|
胡光勇（左），南京中醫(yī)藥大學碩士研究生；張建斌（右），南京中醫(yī)藥大學教授。
首次效應的概念來源于心理學，強調首次接觸后效應的重要性和意義。針灸臨床上的首次效應雖然也在不停的發(fā)生和應用，但是未給出明確的概念、內涵、應用等方面具體的闡述。筆者從首次效應的概念出發(fā)，試述了針灸臨床首次效應的特點、理論意義及臨床價值等內容，為針灸臨床的首次效應研究提供一定的參考。
針灸臨床具有整體性、快捷性、雙向性、生理性調節(jié)等療效特點[1]。對急性病癥如類中風、外感發(fā)熱、暈厥等，需要獲得即刻治療效應，一些慢性病的診治中，也需要關注首次治療后的征象變化。因此，重視針灸的首次效應，具有重要的臨床意義。 首次效應的概念來源于心理學，是指一個人第一次和人或物接觸，留下了深刻的印象，成為一種心理定勢而難以改變，這種現(xiàn)象稱為首因效應[2]。在藥效學方面，抗菌藥物具有首次接觸效應[3]，即當藥物清除后，在一定時間內，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制。盡管在不同的學科內，首次效應的特點不同，內涵可以有多種闡述形式，但是本質屬性包含作用主體和對象，以及作用后出現(xiàn)的療效。筆者認為，在針灸臨床中，患者第一次接受診療及其所出現(xiàn)的各種治療效應即為針灸的首次效應。從治療的時間軸來說，首次效應包括針灸即刻效應、第一次治療完成時效應、第一次治療完成后的持續(xù)效應等。臨床上初次接受針灸的患者與新患疾病后再次接受針灸的患者，我們的關注點應該有所側重，目的在于充分發(fā)揮首次效應的啟始性、即刻性特點，另外不確定性也是首次針灸的特殊之處，要給予足夠的重視。初次接受針灸的患者，應該注重獲得良好的針灸體驗，包括告知患者疾病性質、治療方案、預后，保證針灸操作過程安全與規(guī)范，給予醫(yī)學人文關懷[4]等。如果首次治療即獲得病癥改善，無疑對于后續(xù)治療的安排、患者對針灸治療的依從性和接受度等，大有裨益，相當于順利開啟了整個治療過程，也為獲得遠期療效鋪墊。對于因新患疾病再次接受針灸治療的患者，對針灸療法有較高的認可和接受度，醫(yī)者應該對疾病病因、病性以及預后有清晰的認識，也較為熟悉患者體質狀態(tài)和對針灸治療的反應程度，在首次治療后爭取使患者臨床病癥獲得一定的改善，鞏固治療關系。此外，注意評估患者的機體對針灸的耐受程度，因為多次接受治療的患者存在對穴位刺激、大腦中樞記憶功能耐受[5]，需要改變刺激方式和增加刺激量才能夠盡快的啟動針灸效應。在即刻效應方面，可以區(qū)分針感直接相關的病癥改善效應和非針感直接相關病癥改善效應。一般情況下患者針感包括：無針感、痛、酸、脹、麻、重、溫熱、清涼、壓迫、如釋重負等[6]。大部分患者會出現(xiàn)綜合針感，如酸痛、酸脹同時帶有波散感。譬如在使用“燒山火”之類的柔緩、長時間刺激手法時，患者常常能夠感受到或深或淺的“溫熱”局部感受，即刻緩解一些“虛寒類證”的局部相關癥狀。除了這些通過針感就能直接改善的病癥外，大部分病癥的改善并非如此簡單和直接。例如，根據(jù)傳統(tǒng)記載[7]，正確的首次針灸治療下，某些急性病，即刻效應明顯。現(xiàn)代學者從生命體征[8]、血清物質[9]、臨床療效[8, 10-12]以及減少用藥量[13] 等方面都有報道。在慢性疾病的急性發(fā)作期針灸也可以迅速穩(wěn)定或改善病情[14]。慢性疾病在針灸首次治療的過程中也能夠觀察到疾病向愈的一些變化，包括觸診腧穴和觀察治療部位皮膚和深層[15]組織產(chǎn)生的變化，是慢性疾病治療過程中較早出現(xiàn)的有意義的指征。按照針灸首次治療操作的過程，語言交流產(chǎn)生的前期心理反應、針刺操作時產(chǎn)生的針感與心理效應、神經(jīng)內分泌水平的變化以及最后的臨床癥狀改變，這些層次之間可產(chǎn)生分叉、交叉、催化、轉化、突變等反應[16]，展現(xiàn)出多層次、多向、多維特點，范圍和水平有很大的不確定性，導致臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)以下幾種：病癥向愈、不變、變嚴重和不良反應。病癥的改善和無變化較為常見，雖然病情變嚴重和不良反應較少，但是應該給予高度重視。病情變嚴重需要分清是真正的惡化還是“中病”反應?！秱浼鼻Ы鹚幏健び冕樎岳谖濉吩?，“每針常須看脈·······下針一宿，發(fā)熱惡寒，此為中病，勿怪之”[17]?？梢姡湃艘呀?jīng)發(fā)現(xiàn)針灸的“中病”反應，暫時的癥狀變化是很有可能的?，F(xiàn)代有報道部分胃腸蠕動功能較差的患者[18]，長期有腹脹的感覺，在首次針刺后甚至會出現(xiàn)短時間內大便次數(shù)偏多、便質偏稀類似腹瀉反應，一般24小時內可以明顯緩解，隨著反應的慢慢停止，腹脹就會明顯緩解，符合祖國醫(yī)學中“邪有出路”的表述。