　(三)病機(jī)性質(zhì)：有虛實(shí)之分，大凡初病多實(shí)證，久病多虛證。實(shí)證以氣滯、血瘀，濕熱為主，虛證多屬精血虧損，肝失所養(yǎng)的陰傷證。
　　(四)病機(jī)轉(zhuǎn)化：脅痛之病機(jī)轉(zhuǎn)化，較為復(fù)雜，大都有由氣及血，由實(shí)及虛，以及虛實(shí)夾雜的變化，下面分述之； ．
　　1。氣血轉(zhuǎn)化：氣為血主帥，血之運(yùn)動依賴氣的推動，故曰，。氣行則血行。。氣滯則血瘀．。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯入絡(luò)，引起血行不利，則導(dǎo)致血瘀。血為氣之母，氣靠血所載，由于氣滯血瘀，瘀血即成，又能阻滯氣機(jī)，從而加重氣滯。
　　2．虛實(shí)轉(zhuǎn)化：脅痛初發(fā)多為實(shí)證，若實(shí)證日久不愈，必化熱耗傷陰液，或瘀血不去，新血不生，使肝腎陰虧，精血虛少，轉(zhuǎn)為虛證。虛證以精血不足為主，然而，陰虛又易促使化熱和血瘀，所以虛證又往往虛中挾實(shí)。若虛證復(fù)因情志，飲食、外感等因素，造成或加重氣滯、血瘀、濕熱，就會出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。
　　(類證鑒別]
　　脅痛在臨床上應(yīng)與胸痛、胃痛相鑒別。因為脅痛、胸痛、胃痛均有肝郁氣滯證型，由于其病機(jī)基本相同，所以，臨床表現(xiàn)上有相同之處，鑒別診斷時易于混淆?，F(xiàn)根據(jù)各病證的不同特征，作如下鑒別．
　　1。脅痛。以脅肋部脹痛為主，并可兼見兩脅竄痛，口苦目眩，甚時可引起胸部及胃脘部疼痛不適，且疼痛每因情志變化而增減。
　　2．胸痛．以胸部脹痛為主，并可兼見胸悶不舒，心悸少寐，甚時可涉及胸脅疼痛，亦每因情志變化而增減．
　　3。胃痛。以胃脘部脹痛為主，并可兼見噯氣頻作，吞酸嘈雜，有時可牽及脅肋部疼痛，亦每因情志變化而增減。 、
列簡表以示，
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┃ 病名 ┃ 相同點(diǎn) ┃ 不 同 點(diǎn) ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 脅痛 ┃脅肋疼痛每因情志變化而 ┃以脅肋部脹痛為主，并可兼見兩脅竄痛，口苦目眩，甚時可引 　 ┃
┃ ┃增減 ┃起胸部及胃脘疼痛不適． ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 胸痛 ┃ ┃ 以胸部脹痛為主，并可兼見胸悶不舒，心悸少寐，甚時可涉及 ┃
┃ ┃ ┃ 胸脅部疼痛。 ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 胃痛 ┃ ┃ 以胃脘部脹痛為主，并可兼見噯氣頻作，吞酸嘈雜，有時可牽 ┃
┃ ┃ ┃ 及脅肋部疼痛。 ┃
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　　[辨證論治]
　　一、辨證要點(diǎn)
　　脅痛之辨證，當(dāng)分清氣血虛實(shí)，但以區(qū)別氣血為主。脅痛初起，常由肝郁氣滯，疏泄不利所致，病在于氣屬實(shí)。氣滯可以影響血行，使血流不暢，絡(luò)脈痹阻，而引起血瘀的證候。久病體弱屬虛，多因?qū)嵶C日久不愈，化熱耗傷陰液，使肝腎陰虧，精血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)。臨證時，應(yīng)詳加辨別，才不致失治誤治。
　　1．辨氣血 、
　　氣滯。以脹痛為主，且游走不定，痛無定處，時輕時重，每因情緒變化而增減。
