今天我們先講三物白散。

三物白散
寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
白散方
桔梗（三分） 巴豆（去皮心，熬黑，研如脂，一分） 貝母（三分）
上三味為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進(jìn)熱粥一杯；利過不止，進(jìn)冷粥一杯。

原文有錯(cuò)簡，這個(gè)是公認(rèn)的。在《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒來蘇集》都曾提到過，另據(jù)考《金匱》、《千金翼方》均無“陷胸湯”、“亦可服”六字。

故修正為：寒實(shí)似結(jié)胸，無熱證者，與三物白散。

這一條歷來爭議比較大，眾說紛紜，亂的不能再亂了，今天我們來講一下。這個(gè)結(jié)胸證，我們在之前的課里都說了，它是熱邪，屬陽明的，這又來個(gè)“寒實(shí)結(jié)胸”。其實(shí)，只要是叫結(jié)胸的，病機(jī)必須是熱。

這條說的是，寒邪閉阻上焦，造成的癥狀，與“結(jié)胸”癥狀相似，但絕不是真正的“結(jié)胸證”。就像“中風(fēng)證”與“類中風(fēng)證”一樣，不是一個(gè)病機(jī)。因此只能叫做“寒實(shí)似結(jié)胸”?；蛘吆畬?shí)狀類結(jié)胸，寒實(shí)如結(jié)胸。這點(diǎn)，一定要鑒別清楚。

再說一遍加強(qiáng)印象，他的病機(jī)是寒實(shí)，出現(xiàn)的癥狀類似結(jié)胸證，所以修正它“寒實(shí)狀似結(jié)胸”。所以，我們再用藥的時(shí)候一定要辨治準(zhǔn)確，不要看像是結(jié)胸就用陷胸湯陷胸丸，凡大醫(yī)治病，查色按脈，先別陰陽嘛。

首先要辨清它的陰陽寒熱，這也是我們的辨治思路。另外還有兩種情況，也可以使用本方，急下治標(biāo)。

一是寒熱并存的厥陰之上寒下熱，上寒結(jié)聚的。二是熱深厥深，所謂的真熱假寒的。這都屬于特殊情況。要記得臨床上對于這個(gè)真熱假寒的證，急則治其標(biāo)。

《金匱》里的三物備急丸和本方配伍法度類似，其“備急”二字就是這個(gè)意思，關(guān)于這個(gè)大家可以看看咱們書里系病的治療原則那一部分。

我們來看藥證配伍。

君藥 巴豆 辛溫

《神農(nóng)》：主傷寒，溫瘧，寒熱，破癥瘕結(jié)聚，堅(jiān)積，留飲，淡癖，大腹水張，蕩練五藏六府，開通閉塞，利水谷道，去惡肉，除鬼毒蠱注邪物。

巴豆辛溫峻下，長于攻痰逐水，泄下寒積，藥力很大，故為君藥。巴豆雖溫，但攻下時(shí)熱隨津液而下，故也可以治療真熱假寒。

臣藥 桔梗  微辛甘苦 溫     
《神農(nóng)》胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐悸氣。
《別錄》利五藏腸胃，補(bǔ)血?dú)猓疅犸L(fēng)痹，溫中，消谷，治喉咽痛，下蠱毒。

使藥 貝母 苦寒
《神農(nóng)》主傷寒煩熱，淋瀝邪氣，疝瘕，喉痹，乳難，金創(chuàng)，風(fēng)痙。

經(jīng)方的貝母，用的都是土貝母。貝母苦寒，反制君臣，溝通陰陽，化痰開結(jié)。

因本方藥性峻猛，所以用米湯和服，保護(hù)胃氣，又兼制巴豆毒性。巴豆不僅有泄下的作用，還可以催吐。病在膈上，服藥則實(shí)邪上越而吐，在膈下則下泄而利。

另外巴豆冷則性緩，熱則性速。若要加強(qiáng)瀉下力度，可進(jìn)熱粥，下利太過，則服冷粥。臨床上常治如支氣管炎、支氣管哮喘、肺癰、喉痹等。需辨癥。另有癇病狂亂或胃痛腹水也可加減使用，但需辯證準(zhǔn)確。接下來看瓜蒂散。