針灸治療出現(xiàn)“中病”反應的還有很多，持續(xù)時間因疾病不同而有差別，嚴重程度一般不會危及生命，反應結束后療效顯著，與服藥后“冥眩”反應類似，是首次效應較為顯著的表現(xiàn)。不良反應的種類很多，筆者認為應該從臨床結局角度認識不良反應，即針灸的正確操作下導致組織器官損傷、交叉感染、生理（身體虛弱）和心理的負性反應等可以歸為不良反應。但是，暈針反應也是臨床常見的反應之一[19]，綜合發(fā)生率大約1%[20]，研究者發(fā)現(xiàn)在腦缺血患者發(fā)生率有所增加[21]，且暈針的患者表現(xiàn)出較好的后續(xù)效應，所以不應該將暈針草率的歸入不良反應之中。針灸的物理刺激可以引發(fā)“神經(jīng)-內分泌-免疫”多個環(huán)節(jié)的變化，在最終效應未出現(xiàn)之前，可能引發(fā)某些癥狀出現(xiàn)[22]或者暫時惡化，應該觀察暈針后機體發(fā)生的效應變化，再作出最后的判斷。重視首次效應，目的在于快速、安全的獲得臨床效應。針灸首次效應雖然在不停的發(fā)生，但是對如何獲得最佳首次效應、判斷首次效應、維持后續(xù)效應等方面尚無具體、系統(tǒng)的方法?？偨Y散在的臨床經(jīng)驗和系統(tǒng)的發(fā)掘整理理論碎片，構建首次效應理論框架，可以啟動整個針灸效應學框架的建立。判斷治療的有效性是首次效應在臨床上最直接的應用，通過觀察癥狀的改變、分析脈癥的關系以及觸診的應用，直接或者間接的判斷治療有效性，為治療方案的修訂提供證據(jù)。判斷首次效應療效，要借助脈癥關系。研究認為，如果患者臨床癥狀沒有大的變化，脈象由異常趨于正常，癥狀的改善可同時出現(xiàn)，也可能滯后一段時間[23]，當然，也有可能如上文所述，癥狀反而加重，屬于“邪有出路”的反應，這些都說明治療方案是正確和有效的，不需要對方案進行大的調整，繼續(xù)治療，預后較好。當患者出現(xiàn)癥狀改善而脈象無變化時，說明首次治療對癥狀有改善，但是效應量累積不足，可以適當?shù)脑黾又委煹念l次和刺激量。但是，也有研究者[24]認為，只要是脈象無變化，即使癥狀改善也說明效應不明顯或者沒有效應。另外，趙京生等[25]認為當患者脈象變惡化時即使癥狀出現(xiàn)了暫時的緩解，也應該注意是否需要修正診斷和治療方案。臨床上使用“阿是穴”或者“陽性反應點”能夠更好更快的取得一定的臨床效應[26- 27]。目前國內外有很多報道[15, 28-29]證明了陽性反應點在治療過程中的應用價值，但是很少有人動態(tài)觀察治療過程中這些反應點的變化規(guī)律。筆者認為，通過觸診，局部皮膚變細膩和光滑[30]，反應點數(shù)量減少、由集群變?yōu)閱蝹€、由大變小、按壓痛感降低、活動度變大這些反應均提示治療方案正確性和有效性。明確針灸臨床上的首次效應內涵，對具體的應用有指導意義。亟需關注和認識針灸首次效應的啟始性、即刻性、不確定性特點，能夠豐富臨床觀察視角，擴大臨床視野，為遠期療效的建立和獲得打下堅實的基礎。增加并突出首次效應的評估，建立系統(tǒng)、具體、有效、可行的評價方法可以有力的推動針灸效應學這一新興學科的發(fā)展，對針灸學科的進步有著深遠的意義。[1] 王玲玲. 針灸學臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.[2] 彭聃齡. 普通心理學[M]. 北京：北京師范大學出版社，2001.[3] 金有豫. 藥理學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.[4] 劉麗. 探討針灸治療中人文關懷的缺失及對策[J]. 湖北中醫(yī)學院學報. 2009，11(6):68-69.[5] 石磊，杜元灝，李穎. 腧穴耐受性產(chǎn)生機理探析[J]. 陜西中醫(yī)學院學報. 2009，32(4):5-6.[6] 甘健行. 針感的臨床體會[J]. 中國針灸，2001，21(4):35-36.[7] 韓兆琦. 史記[M].北京：中華書局，2007:301.[8] 姜軍作，劉志誠，衣運玲. 針灸治療單純性肥胖癥即刻效應的臨床觀察[J]. 中國臨床康復， 2006，10(11):20-23.[9] 王磊. 電針對局灶性腦缺血再灌注大鼠血清IL-1β、IL-8和腦自由基影響的實驗研究 [D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2002.[10] 曹晶，于書莊. 灸百會穴降血壓即刻效應的臨床觀察[J]. 針灸學報，1991(3):33-34.[11] 代金剛. 偏癱后腦功能重塑中針刺即刻效應的臨床和fMRI研究[D]. 北京:北京中醫(yī)藥大學，2008.[12] 劉悅. 眼針治療中風病即刻效應觀察分析[D]: 遼寧：遼寧中醫(yī)藥大學，2013.