　　血瘀。以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚。
　　2。辨虛實(shí)
虛實(shí)之辨別，列簡表以示。
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┃、＼虛實(shí) ┃ 實(shí) 證 ┃ 虛 證 ┃
┃特點(diǎn) 一：＼、一 ┃ ┃ ┃
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┃ 痛勢 ┃痛勢劇烈 ┃痛勢隱隱 ┃
┃ 病程 ┃初病、短 ┃久病、長 ┃
┃ 按壓 ┃拒按 ┃喜按 ┃
┃ 形體 ┃體壯 ┃體弱 ┃
┃ 脈象 ┃實(shí) ┃虛 ┃
┃ 治法 ┃理氣活血，清熱化濕 ┃滋陰養(yǎng)血柔肝 ┃
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　　二、治療原則
　　脅痛一證，雖有虛實(shí)之分，氣血之辨，但在治療原則方面根據(jù)。痛則不通。。通則不痛。的理論，．采取以通為主。然通法，運(yùn)用時根據(jù)病機(jī)，綜合分析，辨明主次，靈活掌握。一般實(shí)證脅痛多采用理氣、活血、清熱、化濕等法，虛證脅痛常按滋陰養(yǎng)血柔肝為治，亦需佐以理氣和絡(luò)之品，以疏通旰膽氣機(jī)，提高療效。
　　三：證治分類
　　(一)肝氣郁結(jié)
　　癥狀及分析。
　　脅肋脹痛一一旰失條達(dá)，阻于脅絡(luò)。
　　走竄不定一一氣屬無形，時聚時散，痛無定處。
　　疼痛因情緒變化而增減一一情緒變化與肝氣郁結(jié)關(guān)系極為密切．
　　胸悶不舒一一肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。
　　飲食減少，噯氣頻作一一肝氣橫逆，侵犯脾胃．
　　苔薄脈弦一一為旰郁之象。
　　肝郁氣滯，疏泄不利，氣阻脅絡(luò)，為本證主要病機(jī)。脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志變化而增減，胸悶暖氣，脈弦為辨證要點(diǎn)。
　　治法。疏肝理氣。
　　方藥：柴胡疏肝散。
　　(1)方解。柴胡，疏肝解郁，香附、枳殼，理氣除脹，川芎，活血行氣通絡(luò)，芍藥，甘草，緩急止痛。
　　(2)加減。脅痛甚者，可斟加青皮，川棟子，郁金以增強(qiáng)理氣止痛之力。若氣郁化火，證見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象孩數(shù)。可于原方中去辛溫之川芎，加丹皮，梔子、黃連、川楝子，玄胡索等以清旰理氣，和絡(luò)止痛。若氣郁化火，耗傷陰液，證見脅肋隱痛，遇勞加重，心急煩躁，頭暈寐差．舌紅少津，脈弦細(xì)。仍于原方中去川芎，加何首烏、梔子，丹皮、杞子、菊花等以滋陰清熱。
　　變證。
　　1．若旰氣橫逆乘脾，導(dǎo)致旰脾不和，證見脅痛，腸鳴泄瀉，腹脹納差者，可用痛瀉要方加減，以調(diào)和旰脾。
　　2．若盱氣橫逆犯胃，導(dǎo)致盱胃不和，證見脘脅脹痛，惡心嘔吐，噯氣頻作者，可用四七湯加減，以和胃止嘔。
　　3。若肝郁氣滯日久，臨床表現(xiàn)腹中攻竄脹痛，抑郁憂慮等癥狀者，可用木香順氣散加減，以疏肝解郁，行氣消滯．
　　(二)瘀血停著，
　　癥狀及分析．
　　脅痛如刺，痛處不移一瘀血停著，痹阻脅絡(luò)。
　　入夜更甚一一夜為陰時，血瘀較甚。 ．
　　脅肋下或見癥塊一一瘀結(jié)停滯，積久不散。
　　舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀一一均為瘀血內(nèi)停之征．
　　氣滯血瘀，瘀血停著，痹阻脅絡(luò)為本證主要病機(jī)。脅肋刺痛，痛處不移，脅下或見癥塊，舌紫暗，脈沉澀為辨證要點(diǎn)。
