脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。如《醫(yī)宗金鑒?卷八十九》所言：“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅”。
有關(guān)脅痛的記載，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。如《素問(wèn)?臟氣法寸論》中說(shuō)：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。，，《素問(wèn)?繆刺論》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泛脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！痹凇端貑?wèn)?刺熱論》中有“肝熱病者，小便先黃，……脅滿痛，手足躁，不得安臥”的記載， 《靈樞?五邪》篇言： “邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內(nèi)。，，此外，《靈樞?經(jīng)脈》篇云：“膽，足少陽(yáng)也，是動(dòng)則口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！闭f(shuō)明
膽腑病變；了進(jìn)一步支脈虛，之與正氣用和《濟(jì)……多因脅痛；攻因主要與全書(shū)?脅i感，如天痛》篇五飲食過(guò)莊勞役房它宜補(bǔ)瀉寺之，不云
脅喬結(jié)石．B治。
脅g致肝氣1等諸多：
塞脅綽必歸肪
.
致肝芝票：子巖麥罷皇嚴(yán)畫(huà)畫(huà)蕓；嚴(yán)罷工忘乙嚴(yán)裴筆：厶千需要念念嚴(yán)蕓島稟乙產(chǎn)蕓急妻；
響識(shí)澀號(hào)驪毛二之識(shí)灣二嚴(yán)臘識(shí)皇士辰虛：為寒所乘故也?！巳?jīng)之支脈并循行胸脅，邪氣乘于胸脅，故傷其竺竺：，邪三芝與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也。，，指出脅痛的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相；產(chǎn)。廠用和《濟(jì)生方?脅痛評(píng)治》篇中認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫脅捅之嚴(yán)，，川…多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛。”《景岳全書(shū)》中進(jìn)一步指主，竺f氣竺竺因主要與情志，飲食．房勞等關(guān)系最為緊切，并將脅痛分為外感與內(nèi)傷的兩大類。竺，《主子全書(shū)，脅痛》曰： “脅痛有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，……然必有寒熱表證者方是外感，如無(wú)表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳?！薄蹲C治匯補(bǔ)：嚴(yán)痛》篇對(duì)脅痛的病因和治療原則進(jìn)行了較為全面系統(tǒng)地描述，曰：“因暴怒傷觸，悲產(chǎn)主子，誤認(rèn)過(guò)度，風(fēng)冷外侵，跌仆傷形……或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛。至三濕產(chǎn)嚴(yán)A-，勞役房色而病者，間亦有之。，，“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛苧，，產(chǎn)乙補(bǔ)瀉兼施。……故凡木郁不舒，而氣無(wú)所泄，火無(wú)所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也，”
脅痛是臨床的常見(jiàn)病證，可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽子結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、肋間神經(jīng)痛等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證淪
1．以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為痛、脹痛、灼痛、隱痛，鈍痛等不同特點(diǎn)。
2．部分病人可伴見(jiàn)胸悶、腹脹，噯氣呃逆，急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。
3．常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷，感受外濕．跌仆閃挫或勞欲久病等病史。
二、病證鑒別
脅痛與懸飲：懸飲亦可見(jiàn)脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱，一般不難鑒別。
相關(guān)檢查
臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。檢測(cè)肝功能指標(biāo)可以判斷是否屬各類肝炎，檢測(cè)血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指標(biāo)，有助于肝炎的診斷和分型。B型超聲檢查及CT．MRI可以作為肝硬化．肝膽結(jié)石，急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。血生化中的血脂，血漿蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝，肝硬化的輔助診斷指標(biāo)。檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，可作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤
的參考依據(jù)。
肋痛的發(fā)病機(jī)制
一、病因
肝乃將軍之官，性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂思：產(chǎn)可使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，可發(fā)為肝郁脅痛。正如《金匱翼?脅痛統(tǒng)論?肝郁竺痛；云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。，，若氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，阻于脅絡(luò)，不通則痛，亦致瘀血脅痛。小臨證指南醫(yī)案?脅痛》云：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”。
2 跌仆損傷
氣為血帥，氣行則血行?；蛞虻屯鈧?，或因強(qiáng)力負(fù)重，致使脅絡(luò)受傷，瘀血停留，阻塞脅藉，亦發(fā)為脅痛。《金匱翼?脅痛統(tǒng)論?污血脅痛》謂：“污血脅痛者，凡跌仆損傷，污血
必歸脅下故也?！?/P>
3．飲食所傷
飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，如《景岳全書(shū)?脅痛》指出
損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛?！阂燥嬍硠诰攵旅{痛者，此脾胃之所傳也”。
4．外感濕熱
濕熱之邪外襲，郁結(jié)少陽(yáng)，樞機(jī)不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，可以導(dǎo)致脅痛?！端貑?wèn)，繆刺淪》中言：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛”。
5．勞欲久病
久病耗傷，勞欲過(guò)度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。《景岳全書(shū)?脅痛》指出：“凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛。，，