瓜蒂散方
瓜蒂一分（熟黃） 赤小豆一分
上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓。取汁合散，溫，頓服之。不吐者，少少加，得快吐者乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

瓜蒂散，涌吐劑的代表方。一般治痰涎涌吐、誤食毒物、早期精神分裂等病比較多。我們先來解釋條文。

166.病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮”，桂枝證，太陽中風(fēng)嘛，就是說這個(gè)病人像有太陽中風(fēng)證一樣。他會有發(fā)熱汗出惡風(fēng)的，但是頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，只是寸脈有點(diǎn)兒浮。只是寸脈浮，不是六脈皆浮，那就只是上焦有阻礙，就不是中風(fēng)，只是“如太陽中風(fēng)”。 

“ 胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也?！毙刂衅τ沧枞松辖?，不是心下而是胸中。胸中有心肺，主營衛(wèi)周流，它被阻塞了，那就營衛(wèi)失調(diào)，形成類似桂枝湯證了。胸中憋的難受，呼吸都往上頂，還不是結(jié)胸，結(jié)胸是熱，這條說的是有寒。

這個(gè)寒啊，指的是寒痰挾飲郁阻胸中，比如心包積液、肺水腫這些，有了痰淤，而且還是急癥等不得溫散，就要吐出去?？聪乱粭l。

355.病患手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)需吐之，宜瓜蒂散。

這條在厥陰提綱里，又很像結(jié)胸，但沒有心下硬痛。這個(gè)寒熱錯(cuò)雜都可以歸到厥陰中。寒飲上逆，上焦陽氣未衰，這水熱就互結(jié)于心下了，造成心煩。水熱上沖影響心肺營衛(wèi)交接，就要手足逆冷，也就是厥逆。

脈乍緊，是因?yàn)楹嬍?，往上沖擊陽氣。而且它還得是一個(gè)促脈，尺虛寸實(shí)的一個(gè)脈象才能確定為是病在上焦。這條所表現(xiàn)的營衛(wèi)氣血不通在于寒熱錯(cuò)雜于上焦，就要用吐法解決水熱互結(jié)上逆。

來看一下配伍。

君藥：瓜蒂 苦寒
《神農(nóng)》：主大水身面四肝浮腫，下水，殺蠱毒，咳逆上氣，及食諸果，病在胸腹中，皆吐下之。

瓜蒂性極苦，涌吐力強(qiáng)。

臣藥：赤小豆 涼酸苦
《神農(nóng)》：主下水腫,排癰腫膿血。

取其酸苦涌瀉之功。

使藥：豆豉 溫辛微咸酸甘滋
《別錄》：主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳冷痛。

輕清宣泄，載藥上行，有助涌吐，更反制君臣溝通陰陽。

這個(gè)瓜蒂散在對治上焦中焦的實(shí)證含熱的病邪效果很好，雖然用的時(shí)候不多，但也能遇到。一般初期的癲癇、精神病伴有喉中痰鳴的效果很好。但是精神分裂大約一星期以上就難治了，基本不抱希望。服藥后不吐的，可稍稍加量或以手探之催吐。此方以吐為度，吐則止服免傷正氣。

因其力猛，凡一派虛寒，水盛津虧、陽氣極度衰弱、年老體弱、孕婦、產(chǎn)后、有出血傾向者慎服或禁服。

今天就到這吧，我們爭取下節(jié)課把承氣湯類方講完。謝謝大家。

主講老師簡介：

劉云舟，劉志杰老師之子，幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，繼承父志，跟診熏陶。即將畢業(yè)于長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)。協(xié)助劉志杰老師編輯整理《傷寒論師承課堂實(shí)錄》（第二版），為該書副主編?，F(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級講師。