　　治法；祛瘀通絡(luò)。 ．
　　方藥。旋復(fù)花湯。

　　0)方解。本方疏肝散結(jié)，活血通絡(luò)。其中新絳(可用茜草代替)，活血通絡(luò)，旋復(fù)花，疏肝解郁，理氣止痛，蔥白，溫通經(jīng)脈而散結(jié)。
　?、峒訙p。脅肋刺痛較重，方中可酌加歸尾、桃仁，郁金、玄胡等藥，以增強(qiáng)理氣和血之功。血瘀之重證，臨床表現(xiàn)脅肋刺痛，痛不可忍，徹夜難眠，脅下癥塊者，可配合復(fù)元活血湯以增強(qiáng)祛瘀散結(jié)，疏肝通絡(luò)之力。
　　復(fù)元活血湯。大黃、桃仁、紅花、山甲，活血祛瘀，散結(jié)止痛，當(dāng)歸，養(yǎng)血行瘀，柴胡，疏旰調(diào)氣，瓜萎根，消腫化痰清熱，甘草，緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，瘀去結(jié)散，氣行絡(luò)通，脅痛自愈。
　　變證。
　　1．若氣杌郁滯，血行不暢，脈絡(luò)不和，氣滯血阻。證見積塊軟而不堅，固而不移，脹痛有定處，舌質(zhì)暗，脈弦者，可用大七氣湯合失笑散加減，以行氣消積，和血通絡(luò)。
　　2．若肝氣郁結(jié)，＼瘀血停著，絡(luò)脈痹阻，瘀停胸脅，證見胸脅刺痛，憋悶不舒，心悸懊儂，急躁善怒，舌暗，脈澀者，可用血府逐瘀湯加減，以疏旰解郁，活血化瘀。
　　3．若瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，致使脈道不通，肝脾血瘀。臨床表現(xiàn)腹大堅滿，脈絡(luò)怒張，脅腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，頭頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，舌有紫斑，脈細(xì)澀等癥者，治以活血化瘀，方用調(diào)營飲加減．
　　(三)肝膽濕熱
　　癥狀及分析。
　　脅痛口苦－－濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，脅絡(luò)失和，膽火上乘。
　　胸悶納呆，惡心嘔吐－－濕熱中阻，胃失和降。
　　目赤腫痛－－目為肝竅，肝火上炎。
　　目黃身黃，小便黃赤－－濕熱交蒸，膽汁外溢。
　　舌苔黃膩，脈?；瑪?shù)－－均為肝膽濕熱之征。
　肝膽濕熱，疏泄失常，脅絡(luò)不和，為本證主要病機(jī)。脅痛口苦，胸悶納杲，或出現(xiàn)身黃，目黃，小便黃赤，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等為本證辨證要點(diǎn)。
　　治法。清熱利濕。
　　方藥；龍膽瀉肝湯。
　　①方解：龍膽草，瀉旰膽濕熱為君，梔子，黃芩，清熱燥濕為臣，木通、車前子，澤瀉，滲利濕熱，生地，當(dāng)歸、柴胡，清熱養(yǎng)血疏肝，甘草，諷和諸藥為使。．全方瀉肝膽清濕熱消諸證。
　　o)加減；脅痛胸悶，惡心嘔吐較劇者，原方可減去當(dāng)歸、生地，酌加川楝子、郁金，陳皮、半夏等疏肝理氣，和胃降逆．若熱重于濕，耗傷津液，出現(xiàn)大便秘結(jié)，腹部脹滿者，可加大黃、芒硝以泄熱通便。如濕重于熱，損傷脾陽，出現(xiàn)脘痞腹脹，納少便溏，神倦乏力者，方中酌減滋膩之品，可加白術(shù)，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛濕。
　　變證． 　
　　1．若濕熱交蒸；膽汁外溢于肌膚，發(fā)為黃疸，癥見目黃身黃小便黃，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，心中懊儂，惡心嘔吐，以清熱利濕，佐以茵陳蒿湯加味。