二、病機(jī)
脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，其病理因素，不外乎氣滯，血瘀、濕熱三者，其中，因肝郁氣滯，瘀血停著，濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的脅痛多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。
一般說(shuō)來(lái)，脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見(jiàn)?氣滯日久，易于化火傷陰；因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛， 日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。
脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽：脾胃居于中焦，主受納水谷，運(yùn)化水濕，若因飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛。肝腎同源，精血互生，若因肝，腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛：
脅痛病證有虛有實(shí)，而以實(shí)證多見(jiàn)。實(shí)證中以氣滯、血瘀．濕熱為主，三者又以氣滯為先。虛證多屬陰血虧損，肝失所養(yǎng)。虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。
肋痛的辯證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨在氣在血
大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。
2．辨屬虛屬實(shí)
實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證：
二、治療原則
脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。實(shí)證之脅痛，宜用理氣、活血，清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補(bǔ)中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血，柔肝之法?
三、證治分類
1．肝郁氣滯證
脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及晌背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦、
證機(jī)慨要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。
冶法：疏肝理氣。
代表方：柴胡疏肝散加減-本方功用疏肝解郁，理氣止痛，適用于肝郁氣滯，氣機(jī)不暢之脅痛!
常用藥：柴胡、枳殼、香附。川棟子疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)?
若脅痛甚，可加青皮，延胡索以增強(qiáng)理氣止痛之力；若氣郁化火，癥見(jiàn)脅肋掣痛， 口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加山梔、丹皮，黃芩、夏枯草；若肝氣橫逆犯脾，癥見(jiàn)腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術(shù)；若肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首烏，丹皮，梔子；若兼見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏，陳皮、生姜、旋覆花等；若氣滯兼見(jiàn)血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，當(dāng)歸尾、川棟子、延胡索、郁金等。
2．肝膽濕熱證
脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 !
證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。
治法：清熱利濕。
代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方具有清利肝膽濕熱的功用，適用于肝膽濕熱而致的脅痛。
常用藥：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川棟子、枳殼、延胡索疏肝理氣
丸安蛔，再子驅(qū)蛔。
3．瘀血阻絡(luò)證
脅肋刺痛，痛有定處澀。
黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可或酌配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅
痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉
證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)。
代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。前方功用活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導(dǎo)致的胸脅刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通絡(luò)，消腫止痛之作用，適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。
常用藥：當(dāng)歸，川芎、桃仁、紅花，活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；制香附，川棟子，廣郁金，善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂、延胡索
散瘀活血止痛；三七粉活血通絡(luò)，祛瘀生新。
若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、絡(luò)止痛；若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、之力，或配合服用鱉甲煎丸。
酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)
4．肝絡(luò)失養(yǎng)證
脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。
證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。
治法：養(yǎng)陰柔肝。
代表方：一貫煎加減。本方功用滋陰柔肝止痛，適用于因肝腎陰虛，肝絡(luò)失養(yǎng)而導(dǎo)致的耗傷枸杞、菊、或有
而致的脅疏肝理氣，腹脹腹背者，可先以烏梅，脈象沉，脈細(xì)弦而導(dǎo)致的脅肋隱痛，口燥咽干諸癥。
常用藥：生地、枸杞、黃精，沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草，滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川棟子、延胡索疏肝理氣止痛。
若陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；若心神不寧，而見(jiàn)心煩不寐者，可酌配酸棗仁、炒梔子，合歡皮；若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見(jiàn)頭暈?zāi)垦Ｕ?，可加菊花、女貞子、熟地等；若陰虛火旺，可酌配黃柏，知母、地骨皮等。