[13] Tabassi KT, Amini P, Mohammadi S, et al. The effect of acupuncture on pain score after open kidney surgery[J]. Journal of complementary & integrative medicine, 2015.[14] 萬文蓉. 溫陽利氣法針灸治療哮喘30例臨床觀察[J]. 中國針灸，2001，21(11):10-11.[15] 吳冬，侯中偉，王晨緋，等. 平衡針頸痛穴反應點特征的橫斷面調查研究[J]. 中國針灸，2014，34(4):363-366.[16] 陳日新. 針灸作用的影響因素[J]. 江西中醫(yī)學院學報，2008，20(1):46-51.[17] 孫思邈. 備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982:518.[18] Sun JH, Wu XL, Xia C, et al. Clinical evaluation of Soothing Gan and invigorating Pi acupuncture treatment on diarrhea-predominant irritable bowel syndrome[J].Chinese Journal of integrative Medicine,2011,17(10):780-785.[19] Birch S, Alraek T, Norheim AJ. Acupuncture adverse events in China: a glimpse of historical and contextual aspects[J]. J Altern Complement Med,2013,19(10):845-850.[20] Ernst G, Strzyz H, Hagmeister H. Incidence of adverse effects during acupuncture therapy-a multicentre survey[J]. Complement Ther Med,2003,11(2):93-97.[21] Zhang S, Wu B, Liu M, et al. Acupuncture efficacy on ischemic stroke recovery: multicenter randomized controlled trial in china[J]. Stroke, 2015,46(5):1301-1306.[22] Koog YH, Lee JS, Wi H. Clinically meaningful nocebo effect occurs in acupuncture treatment: a systematic review[J]. J Clin Epidemiol,2014,67(8):858-869.[23] 趙燕，于春光，王天芳，等. 抑郁癥舌脈象臨床分布特點的文獻研究[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報，2010，34(5):413-414.[24] 諸毅暉，成詞松. 從《內經(jīng)》看診脈對針灸臨證的指導作用[J]. 中國針灸，2002，22(1):63-64.[25] 趙京生，史欣德. 針灸與脈診之關系初探[J]. 江蘇中醫(yī)，1990(6):19-21.[26] 潘思安，趙釗，李成文，等. 孫思邈《千金要方》針灸學術思想淺析[J]. 中醫(yī)藥學報，2014，42(6):6-8.[27] 張建斌，鄒洋洋，胡光勇，等. 受病處:論以臨床為視角的腧穴觀[J]. 中國針灸，2014，34(12):1197-1202.[28] 張書劍，張小卿，韓煜，等.膝骨性關節(jié)炎經(jīng)筋病灶點觸診規(guī)律分析[J]. 中國針灸，2012，32(3):267-272.[29] Jensen OK, Callesen J, Nielsen MG, et al. Reproducibility of tender point examination in chronic low back pain patients as measured by intrarater and inter-rater reliability and agreement: a validation study[J]. BMJ Open,2013,3(2):1-8. [30] 李民蘭，劉建玉，陳強. 針刺加指端拔罐治療雷諾病[J]. 中國針灸，2011，31(10):931.本文原載于《中國針灸》2016年1月第36卷第1期，由作者授權本平臺發(fā)布。
|