　　2。若濕熱煎熬日久，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背，發(fā)熱惡寒，寒熱往來，口苦咽干，可用大柴胡湯加減，以疏肝利膽，清熱導(dǎo)滯。
　　3；若癥見脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者(膽道蛔蟲)，方用烏梅安烷丸加減，以安蛔止痛。
　　(四)肝陰不足
癥狀及分析。 　
　　脅肋隱痛，悠悠不休一一精血虧損，脅絡(luò)失養(yǎng)． 。
　　口干咽燥，心中煩熱一一陰虛內(nèi)熱。
　　頭暈?zāi)垦Ｒ灰痪撋?，不能上榮。
　　舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)一一均為陰虛內(nèi)熱之象。
　　精血虧損，肝陰不足，脅絡(luò)失養(yǎng)，為本證主要病機(jī)。脅肋隱痛，悠悠不休，心煩咽燥，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)等，為本證辨證要點(diǎn)．
　　治法。養(yǎng)陰柔旰。
　　方藥，一貫煎。
　　(1)方解．生地、杞子，滋養(yǎng)肝腎，沙參，麥冬、當(dāng)歸，養(yǎng)陰柔肝，川楝子，疏肝理氣止痛。 ．
　　o)加減。若心中煩熱甚，方中可加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。若頭暈?zāi)垦Ｉ酰?br> 方中可加黃精，鉤藤、菊花以補(bǔ)肝腎而止眩暈。若目干畏光，視物昏花者，方中可加女貞子、草決明等以養(yǎng)肝明目。
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脅痛辨證論治筒表
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┃分類 ┃ 肝氣郁結(jié) ┃ 2s，血停著 ┃ 肝膽濕熱 ┃ 肝陰不足 ┃
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┃ ┃ 脅痛以脹痛為主，走 ┃ 脅肋刺痛，入夜尤甚， ┃ 脅痛口苦，胸悶納呆， ┃ 脅肋隱痛，悠悠不休， ┃
┃ 癥 ┃ 竄不定，疼痛每因情 ┃ 脅肋下或見，Q(塊，舌 ┃ 惡心嘔吐，目赤或目 ┃ 遇勞加重，口干咽燥， ┃
┃ ┃ 志變化而增減，胸悶 ┃ 質(zhì)紫暗，脈象沉澀 ┃ 黃身黃，小便黃赤， ┃ 心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃? ┃
┃ 狀 ┃ ┃ ┃ 舌苔黃膩，脈弦滑數(shù) ┃ 數(shù)紅少苔，脈細(xì)弦而 ┃
┃ ┃ 不舒，飲食減少，噯 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 氣頻作，苔薄，脈弦 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 病 ┃肝郁氣滯，疏泄不利， ┃氣滯血瘀，瘀血停著， ┃肝膽濕熱，疏泄失常， ┃精血虧損，肝陰不足， ┃
┃ 機(jī) ┃氣阻脅絡(luò) ┃痹阻脅絡(luò) ┃脅絡(luò)不和 ┃脅絡(luò)失養(yǎng) ┃
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┃ 治 ┃ 疏肝理氣 ┃ 祛瘀通絡(luò) ┃ 清熱利濕 ┃ 養(yǎng)陰柔肝 ┃
┃ 法 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 主 ┃ 柴胡疏肝散 ┃ 旋復(fù)花湯 ┃ 龍膽瀉肝湯 ┃ 一貫煎 ┃
┃ 方 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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　　四、其它治法
　　(一)單方驗方。
　　1．香附10克 紫蘇梗10克 生姜3片 蔥白五寸。水煎服適應(yīng)于肝郁氣滯之脅痛。
　　2。當(dāng)歸15克 白芍30克 杞子15克 生地15克 青皮10克 枳殼10克水煎服，適應(yīng)于肝陰不足之脅痛。
　　3．全瓜蔞1枚 沒藥3克 紅花3克 甘草6克水煎服 適應(yīng)于瘀血停著之脅痛。
　　4。龍膽草15克 金錢草30克水煎服 每日一劑 適應(yīng)于肝膽濕熱之脅痛，并可用于膽結(jié)石。

　　5．青皮60克 玄胡150克共研細(xì)末， 日服三次，每次6克 適應(yīng)于肋間神經(jīng)痛。
　　6．茵陳15克 板藍(lán)根30克 龍膽草10克 敗醬草工5克水煎服，適應(yīng)于旰郁化熱或濕熱困阻之脅痛。 ．
　　7．五味子10克 太子參15克 蒸首烏15克 丹參工5克水煎服 適應(yīng)于旰腎陰虛之脅痛。
　　(二)針灸：
　　1．主穴；外關(guān)，丘墟，陽陵泉、太沖、足三里、膽俞，配穴。發(fā)熱， 配曲池，合谷，脘悶納差，配中脘、上脘，
　　手法。中強(qiáng)刺激，針感后每次留針半小時，每日1—3次。
　　主治：膽囊炎、膽結(jié)石所致脅痛。
　　2。主穴：膽俞、膽囊穴、陽陵泉、太沖。
　　配穴；痛劇，配迎香透四白、人中、合谷，嘔吐，配內(nèi)關(guān)，足三里。
　　手法，強(qiáng)刺激，得氣后可留針20--30分鐘。
　　主治。膽道蛔蟲、膽囊炎所致脅痛。
　　3．主穴。肝俞、脾俞、胃俞、膽俞、足三里。
　　配穴。發(fā)熱兼黃疸配至陽、陰陵泉、大椎，脅痛甚配支溝，期門，陽陵泉，惡心嘔吐配內(nèi)關(guān)，太沖。
　　手法，中刺激，得氣后可留針15--30分鐘，每日針刺1--2次。
　　主治。急、慢性肝炎所致脅痛。
　　[預(yù)防與護(hù)理]
　　一、預(yù)防
　　1．加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體的抗病能力。
　　2．保持心情舒暢，盡量減少不良的精神刺激。
　　3。飲食有節(jié)，以清淡之品為宜，應(yīng)避免過量攝入油膩及刺激性食物．
　　4。注意生活規(guī)律，作到起居有節(jié)，清心寡欲。
　　二、護(hù)理 ．
　　l．勞逸結(jié)合，以安靜休息為主，活動鍛煉為輔。
　　2．忌辛辣肥甘之品，同時還應(yīng)注意勿食生冷不潔，不易消化之物．
　　[結(jié)語]
　　脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。最早記載于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家對本病論述甚多，綜合歸納其病因病機(jī)，有情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯日久，瘀血停著，感受外濕或飲食不節(jié)而致肝膽濕熱，久病體虛，精血虧損而致肝陰不足等。其病機(jī)要點(diǎn)是肝郁氣滯，疏泄不利，絡(luò)脈失和。但臨床上，無論何因，只要造成脅絡(luò)“不通?；?。不榮。的病機(jī)變化，即可引起脅痛。究其病位，主要責(zé)于肝膽。臨床辨證當(dāng)分清氣血虛實(shí)，尤以區(qū)別氣血為要點(diǎn)。在治療上，應(yīng)本著。通則不痛”。榮則不痛”的理論為原則，實(shí)證以理氣、活血、清熱、化濕等法為主，、虛證以滋陰養(yǎng)血柔旰為主，佐以理氣和絡(luò)。需要注意的是，理氣藥多香燥之品，故有傷陰耗液之弊。因此，實(shí)證，虛證均不宜過量或長期使用，特別是虛證。以免使實(shí)證因陰液耗傷而轉(zhuǎn)為虛證，虛證因陰精更傷而加重病情，

　　［文獻(xiàn)選錄]
　　《金匱要略。五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第5條：“肝中風(fēng)者，頭目潤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘?！?br> 　　《諸病源候論．左脅痛如刀刺候》：。左脅偏痛者，由經(jīng)絡(luò)偏虛邪故也。入之經(jīng)絡(luò)，循環(huán)于身，左右表里皆周遍。若氣血調(diào)和，不生虛邪，邪不能傷。偏虛者，偏受風(fēng)邪。今此左脅痛者，左邊徧受病也。但風(fēng)邪在于經(jīng)絡(luò)。與血?dú)庀喑?，交爭沖擊，故痛發(fā)如刀刺。。
　　《外臺秘要．卷七》：“風(fēng)邪在其經(jīng)。邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿，乍上攻于胸或下引于脅，故煩滿而又胸脅痛也。若經(jīng)久邪氣留連，搏于臟則成積，搏于腑則成聚也?！? 。
　　《儒門事親．卷十》：。是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，甚則面微有塵，體無膏澤，足外反熱，是為陽厥?！?br> 　　《丹溪心法。脅痛七十一》：“有氣郁而胸脅痛者，看其脈沉澀，當(dāng)作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龍薈丸最快。脅下有食積一條扛起。用吳茱萸炒黃連，控涎丹。一身氣痛及脅痛。痰挾死血，加桃仁泥，丸服。。 ，
　　《醫(yī)學(xué)正傳．脅痛》：。外有傷寒發(fā)寒熱而脅痛者，足少陽膽，足厥陰肝二經(jīng)病也，治以小柴胡湯，無有不效者。或有清痰食積，流注脅下而為痛者?；蛴械歉邏嬈汀Ｋ姥? ．阻滯而為痛者。又有飲食失節(jié)，勞役過度，以致脾土虛乏，肝木得以乘其土位，而為胃脘當(dāng)心而痛、上支兩脅痛，膈噎不通，食飲不下之證。醫(yī)者宜于各類推而治之，毋認(rèn)假以為真也。。 ．
　　《古今醫(yī)鑒．脅痛》：。脈雙弦者，肝氣有余，兩脅作痛，病夫脅痛者，厥陰肝經(jīng)為病也，其病自兩脅下痛引小腹，亦當(dāng)視內(nèi)外所感之邪而治之。。
　　《醫(yī)宗必讀．心腹諸痛》：。脅痛，左痛多留血，右痛多痰氣。左為肝邪，右為肝移邪于肺。死血曰輕夜重或午后熱，脈澀或芤。。
　　《張氏醫(yī)通．脅痛》：。肝主陰血而屬于左脅。脾主陽氣而隸于右脅。左脅多怒傷或留血作痛。右脅多痰積或氣郁作痛。其間七情六郁之犯，飲食勞動之傷，皆足以致痰凝氣聚，血蓄成積。雖然痰氣亦有流于左脅者，然必與血相持而痛，血積亦有傷于右脅者，然必因脾氣衰而致?！?br> 　　《臨證指南醫(yī)案。脅痛》：。脅痛一證，多屬少陽厥陰。傷寒脅痛，皆在少陽膽經(jīng)……雜證脅痛，皆屬厥陰肝經(jīng)?！?br> 　　《類證治裁．脅痛》：。怒傷者，郁傷者。初痛在經(jīng)，久必入絡(luò)。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，有營絡(luò)虛寒，得食痛緩者，辛溫通絡(luò)，甘緩補(bǔ)虛；有肝陰虛者，熱痛嗌干，宜涼潤滋液；有液虛風(fēng)動者．……宜滋液熄風(fēng)；有郁熱脹痛者，宜苦辛泄降；有因怒勞，致氣血皆傷．肝絡(luò)瘀痹者，宜辛溫通絡(luò)；有痞積攻痛者，宜辛散通瘀；有氣逆嘔涎，由脅攻胃者，用酸泄和肝……凡脅痛，藥忌剛燥，以肝為剛臟，必以柔濟(jì)之，乃安也?！?/p>